Справочник тиреоидолога (издание второе, переработанное и дополненное, июнь 2002)



Скачать 366.46 Kb.
страница1/3
Дата03.05.2016
Размер366.46 Kb.
  1   2   3

Справочник тиреоидолога

(ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ,
ИЮНЬ 2002)


Фадеев В.В. walfad@nccom.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ





  1. Гипопаратиреоз

  2. Гипотиреоз

  3. Грейвса болезнь

  4. Диффузный эутиреоидный зоб

  5. Йододефицитные заболевания

  6. Офтальмопатия эндокринная

  7. Тиреоидит острый гнойный

  8. Тиреоидит подострый гранулематозный (де Кервена)

  9. Тиреоидит послеродовый и безболевой ("молчащий)

  10. Тиреоидит хронический аутоиммунный

  11. Тиреоидит хронический фиброзный инвазивный Риделя

  12. Узловой эутиреоидный зоб

  13. Функциональная автономия щитовидной железы

  14. Рак щитовидной железы

1. ГИПОПАРАТИРЕОЗ


Гипопаратиреоз - заболевание, связанное с дефицитом паратгормона (ПГ) в результате выпадения или недостаточной функции паращитовидных желез (ПЩЖ), проявляющийся синдромом гипокальциемии.

  1. Послеоперационный гипопаратиреоз (после операций на шее, как правило, на щитовидной железе).

  2. Идиопатический гипопаратиреоз (аутоиммунная деструкция ПЩЖ).

  3. Изолированный

  4. В рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа

  5. Аплазия ПЩЖ и тимуса (синдром Di-George)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ


Гипопаратиреоз встречается у 0,2-0,3% населения. Наиболее частой формой является послеоперационный гипопаратиреоз. Снижение уровня ПГ приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии за счет:

  • уменьшения резорбции Са2+ из костей

  • уменьшения всасывания Са2+ в кишечнике и реабсорбции в почках

  • уменьшения синтеза в почках 1,25-дигидроксихолекальциферола (активный метаболит витамина Д)

Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран и, таким образом, к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности, вегетативной лабильности, а также отложению солей Са2+ во внутренних органах и стенках крупных сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


1. Функциональные нарушения. Судорожные сокращения скелетной мускулатуры: гипокальциемическая тетания (при идиопатической форме в 75%, при послеоперационной в 40% случаев) - парестезии и фибриллярные подергивания переходящие в болезненные тонические судороги, протекающие при сохраненном сознании, симметрично вовлекающие сгибатели конечностей, лицевой мускулатуры ("рука акушера", "конская стопа", "рыбий рот"), реже разгибателей спины ("опистотонус"). Симптомы Хвостека (сокращение мимической мускулатуры при постукивании в месте выхода n. facialis) и Труссо (появление "руки акушера" после сдавления плеча манжеткой тонометра) хотя и наблюдаются часто при гипопаратиреозе, не являются специфичными. Спазмы гладкой мускулатуры: ларинго- и бронхоспазм, дисфагия, рвота, поносы, запоры. Жар, озноб, сердцебиения, боли в области сердца.

2. Органические изменения. Нарушение роста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта, остеосклероз, кальцификация базальных ганглиев.

3. Психические изменения: депрессия, агрессивность, снижение памяти, неврозы.

ДИАГНОСТИКА


Принципиальное значение имеют данные о перенесенной операции на щитовидной железе. Гипокальциемия, гиперфосфатемия (одновременное обнаружение этих изменений при нормальном уровне креатинина и альбумина делает диагноз гипопаратиреоза очень вероятным), гипомагнезиемия, гиперкальциурия, снижение экскреции с мочой фосфора и цАМФ, снижение плазменного уровня интактного ПГ, положительная проба Элсворта-Ховарда (в ответ на введение ПГ при гипопаратиреозе экскреция фосфата с мочой десятикратно увеличивается).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


  1. Гипокальциемия другого генеза (уровень интактного ПГ повышен): острый панкреатит, синдром мальабсорбции, перитонит, почечная недостаточность, введение ЭДТА, переливание цитратной крови.

  2. Нормокальциемическая тетания (встречается наиболее часто): снижение уровня ионизированного кальция при алкалозе различного генеза (чаще респираторный алкалоз при психогенной гипервентиляции).

  3. Псевдогипопаратиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ


Приступ тетании купируется медленным введением 20 - 60 мл 10% раствора глюконата кальция. (Пациентам получающим препараты наперстянки внутривенное введение препаратов Са2+ противопоказано). Для постоянной поддерживающей терапии используется карбонат Са2+ (2-3 г в сутки), в сочетании с препаратами витамина Д. Хорошо себя зарекомендовал препарат дигидротахистерола "А.Т.10". Контроль эффективности терапии осуществляется по уровню ионизированного Са2+.

2. ГИПОТИРЕОЗ


Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.

Патогенетически гипотиреоз классифицируется:

  1. Первичный (тиреогенный) (подавляющее большинство случаев)

  2. Вторичный (гипофизарный) (редкость)

  3. Третичный (гипоталамический) (казуистика)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

  1. Субклинический - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.

  2. Манифестный - повышенный уровень ТТГ, при сниженном уровне Т4.

  3. Осложненный - имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ


Причиной врожденного гипотиреоза (см. ниже), встречающегося с частотой 1 случай на 4 - 5 тысяч новорожденных, являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика). Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 2%, субклинического гипотиреоза 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный. Наиболее часто, первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Значительную редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, послеродового, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения тиреотоксикоза тиреостатиками. Вторичный гипотиреоз, как правило, встречается в рамках гипофизарной недостаточности.

Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм (крайняя степень задержки физического и психического развития). Если гипотиреоз развивается у детей старше 3 лет, он не приводит к стойким изменениям со стороны ЦНС, но обуславливает потенциально обратимую задержку роста. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз, в большинстве случаев, имеет более яркую клиническую картину, чем у пожилых людей.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Врожденный гипотиреоз (подробнее см. ниже) постнатально проявляется: Ikterus neonatorum prolongatus, обстипация, плохое сосание, снижение двигательной активности. В дальнейшем происходит значительная задержка роста, нарушение развитие речи, тугоухость, психическая ретардация (кретинизм). Симптоматика гипотиреоза многолика, отдельно взятые симптомы неспецифичны, у пожилых пациентов заболевание протекает моно- или олигосимптомно:

Обменно-гипотермический синдром: ожирение, гипотермия, зябкость, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз.

Микседематозный отек: периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса, полисерозит. Серозный выпот характеризуется высоким содержанием белка.

Нервная система: сонливость, брадифрения, снижение памяти, полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

Сердечно-сосудистая система: микседематозное сердце (брадикардия, мягкая диастолическая артериальная гипертензия, низкий вольтаж ЭКГ, отрицательный зубец Т, кардиомегалия), сердечная недостаточность. Нередко определяется повышение уровня креатинфосфокиназы.

Пищеварительная система: склонность к запорам, гепатомегалия, дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь.

Анемия: нормо- или гипохромная, железодефицитная, мегалобластная.

Вторичная аденома гипофиза: Длительная стимуляция тиреотрофов гипофиза гипотироксинемией может приводить к их гиперплазии. После начала лечения, когда гиперпродукция ТТГ начинает подавляться, происходит уменьшение объема аденогипофиза и возможно формирование симптома (реже синдрома) "пустого" турецкого седла" (недостаточность диафрагмы турецкого седла основной кости черепа с внедрением мягкой мозговой оболочки в полость турецкого седла).

Вторичная гиперпролактинемия: Меноррагия, олигоопсоменорея, аменорея, бесплодие, галакторея. Гиперпродукция тиротропинрилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома: Встречается исключительно редко, у пожилых пациентов с длительно недиагностированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода. Клинические проявляется: гипотермией (ниже 30°С) (в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре), гиповентиляцией с гиперкапнией, гиперволемией, гипонатриемией, брадикардией, гипотонией, острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью, гипогликемией, сердечной недостаточностью, прогрессирующим торможением ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза (гипопитуитаризм).


ДИАГНОСТИКА


При гормональном исследовании субклиническому гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т4. Между уровнем ТТГ и Т4 имеется отрицательная логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 сопровождается значительно большим увеличением уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т4 формально находится в пределах нормы.

Поскольку первичный гипотиреоз, в большинстве случаев, развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т4. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование уровня ТТГ на 4-5 день после рождения.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение, хронические запоры, диспепсия). В исследование уровня Т3 для диагностике гипотиреоза нет никакой необходимости. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправлено с Т4. Нередко уровень Т3, даже при явном гипотиреозе, остается на нижней границе нормальных значений. Это объясняется компенсаторной активацией дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдром "низкого Т3". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа, при котором также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады).


ЛЕЧЕНИЕ


При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия препаратами левотироксина (L-T4). Лечение в большинстве случаев начинается с назначения 50 мкг L-T4 (1/2 таблетки "Эутирокс-100"). Через 2 -4 недели доза препарата увеличивается до полной заместительной, которая составляет 1,6 - 1,8 мкг L-Т4 на килограмм фактической массы тела. Обычная заместительная доза препарата для женщин составляет 100 - 150 мкг в день, а для мужчин - 150 - 200 мкг в день (1-2 таблетки "Эутирокс-100"). У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца, начальная доза L-Т4 составляет 25 мкг L-T4 мкг в день, а период до достижения полной заместительной дозы может увеличиться до 4 - 6 месяцев. Препарат принимается утром за 30 минут до еды. Потребность в L-T4 у новорожденных (10-15 мкг/кг веса) и детей (более 2 мкг/кг веса) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в L-T4 в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ и свободного Т4 необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 месяца. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинается только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.

Нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 месяца уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-T4, его дозу можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается.

Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а Т4.

До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ 5 - 10 мМЕ/л при нормальном уровне Т4). По данным многочисленных исследований, морфологические изменения, характерные для явного гипотиреоза, в том числе и атеросклеротические, развиваются уже на стадии субклинического гипотиреоза. В этой связи у пациентов, не имеющих сопутствующей тяжелой органной патологии (в первую очередь кардиальной), заместительную терапию рекомендуется начинать уже на этой стадии заболевания. Дифференцированный подход необходим к пожилым пациентам, которые составляют большую часть больных субклиническим гипотиреозом. Здесь необходимо соизмерять целесообразность назначения L-Т4 и возможный риск декомпенсации сопутствующих заболеваний, в первую очередь ИБС.


ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ


Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводится внутривенно (или через желудочный зонд) в дозе 250 мкг каждые 6 часов, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. Назначение препаратов Т3 рекомендуется не всеми авторами. Одновременно с L-T4 внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 часа вводится по 10 - 15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона, а внутримышечно - 50 мг гидрокортизона 3 - 4 раза в сутки. Через 2 - 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 литра в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 градус в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано, в связи с ухудшением гемодинамики за счет возникающей при этом периферической вазодилятации.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ


Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе его патогенеза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развития у детей можно ожидать только при начале заместительной терапии в максимально ранние сроки после рождения (наиболее оптимально в первые 2 недели жизни). В 85 - 90% случаев врожденный гипотиреоз - первичный и связан с дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеется аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 - 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом: дефектом рецепторов ТТГ, дефектом транспорта йода, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более, чем в 3-4% случаев.

Типичными клиническими признаками, наблюдающимися только в 10 - 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:



  • переношенная беременность (более 40 недель)

  • большая масса тела при рождении

  • отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким распластанным" языком;

  • локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

  • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

  • низкий грубый голос при плаче, крике;

  • позднее отхождение мекония;

  • плохая эпителизация пупочной ранки;

  • затянувшаяся желтуха;

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:

  • сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тала;

  • метеоризм, запоры;

  • сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

  • гипотермия (холодные кисти, стопы);

  • ломкие, сухие, тусклые волосы;

  • мышечная гипотония;

После 5 - 6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получило исследование уровня ТТГ. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5 день после рождения. Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14 сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови - около 6 - 8 капель). Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл - с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ 20 - 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т4 оказывается ниже 120 нмоль/л - показано назначение L-T4 ("Эутирокс-100"). При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинаю сразу не дожидаясь перепроверки результатов и отменяется если результаты не подтверждаются повторным обследованием. Далее необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 недели и через 1 - 1,5 месяца после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-T4 и исследования уровней ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. Всем детям с врожденным гипотиреозом, для установления этиологии заболевания, необходимо провести УЗИ и/или радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Заместительная терапия L-T4 ведется в исходной дозе 25 - 50 мкг/сут или 8 - 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 - 200 мкг/м2, у детей старше года - 100 - 150 мкг/м2.

См. на сервере ТИРОНЕТ:


  1. Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть I. Обзор литературы - М. Гельфанд и К.С. Редферн (№3 - 2000)

  2. Скрининговые обследования для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть II. Клинические рекомендации - М. Гельфанд, К. Редферн, Г. Сокс (№3 - 2000)

  3. Субклинические нарушения функции щитовидной железы: оценка практической значимости клинических рекомендаций. - Д.С. Купер (№4 - 2000)

  4. Опасности и ловушки увлечения терапией тиреоидными гормонами. "British Thyroid Foundation News", № 34, осень 2000 г. (№1 - 2001)

  5. Терапия препаратами тиреоидных гормонов. Как и когда? - А.Д. Тофт (№4-2001)

  6. Субклинический гипотиреоз - Левченко И.А., Фадеев В.В. (№4-2001)
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница