Возраст: 28 лет



Скачать 102.17 Kb.
Дата11.11.2016
Размер102.17 Kb.
Ф.И.О.:

Возраст: 28 лет ()

Поступила
Жалобы: на отсутствие беременности в течении 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацепции.
Анамнез заболевания:

С начала половой жизни в 19 лет постоянно использует контрацептивные препараты (Ярина, Мерсилон и др.). В 2000 г. выявлена кистома левого яичник, при операции произведена резекция яичника, удаление параовариальной кисты. коагуляция наружнего генитального эндометриоза. С 26 лет регулярная половая жизнь без контрацепции, беременности не было. При амбулаторном обследовании: сперма мужа – фертильна, гормоны крови – в пределах нормы, анализ на ЗППП – не обнаружены, базальная температура – двухфазная, гистеросальпингография – трубы проходимы. В марте и апреле 2006 г. проведено 2 курса стимуляции овуляции клостилбегитом без эффекта. Госпитализирована в клинику акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова для дальнейшего обследования и лечения.


Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: краснуха, скарлатина, ветреная оспа, эпидемический паротит, пневмония

Операции: 1997 – секторальная резекция молочной железы (фиброаденома), 2004 – резекция мениска правого коленного сустава. Травм не было.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: бабушка умерла от рака эндометрия, дедушка умер от рака желудка.

Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились не сразу, по 5 дней через 28 дней, безболезненные, выделения умеренные. Последняя менструация в срок: с 28.04 по 02.05. Половая жизнь с 19 лет. Контрацепция: Мерсилон, Ярина и др. (1996 – 2004). Беременностей не было.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки (2000г – консервативное лечение), 2000 – кистома левого яичника (резекция яичника, удаление параовариальной кисты, коагуляция наружного генитального эндометриоза). 2004 – обнаружена уреаплазма (вылечена курсом антибактериальной терапии)


Настоящее состояние пациента (Status praesens) (10.05.2006)

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Питание: умеренное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура: 36,7 0С.

Состояние кожных покровов: Кожные обычной окраски и влажности. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык с чистый, влажный.

Отеков нет.

Лимфатическая система, костная система, мышцы, суставы: без особенностей.

Органы дыхания.

ЧДД 18 в мин. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения

При аускультации: ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 в мин. Пульс 86 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст.

Система пищеварения:

Живот симметричный, мягкий, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Вены на передней брюшной стенке не расширены. Асцита нет.

Перкуссия живота: Отмечается тимпанит различной степени выраженности. Жидкость отсутствует. Симптома флуктуации не выявляется.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. В зонах проекции на переднюю брюшную стенку 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря пальпация безболезненна. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Симптомы раздражение брюшины отрицательные.

Исследование печени и желчного пузыря: По среднеключичной линии нижняя граница печени на 1 см ниже реберной дуги. Верхняя граница печени не изменена.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени острый, ровный, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочной железы: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку отсутствует. Локальная болезненность в точках Дежардена, Шоффара, Мейо-Робсона не определяется.

При аускультация живота выслушиваются усиленные перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения: Диурез сохранен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Status genitalis:

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована. Наружный зев округлый. Тело матки нормальной величины, обычной консистенции, подвижное, с ровной поверхностью, безболезненное. Придатки справа нормальной величины, подвижные, безболезненные. При пальпации заднего свода определяется укорочение и болезненность крестцово-маточной связки. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.


Предварительный диагноз: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз.
План обследования:

общий анализ крови и мочи

определение группы крови, резус-фактора

анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатита В и С

биохимический анализ крови

коагулограмма

УЗИ органов малого таза

Мазок


Лабораторные исследования

Общий анализ крови



Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

129 г/л

130 - 160

Эритроциты

4,9*1012/л

4,0 – 5,0

Ретикулоциты

0,3 %

0,2 – 1,2

Гематокрит

36%

40 – 54

СОЭ

7 мм/час

2 – 10

Лейкоциты

4,6*109/л

4,0 – 9,0

- Нейтрофилы

61%

47 – 72

- Базофилы

0%

0 – 1

- Эозинофилы

1%

0,5 – 5

- Лимфоциты

35%

19 – 37

- Моноциты

3%

3 - 11

Заключение: Все показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови:

Тест

Результат

Единица

Норма

Кальций

11

Мг/дл

8,5 – 10,5

Г-ГТ

13

Ед/л

0 – 61

АСТ

26

Ед/л

0 – 40

АЛТ

17

Ед/л

0 – 40

Об.белок

6,3

Г/дл

6,0 – 8,0

Альбумин

4,3

Г/дл

3,5 – 5,0

Глюкоза

100

Мг/дл

80 – 120

Креатинин

1,0

Мгд/л

0,7 – 1,4

Азот мочевины

16

Мг/дл

10 – 20

Мочевая кислота

2,4

Мг/дл

2,5 – 7,0

Об. билирубин

0,6

Мгдл

0,2 – 1,0

Железо

8,3

Мкм/л

10,7 – 32,2

Na+

144

Мэкв/л

135 – 145

К+

4,8

Мэкв/л

3,5 – 5,0

Обращает на себя внимание небольшое снижение уровня железа в крови, остальные показатели в пределах нормы.
Коагулорамма:

Показатель

Результат

Норма

АЧТВ

31,2

30-42

Протромбиновый индекс

98

85 – 110%

Фибриноген

3,0

1,5 – 4,0

Тромбиновое время

16,5

14-17

Антитромбин 3

90,4

80-120

Волчаночный антикоагулянт

отр

отр

Группа крови А(II), Rh+.

RW, ВИЧ, aHCV – отрицательные.

Анализ мочи:

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

рН 5

Удельный вес 1010



Прозрачность полная

Белок –


Сахар –

Ацетон -


Желчные пигменты -

Клетки плоского эпителия –

Клетки переходного эпителия немного

Клетки почечного эпителия –

Цилиндры: зернистые –

гиалиновые –

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Соли -


Бактерий немного
УЗИ органов малого таза (05.05.06)

Тело матки 46х35х42мм, миометрий неоднородный за счет миоматозного узла 19мм в дне. М-эхо до 5 мм. Правый яичник 34х22 с доминантным фолликулом 15 мм. Левый яичник 30х14мм с мелкими фоликулами

Заключение: миома матки
Мазок




Матка

Шейка

Влагалище

Лейкоциты

1-0-2

2-0-0

един

Эритроциты

отс

отс

отс

Эпителий

пластами

пластами

пластами

Диплококки

Трихомонады

Гардинеллы

Хламидии

Не обнаружены

Не обнаружены


Не обнаружены



Другая флора

Кокково-палочковая

Палочковая

Палочковая

Слизь

умеренно

умеренно

умеренно

Окончательный диагноз: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз, миома матки.


Обоснование диагноза

Диагноз первичного бесплодия поставлен на основании жалоб пациентки на отсутствие беременности в течении 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацепции.

При гинекологическом осмотре было выявлено укорочение и болезненность крестцово-маточных связок, что дало нам возможность предположить с учетом анамнеза (при операции в 2000 году выявлены очаги наружного генитального эндометриоза) наличие рецидива наружного генитального эндометриоза. Диагноз миома матки поставлен на основании ультразвукового исследования органов малого таза.
Дифференциальный диагноз:

Основным заболеванием у данной пациентки является первичное бесплодие, поэтому дифференциальный диагноз проводиться для выявления причин бесплодия. Для исключения мужского бесплодия проводиться анализ спермы. Если анализ не выявил изменений, то мужчина считается фертильным и других исследований не проводится. Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции (рентгенография черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников), а для выявления функциональной патологии репродуктивной системы определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 С) по данным базальной термометрии. При диагностике трубно-перитонеального бесплодия необходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых органов. с этой целью проводиться бактериоскопическое, бактериологическое исследование и ПЦР. Для исключения трубного бесплодия применяют гидросонографию, гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим, сальпингоскопию. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия. У женщин с гинекологическими заболеваниями проводят УЗИ, гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание матки. При исключении вышеперечисленных причин диагностируется иммунологическое бесплодие, для его подтверждения необходимо проведение посткоитального теста


Лечение:

Пациентке показано оперативное лечение:

Лапароскопия, миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, хромогидротубация, разделение сращений в малом тазу.
10.05.05 11.30-12.00

Операция: Лапароскопия, миомэктомия без вскрытия матки, метропластика, иссечение эндометриоидного инфильтрата пузырно-маточной складки брюшины, коагуляция очагов эндометриоза, хромогидротубация.

Показание: первичное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз, миома матки.

Наркоз: эндотрахеальный

В асептических условиях – типичное вхождение в брюшную полость. Пневмоперитонеум (4,5 л СО2). В брюшную полость введены лапароскоп и 2 манипулятора. При осмотре: Тело матки розового цвета, нормальных размеров с неровной поверхностью за счет межмышечно-субсерозного миоматозного узла в дне матки диаметром 1,5 см. Пузырно-маточная складка брюшины справа фиксирована к передней поверхности матки за счет эндометриоидного инфильтрата диаметром 6 мм. На пузырно-маточной складке брюшины имеются единичные эндометриоидные гетеротопии диаметром 0.1 - 0,3 см. Маточная труба справа розовая, извита, ампуллярный свободен, фимбрии выражены. Яичник справа 3*3*2 см, складчатость выражена. Яичник слева 2*2*1 см, складчатость выражена, на белочной оболочке визуализируется единичные эндометриоидые гетеротопии диаметром 0,2 см. Маточная труба слева розовая, извита, ампуллярный свободен, фимбрии выражены. На левой крестново-маточной связке заднем листке широкой маточной связки - эндометриоидные гетеротопии диаметром 0,1-0,3 см

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: МИОМА МАТКИ. НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ, ЭНДОМЕТРИОЗ ЛЕВОГО ЯИЧНИКА, ЭНДОМЕТРИОЗ ЛЕВОЙ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНОЙ СВЯЗКИ, ЭНДОМЕТРИОЗ ЗАДНЕГО ЛИСТКА ШИРОКОЙ МАТОЧНОЙ СВЯЗКИ, ЭНДОМЕТРИОИДНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЙ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ. СПАЕЧНЫМ ПРОЦЕСС В ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА.

ПРОИЗВЕДЕНО: Спайки разделены острым и тупым путём. При хромогидротубации маточные трубы заполнились контрастом, контраст свободно излился в брюшную полость. С помощью монополярного коагулятора над межмышечным миоматозным узлом произведен разрез. Узел вылушен, удален. Ложе узла дополнительно скоагулировано. Произведено иссечение эндометриоидного инфильтрата пузырно-маточной складки. Произведена коагуляция эндометриоидных гетеротопий при помощи биполярнго коагулятора. Санация брюшной полости. Гемостаз полный. Препарат удалены через правое троакарное отверстие. Инструменты извлечены.

Кровопотеря 50.0 мл. Моча выведена по катетеру - светлая. 200,0 мл.

Хирург: А.А. Бахвалова

Ассистент: Ю.А. Ромоданова

Анестезиолог: И.Г. Семенюк

Оп.сестра: М. Никулина


Назначения:

Мониторирование пульса, АД, Т



Цефамезим 1,0 в/м

Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластичные компрессионные чулки во время операции и в послеоперационном периоде.


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница