Влияние кораксана в сочетании со стандартной терапией на электрическую стабильность миокарда в постинфарктном периоде 14. 01. 04 Внутренние болезни



Скачать 309.4 Kb.
Дата27.04.2016
Размер309.4 Kb.
На правах рукописи


Хабчабов

Рустам Газимагомедович

Влияние кораксана в сочетании со стандартной

терапией на электрическую стабильность миокарда в постинфарктном периоде


14.01.04 – Внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Махачкала – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»




Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор

Минкаилов Курамагомед Омарович;


кандидат медицинских наук

Раджабова Хамис Магомедовна




Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский

университет имени Н.И. Пирогова ФАЗ СР»

Защита состоится «16» декабря 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01. в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.И. Ленина,1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

(г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).


Автореферат разослан « 11» ноября 2010 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор М. Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всём мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растёт, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире, что обуславливает необходимость поиска врачами современных и эффективных методов их лечения и профилактики.

В 2005 г. зарегистрирован и поступил на российский рынок новый препарат брадикардитического действия для лечения больных ИБС – ивабрадин (Кораксан), который, блокируя if-каналы клеток синусового узла (СУ), замедляет спонтанную диастолическую деполяризацию, избирательно уменьшает частоту сердечных сокращений (ЧСС), снижает потребность миокарда в кислороде и тем самым оказывает достаточно выраженный антиангинальный эффект.

В работе А. Hjalmarson и соавт. [1990] представлены результаты изучения прогностического значения ЧСС у 1807 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ). Установлено, что ЧСС увеличивает потребность миокарда в кислороде и является прогностически неблагоприятной. При этом, зарегистрированы следующие значения показателей летальности в течение года: при ЧСС при поступлении 50-60 в 1 мин – 15%, более 90 – 41% и выше 100 – 48%. В современных рекомендациях международных экспертов по лечению ИБС целевыми цифрами ЧСС считаются 50-60 уд/мин. Согласно результатам международного исследования с участием 3500 пациентов со стабильной стенокардией, кораксан обладает высоким антиишемическим и антиангинальным эффектом, не уступающим атенололу.

β-адреноблокаторы (БАБ) являются препаратами первого выбора для лечения пациентов с ИБС, перенесших ИМ. Безусловным их преимуществом является способность снижать смертность и частоту развития повторного ИМ [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2004]. В то же время они имеют множество противопоказаний и побочных эффектов (бронхоспазм, артериальная гипотония, атриовентрикулярные блокады, нарушение периферического кровообращения и т. д.). Устранение тахикардии у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями является одной из наиболее актуальных и одновременно труднорешаемых клинических проблем при ИБС [Ивлева А.Я., 2003]. Улучшить качество жизни пациентов с ИБС, перенесших ИМ, уменьшить побочное влияние лекарственной терапии, предотвратить развитие сердечно-сосудистых катастроф и продлить период их активной жизнедеятельности – в этом направлении ведётся поиск новой эффективной лекарственной терапии. Кораксан не вызывает бронхоспазма, обладает хорошей фармакологической переносимостью, отсутствует синдром отмены, не нарушает периферическое кровообращение, не снижает сократительную способность миокарда, артериальное давление (АД) и не ухудшает предсердно-желудочковую проводимость [Di Francesco D., Camm J.А., 2004].

Актуальным на сегодняшний день является изучение сравнительного влияния кораксана и метопролола в сочетании со стандартной терапией у пациентов с перенесенным ИМ на динамику показателей поздних потенциалов желудочков (ППЖ), корригированной дисперсии интервала QT и вариабельности ритма сердца (ВРС). Это предоставит нам ценную информацию о состоянии электрической стабильности миокарда (ЭСМ) и позволит выработать новую тактику лечения пациентов, перенесших ИМ.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия (ДГМА) ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации – 0120.0 803582.



Цель исследования: выявить сравнительную эффективность кораксана и метопролола в сочетании со стандартной терапией на клинические проявления ИБС и электрическую стабильность миокарда для обоснования адекватной терапии пациентов в постинфарктном периоде.

Задачи исследования:

1. Сравнить антиангинальную эффективность кораксана и метопролола на фоне стандартной терапии по клинической картине (число приступов стенокардии);

2. Изучить возможность устранения эпизодов болевых и безболевых ишемий миокарда исследуемыми препаратами;

3. Определить сравнительное влияние кораксана и метопролола на показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда;

4. Исследовать изменение поздних потенциалов желудочков и корригированной дисперсии интервала QT в сравниваемых группах с использованием кораксана и метопролола на фоне стандартной терапии;

5. Сравнительно оценить безопасность изучаемых препаратов и их влияние на лабораторные показатели крови.



Научная новизна исследования заключается в разработке новых подходов к лечению пациентов с ИБС в постинфарктном периоде с применением для устранения синусовой тахикардии ингибитора if-каналов СУ кораксана. В группе с его назначением снижение ЧСС было более эффективным и стабильным в течение всего периода наблюдения, чего не отмечалось в группе с назначением метопролола. Выявлены эквивалентные с метопрололом положительные антиангинальные и антиишемические эффекты кораксана в сочетании со стандартной терапией.

Установлено, что кораксан не способствует устранению желудочковых нарушений ритма сердца, в то же время выявлено, что он уменьшает число наджелудочковых экстрасистол (-28,6%). Исследование не выявило аритмогенных свойств у кораксана. Использование современных высокоинформативных электрокардиографических (ЭКГ) методов исследования позволило оценить электрическое состояние миокарда в постинфарктном периоде, выявить положительную динамику показателей ЭСМ (увеличение ВРС на 40-55%, снижение частоты регистрация ППЖ на 10-15% и уменьшение показателей дисперсии интервала QT на 25%). Это способствовало снижению риска развития внезапной сердечной смерти (ВСС) от жизнеугрожающих аритмий – желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ).



Практическая значимость результатов исследования. Результаты, полученные автором, используются в широкой врачебной практике для уменьшения частоты приступов стенокардии и устранения эпизодов болевых и безболевых ишемий миокарда у пациентов, перенесших ИМ. Кроме того, применение кораксана в сочетании со стандартным лечением у пациентов в постинфарктном периоде предупреждает развитие электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) и ВСС.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором самостоятельно проведён анализ параметров электрокардиограммы, динамики показателей ППЖ, дисперсии интервала QT и ВРС. Ведение документации, регистрация и обследование 104 пациентов, перенесших ИМ и проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении Республиканской больницы № 2 ЦСЭМП с 2006 по 2009 г. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) проводился совместно с ассистентом кафедры к.м.н. У.А. Исламовой, которой выражаю свою благодарность. Формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов, их статистическая обработка проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:

– кораксан и метопролол на фоне стандартной терапии в постинфарктном периоде обладают сопоставимой высокой клинической эффективностью в уменьшении числа приступов стенокардии и потребности в нитратах короткого действия;

– кораксан и метопролол оказывают одинаковое влияние на снижение частоты эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда по данным СМЭКГ;

– отрицательный хронотропный эффект кораксана у пациентов, перенесших ИМ, более значителен и продолжителен, чем у метопролола. Оба препарата сопоставимо эффективно повышают ВРС;

– кораксан и метопролол на фоне стандартной терапии эквивалентно уменьшают регистрацию ППЖ и дисперсию интервала QT в постинфарктном периоде, что способствует улучшению ЭСМ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Они внедрены в клиническую практику в муниципальной поликлинике № 4 г. Махачкалы у пациентов, перенесших ИМ, с дальнейшим стабильным течением ИБС для профилактики ЭНМ, о чём имеются акты внедрения.

Апробация диссертации. Основные положения работы были доложены на российских Национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009 г.), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР » 07.04.2010 г., протокол № 7.

Публикации. Автором опубликовано шесть научных работ по теме диссертации, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ – Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – № 6(4). – С. 438-446.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, в том числе – 91 отечественных и 79 иностранных. Работа содержит 12 таблиц и 11 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условием его проведения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР».

В открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование вошли результаты годичного динамического наблюдения на базе муниципальной поликлиники № 4 г. Махачкалы и кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ДГМА за 104 больными, перенесшими ИМ и выписанными из кардиологического и инфарктного отделений Республиканской больницы № 2 ЦСЭМП в период с 2006 по 2009 гг. На начальном этапе в исследование были включены 117 пациентов, которые включались в исследование на 19-21-й день заболевания (в среднем на 20,5±1,2 день). В дальнейшем из анализа были исключены 13 пациентов в связи с развитием побочных эффектов и несоблюдением протокола исследования: прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований, переменой места жительства.



Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный перенесенный ИМ; возраст < 75 лет; ЧСС > 70 уд/мин; информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения составили: гиперчувствительность к кораксану; первые 20 дней от начала ИМ; артериальная гипотензия (АД <90/60 мм рт. ст.); тяжёлая почечная или печёночная недостаточность; синдром слабости СУ, синусовая брадиаритмия, синоатриальная блокада; а-в. блокада; з) ХСН III-IV ФК; и) отказ пациента от участия в данном, либо участие в другом исследовании; невозможность проспективного наблюдения (иногородние больные, ожидаемая перемена места жительства).

Критерии выхода из исследования: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ от продолжения исследования и лечения; несоблюдение режима приёма лекарственных препаратов.

Контрольный период до применения исследуемых препаратов («отмывочный период») в обеих группах составлял три дня – без приема БАБ. После окончания этого периода пациенты с перенесенным ИM были рандомизированы методом случайных чисел на две группы по 52 чел (табл. 1-2), сопоставимые по полу, возрасту, уровню АД, курению, избыточной массе тела (ИМТ), фоновым и сопутствующим заболеваниям и различавшиеся характером последующего лечения, назначаемого после выписки из стационара.

В 1-ю группу вошли 47 мужчин и пять женщин, средний возраст которых составил 60,8±7,3 года. Пациентам данной группы был назначен метопролол (эгилок фирмы Egis, Венгрия).

Во 2-ю группу вошли 45 мужчин и семь женщин, средний возраст которых составил 58,5±7,0 лет. Пациенты этой группы получали ивабрадин (кораксан компании Сервье, Франция). Препараты назначались в стартовой дозировке (эгилок – 50 мг, кораксан – 10 мг в сутки) с последующим титрованием доз при отсутствии целевых значений АД (<140/90 мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое (50-60 в 1 мин). У абсолютного большинства больных эти дозы оказались целевыми. Все пациенты в комплексе получали стандартную терапию (ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты, при необходимости – нитраты). Это лечение в группах было максимально стандартизировано с целью избежать дополнительных влияний и чтобы оно было адекватным для их сравнения. Испытуемое контролируемое лечение проводили в течение 12 месяцев после выписки из стационара.



Таблица 1

Исходная клинико-демографическая и лабораторная характеристика групп


Показатель

1-я группа (n=52)

2-я группа (n=52)

Мужчины,n %

47 (90,3)

45 (86,5)

Средний возраст, лет

60,8±7,3

58,5±7,0

Продолжительность ИБС, лет (M±m)

5,9±1,5

5,4±1,3

Курение, n (%)

33 (63,4)

28 (53,8)

Артериальная гипертензия, n (%)

23 (44,2)

27 (51,9)

Сахарный диабет, 2 тип, n (%)

12 (23)

9 (17,3)

ИМТ: + 25–30 кг/м2, n (%)

> 30 кг/м2, n (%)



20 (38,4)

32 (61,5)



23 (44,2)

29 (55,7)



Гиперхолестеринемия, n (%)

37 (71,1)

40 (76,9)

Низкая физическая активность, n (%)

38 (73)

34 (65,3)

По всем указанным показателям группы статистически значимо не отличались друг от друга (р>0,05)


Таблица 2

Исходная характеристика исследованных пациентов (параметры СМЭКГ

лабораторные данные и ЭКГ признаки перенесенного ИМ)


Показатель

Группы наблюдения

1-я (n=52)

2-я (n=52)

– ИМ передний, n (%)

29 (55,7)

32 (61,5)

– задненижний, n (%)

23 (44,2)

20 (38,4)

– с подъемом сегмента ST,n (%)

37 (71,1)

34 (65,3)

– без подъема сегмента ST, n (%)

15 (28,8)

18 (34,6)

Стенокардия: – I-II ФК, n (%)

– III-IV ФК, n (%)



27 (51,9)

23 (44,2)

4 (7,7)

2 (3,8)

Сердечная недостаточность, n (%)

3 (5,7)

4 (7,7)

Постинфарктный кардиосклероз, n (%)

8 (15,3)

10 (19,2)

Желудочковая экстрасистолия, n (%)

14 (26,9)

11 (21,1)

Наджелудочковая экстрасистолия n (%)

8 (15,3)

7 (13,4)

Холестерин, ммоль/л

5,8±1,7

5,6±1,5

Глюкоза, ммоль/л

7,2±2,9

8,6±2,4

Лейкоциты, тыс. в 1 мкл

8,8±2,5

9,2±3,2

По всем указанным показателям группы статистически значимо не отличались друг от друга (р>0,05)

Через три и 12 месяцев после профилактических мероприятий пациенты приглашались на контрольные визиты, во время которых оценивали выраженность и характер субъективной симптоматики, проводили общеклиническое и другие исследования по намеченному плану. В повторном обследовании через три месяца не приняли участие пять пациентов 1-й и восемь – 2-й групп наблюдения. Таким образом, за годичный период наблюдения посещение клиники прекратили 13 пациентов (12,5%), в связи с переменой места жительства, прекращением рекомендованного лечения и неявкой на контрольные осмотры.

В большинстве случаев диагноз ИМ ставился на основании выявления маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т или I с использованием качественных тест-планшетов фирмы ACON, США) в сочетании с характерной для ишемического повреждения сердца клинической картиной, ЭКГ-данными (патологический зубец Q или комплекс QS; подъем сегмента RS-T≥0,2 mv в двух грудных или ≥0,1 mv в стандартных отведениях; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), эхокардиографическими признаками (локальная асинергия, гипо- или акинез миокарда левого желудочка).

Помимо оценки результатов общеклинического и лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, общий холестерин, глюкоза, креатинин и др.) всем пациентам исходно, через три месяца и один год после перенесенного ИМ проводили электрофизиологические методы исследования с помощью компьютерных программ «Полиспектр-ритм» и «Полиспектр-анализ» компании НейроСофт (Иваново). Исследования проводили после 5-минутного отдыха в положении лежа. При возникновении необходимости наблюдение и лечение всех пациентов в Республиканском кардиологическом диспансере, городских и районных поликлиниках проводили с методическим обеспечением и рекомендациями кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ДГМА.

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях снимали на скорости 50 и 25 мм/с.

Корригированную дисперсию интервала (QTcd) – критерий реполяризации желудочков определяли на скорости 25 мм/с. Рассчитывали корригированную величину интервала QT путем преобразования с помощью формулы Bazzet:

QTc = QT/RR, где QTc – продолжительность корригированного интервала QT, RR – длительность кардиоцикла. QTcd определяли как разницу между максимальными и минмальными значениями соответствующих интервалов и вычисляли по формуле:

QTcd = QTc max – QT cmin.

За верхнюю границу нормы взята величина дисперсии интервала QTcd = 70 мс.



ППЖ регистрировали по стандартной методике, утверждённой в 1991 году Комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциации кардиологов, использовали ортогональные отведения X,Y,Z по системе Франка с усреднением 250 сердечных циклов при частотах фильтрации двунаправленными фильтрами 40-250 Гц. Исследование считалось пригодным для анализа при уровне остаточного шума, не превышавшем 0,8 мкВ. С помощью автоматического алгоритма определяли три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total QRS); продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS 40) и среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40). Наличие ППЖ определялось минимум по трём критериям: total QRS > 114 мс, LAS 40 > 38 мс, RMS 40 < 20 мкВ.

ВРС определяли на скорости 25 мм/с по шести стандартным и усиленным отведениям от конечностей за короткие промежутки времени (по пять минут). В программе ритмограммы анализировали в соответствии с рекомендациями стандарта «Вариабельность ритма сердца. Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования», принятого в 1996 г. группой экспертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии. Согласно этим рекомендациям, при временном анализе для ВРС рассчитывали следующие показатели: SDNN, мс – стандартное отклонение от среднего значения интервала R-R (суммарный эффект ВР кровообращения); rMSSD, мс – среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R-интервалов (активность парасимпатического звена ВР); pNN 50 (%) – значение NN 50, деленное на общее число NN – интервалов. Согласно основной системе спектрального анализа ВРС выделяли и анализировали следующие показатели: ТР (In) (мс2) – логарифм общей мощности всех RR- интервалов; VLF, мс2 – колебания самых низких частот (very low frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,003-0,04 Гц (активность целого ряда частот нейрогуморальной регуляции); LF, мс2 – низкочастотные колебания (low frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,04-0,15 Гц (преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы ВР); HF, мс2 – высокочастотные колебания (high frequency) – колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц (активность парасимпатического звена ВР); LF/HF – показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы (ВНС).

СМЭКГ по Холтеру проводили с помощью компьютерной программы «DiaCard» компании ЗАО «Медиком» (Москва). Для регистрации динамической ЭКГ использовали систему трёх модифицированных отведений – V2, V3 и V5. За три дня до проведения СМЭКГ пациенты не принимали препараты, уменьшающие ЧСС. За ишемические изменения при СМЭКГ принималось косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST или его элевация на 1 мм и более, длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии – 65-70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин.

Все пациенты вели дневник самоконтроля, где максимально подробно отмечались физические и эмоциональные нагрузки, сон, отдых, приём лекарств и свои субъективные болевые ощущения в течение суток. У каждого из них оценивали общую продолжительность и число эпизодов ишемии миокарда (по традиционным критериям), динамику ЧСС, нарушения ритма и проводимости сердца. Для количественной характеристики изменений рассчитывали следующие показатели: количество эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда; продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии в минутах; число пациентов с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией (> 30 за один час).



Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). До начала исследования мы определили необходимое число наблюдений по формуле Полякова-Меркова:

,().

Анализ нормальности распределения изучаемых признаков проведен с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (M± SD). Статистическую значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрический критерий Wilcoxon (х2).

Статистическую значимость различий или эффект сдвига, обусловленный лечением, оценивали на уровне р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами выявлено, что в обеих группах уменьшение ЧСС в покое в результате лечения метопрололом и кораксаном было эффективным (табл. 3). В 1–й группе средние показатели ЧСС исходно составили 85,9±5,9 уд/мин. При повторном обследовании пациентов через три месяца ЧСС статистически значимо уменьшилась на 20,4% и через 12 месяцев – на 19,5% (Р<0,05) от исходных значений. Во 2–й группе с назначением кораксана исходные показатели ЧСС составили 87,2±3,8 уд/мин. В динамике через три месяца лечения ЧСС статистически значимо уменьшилась на 22,8% (Р<0,05) и через 12 месяцев – статистически незначимо на 24,6% от исходных значений (Р>0,05).

Следовательно, во 2-й группе пациентов снижение ЧСС было более эффективным, чем в 1-й группе, как через три месяца, так и до конца исследования.


Таблица 3

Сравнительная динамика ЧСС в покое в результате лечения метопрололом и

кораксаном (M±SD)


Группа

наблюдения

ЧСС

Темп прироста, % (исх-3 мес)

Темп прироста, % (исх-12 мес)

Исходно (1)

Через

3 мес (2)

Через

12 мес (3)

1-я (n=52)

85,9±5,9

68,4±4,1

69,2±4,3

-20,4

P1-2=0,023



-19,5

Р1-3=0,023



2-я (n=52)

87,2±3,8

67,3±4,4

65,8±3,2

21,42±1,1

P1-2=0,02



1,52±2,5

P1-3=0,074




Примечание: Р – статистическая значимость внутригрупповых различий по t-критерию для зависимых данных (P1-2 – между 1-ым и 2-ым этапами, P1-3 – между 1-ым и 3-им этапами исследования).

Динамика дисперсии интервала QTcd. В 1–й группе с назначением метопролола отмечено улучшение процессов реполяризации с 87,4±25,7 до 66,8±26,0 мс, за первые три месяца на 9,5% и по окончании исследования на 23,6%. Во 2–й группе дисперсия интервала QTcd при лечении кораксаном исходно составляла 90,2±25,9 мс (p<0,05), через три месяца наблюдения было отмечено снижение 83,4±26,7 мс (p<0,05) на 7,4% и через 12 месяцев дисперсия интервала QTcd улучшилась до 69,5±20,7 мс, от исходных значений на 22,9% (p<0,05).

Поздние потенциалы желудочков. В 1-й группе изначально отмечалось увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS total > 114 мс 123,02±16,0 мс, через три месяца этот показатель улучшился на 4,3%, а через 12 месяцев – на 6,2%. Продолжительность низкоамплитудных сигналов LAS 40 > 38 мс возросла с 43,4±9,4 до 38,8±6,3 мс (p<0,05), через три месяца – на 4,4% и через 12 месяцев – на 10,6%, а среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплексов QRS (RMS40<20 мкВ), была изначально низкой 16,4±8,1 мкВ, но в конце исследования этот показатель немного вырос до 18,7±5,4 мкВ (p<0,05), за первые три месяца на 6,8% и через 12 месяцев – на 12,3%.

Результаты замедления процессов деполяризации во 2–й группе показали изначальное увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS total>114 мс 125,23±18,9 мс, через три месяца этот показатель немного улучшился – на 4,4%, а через 12 месяцев уменьшился до 116,98±11,7 мс (p<0,05), на 6,6%. Продолжительность низкоамплитудных сигналов LAS40>38 мс снизилась незначительно с 43,1±10,01 до 38,1±9,4 мс (p<0,05) – на 6,7% за три месяца и на – 11,6% за 12 месяцев, а среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплексов QRS (RMS40<20 мкВ), изначально составляла 17,2±6,5 мкВ и в последующем улучшилась за первые три месяца – на 5,5% и через 12 месяцев увеличилась до 19,6±5,8 мкВ (на 12,7%) (p<0,05).



Вариабельность ритма сердца. В 1-й группе с назначением метопролола исходно баланс ВНС характеризовался преобладанием активности СНС и угнетением ПСНС, такое функциональное состояние наблюдалось более чем у половины пациентов. Исходно отмечались низкие значения основного временного показателя SDNN (отражающего общее влияние СНС и ПСНС на СУ) – 39,03±23,08 мс, на протяжении всех этапов исследования был отмечен прирост значения SDNN: через три месяца - на 40,0% и по окончании исследования статистически значимый прирост составил на 50,9% (p<0,05). rMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R) повысился с 27,07±15,4 до 50,76±10,7 мс: за три месяца - на 36,3% и через 12 месяцев - на 46,7% соответственно (p<0,05), а значение pNN 50% возросло на 56,3% соответственно (p<0,05). Показатели спектрального анализа ВРС изменялись в течение всего периода лечения, изначально выявлено значительное снижение всех спектральных показателей; логарифм общей мощности всех RR-интервалов TP – 1835,21±121,52 мс2, высокочастотные волны HF – 449,29±35,9 мс2, волны низкочастотного диапазона LF – 622,73±428,01 мс2 и очень низкочастотного диапазона VLF – 882,81±620,21 мс2, что свидетельствует о преимущественном влиянии симпатического звена регуляции над парасимпатическим LF/HF – 2,48±0,82. На фоне лечения метопрололом динамика спектральных показателей ВРС изменялась в положительную сторону на протяжении всего исследования. В 1-й группе максимально возросли спектральные показатели: логарифм общей мощности всех RR-интервалов TP увеличился до 3431,67±112,9 мс2 : через три месяца – на 34,9% и через 12 месяцев возрос – на 46,5% (p<0,05), высокочастотный показатель HF возрос до 1011,02±262,45 мс2: за первые три месяца нарастал на 43,1%, а через 12 месяцев – на 55,5% соответственно (p<0,05). Увеличились показатели волн LF до 1220,86±216,83 мс2, через три месяца – на 37,6% и – на 49,0% через 12 месяцев (p<0,05), а низкочастотные волны VLF до 1917,79±489,44 мс2 возросли за три месяца – на 39,6% и через 12 месяцев – на 53,9% соответственно (p<0,05), что сопровождалось нормализацией вегетативного баланса LF/HF до 1,43±0,34, за первые три месяца – на 33,0%, а через 12 месяцев этот показатель улучшился – на 42,3% (p<0,05).

Рис. 1. Влияние исследуемых препаратов на ВРС.

Во 2–й группе с назначением кораксана тоже произошли изменения в вегетативной регуляции ритма сердца, исходно баланс ВНС характеризовался преобладанием активности симпатических отделов. Функциональное состояние ПСНС было снижено более чем у половины пациентов. Исходно отмечались низкие значения основного временного показателя SDNN, отражающего суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, который составлял 40,94±24,80 мс. На протяжении всех этапов исследования был отмечен рост значения SDNN за первые три месяца – на 37,8% и по окончании исследования достоверный рост составил 81,34±21,98 мс - на 49,6% соответственно (p<0,05). rMSSD – показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции возрос с 25,71±17,81 до 51,17±8,63 мс, за три месяца – на 37,9% и через 12 месяцев – на 49,7% (p<0,05). Значение pNN 50%, отражающий показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим, возрос с 13,61±11,77 до 31,04±7,28%, через три месяца – на 35,1% и через 12 месяцев – на 56,1% (p<0,05). При исходном спектральном анализе ВРС различия были между уровнем симпато–вагального баланса LF/HF, преобладало влияние симпатического отдела ВНС на синусовый ритм LF/HF –2,60±0,93. Отмечалось снижение логарифма общей мощности всех RR – интервалов TP – 1783,73±1290,74 мс2. Показатель волн высокой частоты был снижен до HF – 458,27±400,06 мс2. Преобладала активность симпатического отдела ВНС (LF) – 607,15±458,51 мс2 и общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции была низкой VLF – 879,48±681,74 мс2.

По окончании исследования в группе с назначением кораксана спектральные показатели ВРС сопровождались уменьшением баланса симпатических отделов ВНС в пользу парасимпатических LF/HF до 1,38±0,40, через три месяца – на 33,1% и через 12 месяцев – на 46,9% (p<0,05). Отмечен значительный прирост логарифма общей мощности всех RR - интервалов (TP) до 3509,38±780,26 мс2, за три месяца – на 32,9% и в конце исследования – на 49,2% (p<0,05), диапазон волн высокой частоты (HF) возрос и составил – 1017,84±381,69 мс2, через три месяца – на 42,0% и за 12 месяцев – на 54,9% соответственно (p<0,05). Увеличились абсолютные значения мощностей LF до 1236,40±252,83 мс2, за три месяца – на 37,7% и через 12 месяцев – на 50,9% (p<0,05), а волны VLF до 1879,88±463,86 мс2, через три мес – на 36,6% и – на 53,2% через 12 мес, соответственно (p<0,05).



Результаты суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру.

В 1-й группе исходная среднесуточная ЧСС в покое составила 86,7±5,4 уд/мин, через три месяца она уменьшилась на 20,0%, через 12 месяцев – на 18,1%. Во 2-й группе с назначением кораксана исходная среднесуточная ЧСС составила 88,4±3,2 уд/мин, через три месяца она уменьшилась на 22,2%, через один год – на 25,1%. Межгрупповые различия ЧСС в начале исследования и через три месяца отмечались статистически значимым характером (p<0,05), в то же время между 2-м и 3-м этапами исследования при лечении кораксаном различия носили статистически незначимый характер (p>0,05).

Количество эпизодов болевой ишемии миокарда в 1-й группе (табл. 4) уменьшилось за год лечения с 3,38±2,9 до 0,86±1,6: за первые три месяца – на 32,5%, через 12 мес – на 74,5% соответственно (p<0,05). Количество эпизодов безболевой ишемии снизилось с 4,52±3,4 до 1,00±1,9: за первые три месяца – на 38,0%, через 12 мес – на 77,8% соответственно (p<0,05). Средняя длительность эпизодов болевой ишемии снизилась с 5,36±4,2 до 1,17±2,3 мин: за первые три месяца – на 35,4%, через 12 мес – на 78,1% соответственно (p<0,05). Средняя длительность эпизодов безболевой ишемии соответственно снизилась с 7,11±5,0 до 1,36±2,6 мин: за первые три месяца на 42,2%, через 12 мес – на 80,8% соответственно (p<0,05). ЖЭ исходно была у 14 пациентов и через 12 мес осталась у 10. За первые три месяца она уменьшилась – на 14,2%, через 12 мес на – 28,6%. Наджелудочковая экстрасистолия исходно наблюдалась у восьмерых пациентов, а в конце исследования у четырёх, соответственно снижение произошло на 50%.


Таблица 4

Результаты СМЭКГ в 1-й группе исследования

Показатель

Исходно (1)

Через

3 мес (2)

Через 12мес (3)

Темп прироста, % (исх-3 мес)

Темп прироста, % (исх-12 мес)

Количество эпизодов болевой ишемии

3,38±2,9


2,28±2,8


0,86±1,6


-32,5

Р1-2=0,023



-74,5

Р1-3= 0,0003



Количество эпизодов безболевой ишемии

4,52±3,4


2,80±3,3


1,00±1,9


-38,0

Р1-2=0,023



-77,8

Р1-3= 0,0002



Средняя длительность эпизодов болевой ишемии, мин

5,36±4,22


3,46±4,1


1,17±2,3


-35,4

Р1-2=0,022



-78,1

Р1-3= 0,0003



Средняя длительность эпизодов безболевой ишемии, мин

7,11±5,04


4,11±4,8


1,36±2,6


-42,2

Р1-2=0,022



-80,8

Р1-3= 0,0001



Желудочковая экстрасистолия, n

14

12

10

(1-2) (2=22,9 р=0,023)

(1-3) (2=20,9 р=0,023)

Наджелудочковая экстрасистолия, n

8

5

4

(1-2) (2=13,0 р=0,011)

(1-3) (2=8,9 р=0,038)



Примечание: статистическая значимость внутригрупповых различий по t-критерию для зависимых данных (Р1-2 – между 1-ым и 2-ым этапами, Р1-3 – между 1-ым и 3-им этапами исследования), n – число пациентов с выявленным нарушением ритма и u 2 – до и после по Вилкоксону, поэтапно.

Во 2-й группе количество эпизодов болевой ишемии миокарда уменьшилось за весь период обследования с 3,42±2,7 до 0,71±1,6: за первые три месяца – на 34,2%, через 12 мес – на 79,2% соответственно (p<0,05). Количество эпизодов безболевой ишемии снизилось с 4,80±3,5 до 0,90±2,1: за первые три месяца – на 43,5% и через 12 мес – на 81,2% соответственно (p<0,05). Средняя длительность эпизодов болевой ишемии снизилась с 5,53±3,9 до 1,05±2,4 мин: за первые три месяца – на 38,9% и через 12 мес – на 81,0% соответственно (p<0,05), а средняя длительность эпизодов безболевой ишемии соответственно снизилась с 7,38±5,0 до 1,28±2,8 мин: за первые три месяца – на 44,6% и через 12 мес – на 82,6% соответственно (p<0,05). ЖЭ исходно была и осталась через 12 мес у 11 пациентов, наджелудочковая экстрасистолия наблюдалась у семерых пациентов, а в конце исследования сохранилась у пятерых.



Таблица 5

Результаты СМЭКГ во 2-й группе исследования


Показатель

Исходно

(1)

Через 3 мес (2)

Через

12 мес

(3)

Темп прироста, %

(исх-3 мес)

Темп прироста, %

(исх-12 мес)

Количество эпизодов болевой ишемии

3,42±2,7

2,25±2,7

0,71±1,6


-34,2

Р1-2=0,00



-79,2

Р1-3= 0,000009



Количество эпизодов безболевой ишемии

4,80±3,5

2,71±3,1


0,90±2,1


-43,5

Р1-2=0,00



-81,2

Р1-3= 0,000001



Средняя длительность эпизодов болевой ишемии, мин

5,53±3,9

3,38±3,9

1,05±2,4


-38,9

Р1-2=0,00



-81,0

Р1-3= 0,000004



Средняя длительность эпизодов безболевой ишемии, мин

7,38±5,0

4,09±4,7

1,28±2,8


-44,6

Р1-2=0,00



-82,6

Р1-3= 0,000001



Желудочковая экстрасистолия, n

11

11

11

(1-2) (2=16,0 р=0,00)

(1-3) (2=16,0 р=0,00)

Наджелудочковая

экстрасистолия, n



7

6

5

(1-2)

( 2=11,0

р=0,027)


(1-3) (2=12,0 р=0,009)


Примечание: статистическая значимость внутригрупповых различий по t-критерию для зависимых данных (Р1-3 – между 1-ым и 2-ым этапами, Р1-3 – между 1-ым и 3-им этапами исследования), n – число пациентов с выявленным нарушением ритма сердца и u 2 – до и после по Вилкоксону, поэтапно.

В 1-й группе через три месяца лечения отмечено уменьшение числа приступов стенокардии на 42,5%, через 12 месяцев – на 58,7% (Р<0,05); во 2-й группе – на 39,4 и55,2% соответственно (Р<0,05). Потребность в нитроглицерине также уменьшилась в 1-й группе на 48,3% через три месяца и 60,7% через 12 месяцев лечения метопрололом (Р<0,01). Во 2-й группе она также уменьшилась на 43,5% и 57,6% соответственно (Р<0,05). В обеих группах имело место также в результате лечения уменьшение функционального класса стенокардии.

Таким образом, назначение кораксана эффективно снижало ЧСС у пациентов, в среднем на 15–30 уд/мин, при исходной ЧСС от 75 до 102 уд/мин, снижение происходило до 57–73 уд/мин, с учётом титрования доз кораксана. Исследование показало, что кораксан плавно снижает ЧСС в покое на всех этапах годичного обследования пациентов: через три месяца лечения на 19,9 уд/мин и через 12 месяцев – на 21,4 уд/мин. снизилась: через три месяца лечения на 17,5 уд/мин, а через 12 месяцев – выросла на 0,8 уд/мин. Среднесуточные показатели ЧСС были аналогичны: через три месяца – на 17,3 уд/мин, а через 12 месяцев – выросла на 1,6 уд/мин. Среднесуточная ЧСС уменьшалась аналогично: через три

месяца – на 19,6 уд/мин и через 12 месяцев – на 22,2 уд/мин. В группе с назначением метопролола ЧСС в покое снизилась: через три месяца лечения на 17,5 уд/мин, а через 12 месяцев – выросла на 0,8 уд/мин. Среднесуточные показатели ЧСС были аналогичны: через три месяца – на 17,3 уд/мин, а через 12 месяцев – выросла на 1,6 уд/мин.


В Ы В О Д Ы
1. Кораксан обладает выраженным антиангинальным эффектом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, не уступающим аналогичному действию метопролола. Он снижает частоту приступов стенокардии на 55,2% и потребность в нитратах короткого действия – на 57,6%.

2. Применение кораксана со стандартной терапией в постинфарктном периоде у пациентов с частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин статистически значимо уменьшает число эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда на 79,2 и 81,2% соответственно, незначительно превосходя при этом эффективность метопролола (74,5 и 77,8%).

3. У пациентов, перенесших ИМ, на фоне лечения кораксаном происходит увеличение вариабельности ритма сердца на 55,0% вследствие активности его ранее утраченной парасимпатической защиты.

4. Кораксан и метопролол статистически незначимо уменьшают регистрацию поздних потенциалов желудочков на 10,3 и 15,7% соответственно, в то же время показатели дисперсии интервала QT улучшаются более существенно – на 25,1%.

5. Кораксан не оказывает влияния на биохимические показатели крови (глюкоза, липиды, креатинин). Лечение им безопасно и переносится хорошо. Нежелательные эффекты проявлялись зрительными симптомами (фотопсиями) легкой и умеренной степени у 14% пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения электрической стабильности миокарда у пациентов с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде предпочтительно назначать кораксан 10-15 мг/сут в сочетании со стандартной терапией, особенно – при наличии противопоказаний для назначения им бета-адреноблокаторов (артериальная гипотония, ХОБЛ, а-в. блокады, эректильная дисфункция, липидные нарушения, перемежающаяся хромота).

2. Для выявления электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно проводить комплекс неинвазивных электрофизиологических методов исследования (вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы желудочков, корригированная дисперсия интервала QT), которые позволяют оценить степень риска развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти.



Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А., Кадиева И.А., Хабчабов Р.Г. Вариабельность ритма сердца у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, при разных медикаментозных схемах лечения в раннем постинфарктном периоде // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – № 6(4). – С. 438-446.

2. Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Гусейнова И.А., Исламова У.А., Хабчабов Р.Г. Сравнительная эффективность ивабрадина и метопролола в профилактике электрической нестабильности сердца у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и с синусовой тахикардией в постинфарктном периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение 1 к журналу. – 2007. – № 6(5). – С. 5-6.

3. Абдуллаев А.А, Гафурова Р.М., Гусейнова И.А., Исламова У.А, Хабчабов Р.Г. Влияние ивабрадина на вариабельность ритма сердца у пациентов с синусовой тахикардией после Q-инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение 1 к журналу. –. – 2007. – № 6(5). – С. 6.

4. Абдуллаев А.А., Гусейнова И.А., Хабчабов Р.Г., Гафурова Р.М., Исламова У.А. Сравнительное влияние бисопролола и ивабрадина в сочетании со стандартной терапией на поздние потенциалы желудочков, дисперсию интервала Q-T и вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1 к журналу. – 2008. – № 7(6). – С. 10-11.

5. Хабчабов Р.Г., Абдуллаев А.А., Гафурова Р.М., Исламова У.А., Кадиева И.А., Абдулпатахов Д.Д. Эффективность препарата кораксан у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение 1 к журналу. – 2009. – № 8(6). – С. 11.

6. Кадиева И.А., Гафурова Р.М., Абдуллаев А.А, Каллаева А.Н., Исламова У.А., Хабчабов Р.Г. Профилактика. прогрессирования ремоделирования сердца ивабрадином у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовой тахикардией, перенесших Q-инфаркт миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Приложение 1 к журналу. –– 2009. – № 8(6). – С. 11.


Список сокращений
АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

БАБ бета-адреноблокаторы

БКК блокаторы кальциевых каналов

ВРС вариабельность ритма сердца

ВНС вегетативная нервная система

ВСС внезапная сердечная смерть

ЖТ желудочковая тахикардия

ЖЭ желудочковая экстрасистолия

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ПНС парасимпатическая нервная система

ППЖ поздние потенциалы желудочков

СМЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы

СНС симпатическая нервная система

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая смерть

СУ синусовый узел

ФЖ фибрилляция желудочков

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭНМ электрическая нестабильность миокарда

ЭСМ электрическая стабильность миокарда

ЭКГ электрокардиограмма





База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница