Совершенствование способа герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня» 14. 00. 27 хирургия



Скачать 301.06 Kb.
Дата12.11.2016
Размер301.06 Kb.


На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Татьяна Станиславовна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ

У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ В УСЛОВИЯХ

ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА «ОДНОГО ДНЯ»
14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Самара, 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Кочергаев Олег Викторович
Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «13» ноября 2009 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государ­ственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «01» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Грыжи живота – одно из наиболее распространенных заболеваний. Среди всех хирургических вмешательств около 15% операций выполняют по поводу грыж передней брюшной стенки. Современное направление лечения грыж живота имеет много особенностей, отличающих его от классических вариантов герниопластики.

Развитие социально ориентированной медицины определяет востребованность технологий грыжесечения, позволяющих производить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах краткосрочного пребывания («хирургия одного дня»). Имеющиеся немногочисленные работы свидетельствуют о целесообразности широкого внедрения такой формы хирургической деятельности (Воробьев В.В. с соавт., 2007; Галкин Р.А. с соавт., 2007; Ефименко Н.А., с соавт., 2007; Олейников П.Н. с соавт., 2007; Тимошин А.Д. с соавт., 2007; Кочергаев О.В. с соавт., 2008). Поэтому в настоящее время разрабатываются способы вмешательств, обеспечивающие высокую клиническую эффективность при минимизации хирургической агрессии (Егиев В.Н., 2003; Корымасов Е.А. с соавт., 2004, Лисицын А.С., 2004; Новиков К.В. с соавт., 2004; Безуглый А.В. с соавт., 2007; Bendavid, 1995; Dazzi A. et. аl., 1995; Gillert A. J., 1995; Nyhus С. М., 1998; Corbitt J. D., 1999). Произошедшая в последние два десятилетия смена концептуальных позиций и достигнутые успехи методологии герниопластики, исключающей натяжение тканей, позволили существенно улучшить результаты хирургических операций при грыжах живота и сократить сроки реабилитации больных (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Винник Л.Ф., 2007; Лебедев Н.Н. с соавт., 2007; Devlin H., 1998; Klinge U., et al., 2002; Rath A.M., 2000; Wants G. et. аl., 2004).

В то же время современные организационные формы медицинской помощи требуют стандартизации и совершенствования комплексной оценки результатов герниопластических операций (Зайцев А.А. с соавт., 2004; Корешков А.Е. с соавт., 2004; Градусов Е.Г. с соавт., 2007; Григорьев С.Г. с соавт., 2007; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Лещенко И.Г. с соавт., 2007; Меркулов О.А. с соавт., 2007; Сажин В.П. с соавт., 2007; Kuthan D., 1996; Klinge U., et. al., 2000).

Перспективы развития заключаются в применении малых разрезов, разработке технических устройств и хирургических приемов для выполнения операции, исключении наиболее травматичных этапов вмешательства, использовании герниопластики, не сопровождающейся натяжением сшиваемых тканей. Все это позволило нам предпринять данное исследование.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с паховыми грыжами путем разработки и внедрения способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».



Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при общепринятых способах хирургического лечения больных с паховыми грыжами.

2. Усовершенствовать способ ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

3. Разработать и внедрить устройства, облегчающие выполнение операции и снижающие травматичность вмешательства.

4. Изучить эффективность хирургического лечения больных с паховыми грыжами, оперированных с использованием разработанного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня» в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Предложен усовершенствованный способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики паховой грыжи из наружного пахового мини-доступа.

Разработано мини-лифтинговое устройство с раздвижными браншами для ретракции тканей пахового канала в условиях малого пространства операционного поля (удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 01.08.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Усовершенствован способ обработки грыжевого мешка – перитонеодез (удостоверение на рационализаторское предложение № 705 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом), позволяющий производить вмешательство без удаления грыжевого мешка.

Предложен усовершенствованный способ моделирования полипропиленового имплантата, создающий дополнительные удобства при его фиксации и формировании отверстия для прохождения семенного канатика (удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 15.09.2009, выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Разработана хирургическая игла с фиксатором (Патент РФ на полезную модель № 37920 от 29.05.2004), позволяющая создавать дополнительные удобства для работы в малом пространстве операционного поля.

Доказана эффективность разработанного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня».

Практическая значимость

Применение в клинической практике способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами, качество жизни пациентов, способствует более раннему восстановлению их трудоспособности.

Разработанные технические устройства (мини-лифтинговое устройство, хирургическая игла) облегчают выполнение операции в условиях малого пространства операционного поля, уменьшают травматичность вмешательства.

Методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики является экономически целесообразной за счет значительного сокращения госпитального койко-дня.



Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемая методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики при паховых грыжах внедрена в работу отделения абдоминальной хирургии клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ, хирургического отделения ММУ «Городская больница № 8» г. о. Самара, отделения хирургии «одного дня» ММУ «Медико-санитарная часть № 5» г. о. Самара.

Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены на I и II Съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004, 2007), на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (заседание № 823 от 09.03.2005), на Российской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2007); на III Хирургическом конгрессе (Москва, 2008).



Публикации

По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, из них – 7 в центральной печати, в том числе – 3 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ. Получен Патент РФ на полезную модель и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.



Структура и объем работы

Работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 261 источник, в том числе 138 отечественных и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.



Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами, сократить число осложнений и рецидивов.

2. Применение разработанного способа грыжесечения без удаления грыжевого мешка, его атравматичной обработкой и перитонеодензом сохраненного грыжевого мешка, использование мини-доступа, технических устройств и хирургических приемов, модифицированный способ моделирования и фиксации имплантата позволяют снизить травматичность операции, обеспечить малоболезненный послеоперационный период и раннюю реабилитацию больных.

3. Хирургическое лечение больных с паховыми грыжами методом мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня» улучшает качество жизни пациентов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 138 больных с паховыми грыжами. Пациенты оперированы в центре пластической и восстановительной хирургии г. о. Самара в период с 2003 года по 2008 год. Все больные разделены на 3 группы в зависимости от применяемого способа оперативного вмешательства.

Основную группу составили 69 (51 %) больных с паховыми грыжами, у которых был применен разработанный способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

В контрольную группу I вошли 35 (25 %) больных, которым была произведена операция грыжесечения с пластикой пахового канала по способу Постемпского.

В контрольную группу II вошли 34 (24 %) человека, которым была проведена операция грыжесечения с ненатяжной пластикой пахового канала по способу Лихтенштейна.

Пациенты всех групп были сопоставимы по клиническим проявлениям, типу грыжи, возрасту и полу, длительности заболевания. При формировании диагноза и определения типа паховой грыжи использовали классификацию паховых грыж С.М. Nyhus (1993).

Разработку способа мини-инвазивной герниопластики дополнили созданием специальных инструментов и хирургических приемов, обеспечивающих адекватную работу из мини-доступа в паховой области.

Этому отвечало мини-лифтинговое устройство с раздвижными браншами и эластической мембраной между ними (удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 10.11.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом) (рис 1).



Рис.1. Схема мини-лифтингового устройства


Разработан инструмент для расширения раны и ретракции тканей (удостоверение на рационализаторское предложение № 708 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом), минимально занимающего место в раневой апертуре.

Устройство представляет собой металлическую конструкцию, состоящую из трубчатого стержня, раздвижных браншей, эластической мембраны и фиксаторов положения браншей. В момент введения в рану узких браншей они находятся в сомкнутом состоянии и из-за малой ширины (0,5 см) занимают лишь незначительное пространство. Для отведения тканей в глубине раны бранши раздвигались, натягивая при этом эластическую мембрану между узкими браншами, чем увеличилась рабочая площадь в глубине.

Кроме того, устройство содержит механизм лифтинга – подъема комплекса тканей (кожи, подкожной клетчатки, семенного канатика) для создания щелевидного пространства над задней стенкой пахового канала, паховой связкой, местом выхода семенного канатика, участком под прямой мышцей живота и лонным бугорком.

Для уменьшения травматизации и надежности фиксации была предложена специальная игла с фиксирующим устройством (патент РФ на полезную модель № 37920 от 29.05.2004) (рис. 2).



Рис. 2. Схема хирургической иглы с фиксирующим устройством
Игла создавала дополнительные удобства для работы в малом пространстве операционного поля за счет специальных насечек у основания иглы.

Применяемый нами способ ненатяжной мини-инвазивной герниопластики заключается в следующем: под местной анестезией параллельно паховой связке и на 1 см выше ее в проекции внутреннего отверстия пахового канала производили разрез кожи длиной 3-5 см. По ходу волокон рассекали наружный апоневроз и фиксировали его на турникете (рис. 3, 4, 5, 6, 7, 8).







Рис. 3. Рассечение передней стенки пахового канала (апоневроза наружной косой мышцы живота).

1 – мини-разрез длиной 3 см;

2 – латеральный листок апоневроза;

3 – медиальный листок апоневроза.




Рис. 4. Мобилизация и выведение семенного канатика в рану (при косой паховой грыже).

1 – семенной канатик, выведенный в рану на держалке;

2 – наружный листок апоневроза;

3 – внутренний листок апоневроза.













Рис. 5. Ушивание внутреннего отверстия пахового канала:

1 – края вскрытого и растянутого, но не выделенного из элементов семенного канатика грыжевого мешка;

2 – семенной канатик;

3 – кисетный шов на устье грыжевого мешка;

4 – лигатуры, выведенные через мини-разрез передней брюшной стенки.



Рис. 6. Перитонеодез грыжевого мешка с использованием гофрирующих швов:

1 – гофрирующие швы, наложенные на стенки вскрытого, но не выделенного из элементов семенного канатика грыжевого мешка;

2 – затянутый кисетный шов в устье грыжевого мешка;

3 – лигатуры гофрирующих швов, выведенные через мини-разрез передней брюшной стенки.







Рис. 7. Фиксация имплантата с использованием мышечно-апоневротических комплексов паховой области.

Рис. 8. Завершение фиксации имплантата:

1 – наружный листок апоневроза;

2 – внутренний листок апоневроза;

3 – П-образные швы, прикрепляющие верхний край имплантата.



Выделение и обработку грыжевого мешка производили в зависимости от вида грыжи. При прямых грыжах грыжевой мешок инвагинировали с включением в швы ткани поперечной фасции.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок располагался в элементах семенного канатика, его выделение приводило к значительной травматизации нервно-сосудистых и протоковых элементов, поэтому операцию проводили без удаления грыжевого мешка, с атравматичной его обработкой и перитонеодезом сохранившихся стенок.

По рассечению общей влагалищной оболочки семенного канатика выделяли переднюю стенку грыжевого мешка, которую вскрывали по линии рассечения. При рассечении грыжевого мешка устье его становилось доступным для обзора. На устье накладывали разобщающий внутренний кисетный шов. В шов захватывали только листок брюшины. Соблюдение этого правила необходимо, так как непосредственно за брюшинным листком располагаются структурные элементы семенного канатика, которые могут быть повреждены при более глубоком наложении шва. Остаточную полость грыжевого мешка не удаляли, а устраняли с помощью перитонеодеза сохраненных брюшинных листков грыжевого мешка. Для подавления процессов экссудации и сецернирования жидкости производили механическую обработку брюшины марлевым тупфером. Эффект оценивали по исчезновению характерного блеска брюшины и появлению гиперемии. Этим создали условия для быстрого сращения и облитерации соединенных между собой брюшинных листков при их ушивании.

После механической обработки проводили перитонеодез грыжевого мешка. Для этого накладывали несколько поперечных гофрирующих швов на внутреннюю поверхность грыжевого мешка. Гофрирующие швы накладывали с захватом брюшинного листка, не повреждая расположенные под ним элементы семенного канатика. Эти швы превращали остаточную полость в тяж, в котором брюшинные листки плотно соприкасались друг с другом. Заканчивали этот этап операции ушиванием общей влагалищной оболочки семенного канатика. Сформированный в результате перитонеодеза тяж из брюшинных листков располагался в тканях семенного канатика, не оказывая негативного влияния на его элементы.

Ненатяжную пластику задней стенки пахового канала проводили полипропиленовым имплантатом. Ее выполняли в 4 этапа.



Первый этап. Фиксацию полипропиленового имплантата начинали с «ключевого шва» между лонным бугорком и имплантатом нерассасывающейся синтетической нитью. Далее отдельными швами край имплантата соединяли с паховой связкой на всем протяжении пахового канала, начиная с «ключевого» шва.

Второй этап. Сверху полипропиленовый имплантат подводили под апоневроз наружной косой мышцы живота и фиксировали его двумя сквозными П-образными швами с расположением узла на наружной поверхности апоневроза.

Третий этап. Формирование внутреннего отверстия пахового канала. В отличие от существующих методик применяли боковое рассечение имплантата. При работе в малом пространстве операционного поля это предпочтительно, так как линия рассечения находится строго в зоне апертуры мини-доступа.

Четвертый этап. Верхний край имплантата подводили под комплекс тканей, состоящий из наружного апоневроза, внутренней косой и поперечной мышц живота. Имплантат фиксировали сквозными П-образными швами с расположением узла на стороне апоневроза.

Медиальный край имплантата подводили под задний листок апоневроза прямой мышцы живота и фиксировали П-образными швами, захватывая в швы толщу мышечно-апоневротических тканей. Ранее наложенный «ключевой шов» в области лонного бугорка служил ориентиром для соблюдения адекватного расстояния между швами при медиальной фиксации.

В итоге фиксированный полипропиленовый имплантат образовывал заднюю стенку пахового канала, надежно защищая ее от пролабирования органов брюшной полости. Семенной канатик укладывали поверх имплантата и над ним восстанавливали переднюю стенку пахового канала.

После выполнения вмешательства больным в течение 2 часов назначали постельный режим, а также холодный груз на рану. По истечении этого времени пациентам разрешали вставать и передвигаться по палате. На следующие сутки после врачебного осмотра и перевязки больных выписывали на амбулаторное лечение («стационар на дому»). Контрольный осмотр назначали на 5-е сутки после операции. Швы с раны снимали на 7-й день.

В основной группе антибиотикопрофилактику (цефазолин 1,0 внутривенно за 30 минут до операции), антибактериальную терапию проводили в индивидуальном порядке. Ее назначали больным, оперированным по поводу рецидивных паховых грыж. Остальные пациенты антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию не получали. В контрольных группах антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию назначали всем больным. Применяли клафоран 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 3-4 суток.

Для оценки отдаленных результатов больных приглашали на контрольные осмотры через 3, 6, 9 месяцев, а затем ежегодно в течение 5 лет.


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


Результаты лечения больных оценивали по выраженности послеоперационного болевого синдрома, восстановлению физической активности, нуждаемости в госпитальном режиме, числу осложнений и рецидивов.

Изучен послеоперационный болевой синдром. Интенсивность боли измеряли с помощью визуально-аналоговой шкалы с цифровой градацией от 0 до 10 баллов. Изменения болевых ощущений, их возрастание или снижение фиксировали на шкале цифровых значений в баллах. При этом 0 означало отсутствие боли, а 10 – самую сильную степень выраженности боли. Интенсивность болевого синдрома оценивали как слабую (от 1 до 4 баллов), умеренную (от 5 до 7 баллов); сильную (от 8 до 10 баллов). Кроме того, оценивали качество боли: непрерывную и переменную. Непрерывными болями считали те, которые возникали в состоянии покоя. К переменным болям относили те, происхождение которых связано с переменой положения тела и физической активностью больных.

Слабые боли непрерывного характера на 1-е сутки после операции отмечены у 32 (46,3 %) больных основной группы, у 12 (35,2 %) пациентов первой контрольной группы и у 4 (11,6 %) человек второй контрольной группы. Наиболее существенная разница выраженности болевого синдрома отмечена при оценке переменных болей. В основной группе на 1-е сутки слабые боли непрерывного характера отмечены у 23 (33,3 %) пациентов. В первой контрольной группе на 1-е сутки слабые боли переменного характера были у 9 (26,4 %) больных, а боли сильного и умеренного характера были у 25 (73,4 %) человек. Во второй контрольной группе болевой синдром был более выражен. Боли переменного характера слабой степени интенсивности отмечены у 4 (11,6 %) человек. Сильные и умеренные боли – у 31 (88,4 %) пациентов. Тенденция к снижению болевого синдрома отмечена на 3-е сутки после операции. У 41 (59,4 %) больных основной группы к 3-м суткам отмечены слабые проявления переменных болей. Сильные боли сохранялись у 1 (0,7 %) пациента на протяжении 3 дней. У 16 (47,0 %)больных, оперированных во второй контрольной группе, были слабые боли переменного характера, к 3-м суткам сильные боли сохранялись у 3 (8,8 %) человек. В первой контрольной группе слабые боли на 3-и сутки отмечали 7 (20,2 %) больных. Умеренные боли к 3-му дню сохранялись у 25 (71,4 %) человек, сильные – у 3 (8,6 %) больных.

Как показали исследования, наименее выраженные проявления болевого синдрома констатированы у больных, оперированных способом ненатяжной мини-инвазивной герниопластики. Наиболее выраженные проявления болевого синдрома отмечены у больных после герниопластики местными тканями по способу Постемпского.

Малоболезненный послеоперационный период у больных основной группы позволил рано активизировать больных. Всем пациентам основной группы в течение 2 часов назначали постельный режим, а затем они самостоятельно вставали, свободно передвигались по палате, расширяя физическую активность.

У больных, оперированных по способу Лихтенштейна, отмечены более выраженные проявления болевого синдрома. В связи с этим восстановление физической активности начинали на следующий день после операции.

Больным, оперированным по способу Постемпского, в течение 1-х суток назначали постельный режим. Раннюю активизацию больных не применяли из-за выраженного болевого синдрома.

Учитывая малоболезненный послеоперационный период у больных основной группы, наркотических обезболивающих препаратов не применяли. На ночь назначали ненаркотические анальгетики. При переводе больного на амбулаторный режим лечения всем пациентам рекомендовали прием таблетированных обезболивающих средств в течение 1-2 суток.

Как показали исследования болевого синдрома, интенсивность болей у пациентов основной группы к 3-м суткам послеоперационного периода снижалась настолько, что в применении обезболивающих средств не возникало необходимости.

Пациентам, оперированным по способу Постемпского, болевые ощущения непрерывного и переменного характера являлись показанием к назначению наркотических обезболивающих средств (промедол 2 % – 1,0 подкожно, на ночь, однократно). В последующем применяли кеторол 1,0 внутримышечно 2 раза в день. Обезболивающие препараты отменяли на 5-е сутки по снижению интенсивности болевого синдрома и активизации пациентов.

У больных, оперированных по способу Лихтенштейна, болевые ощущения непрерывного и переменного характера являлись показанием к назначению обезболивающих средств. В течение первых 3 суток назначали ненаркотические препараты 2 раза в день.

Проявления болевого синдрома и двигательная активность служили критерием нуждаемости больных в госпитальном режиме.

В основной группе через 6-8 часов после операции выписаны из стационара 6 (8,7 %) больных, на 1-е сутки – 57 (82,6 %) человек в связи с отсутствием болевого синдрома и высокой двигательной активностью, на 3-е сутки – 6 (8,7 %) пациентов. Всем больным была обеспечена патронажная помощь на дому.

В первой контрольной группе выписаны из стационара на 7-е сутки – 29 (82,8 %) больных, на 8-е сутки – 3 (8,7 %) пациентов, на 9-й день – 2 (5,7 %) человека, на 12-е сутки – 1 (2,8 %) больной. Задержка с выпиской связана с выраженным болевым синдромом, наличием послеоперационных осложнений.

Во второй контрольной группе выписаны из стационара на 7-е сутки после операции 32 (91,1 %) пациента, на 8-й день – 2 (5,9 %) человека.

Средний койко-день у больных основной группы составил 1,18 ± 0,09 дней. Малоболезненный послеоперационный период и надежность фиксации имплантата обеспечивали безопасный перевод больных на амбулаторное лечение через 1 сутки 63 (91,3 %) человек.

Средний койко-день у больных, оперированных по способу Постемпского, составил 8,2 + 0,12 дней. Более ранняя выписка таких пациентов признана нецелесообразной в силу выраженности болевого синдрома и необходимости врачебного осмотра.

Средний койко-день у больных, оперированных по способу Лихтенштейна, составил 7,1 ± 0,08 дней. Больных выписывали на амбулаторное лечение после снятия швов с раны.

После выполнения мини-инвазивной ненатяжной герниопластики по предлагаемому способу отмечены незначительные проявления отека в области послеоперационного шва. Распространения отека на семенной канатик и мошонку у этих больных не было.

При пальпации семенного канатика консистенция его была мягкой безболезненной. Сформированный в результате перитонеодеза тяж из брюшинных листков грыжевого мешка пальпаторно не определялся.

После выполнения герниопластики по способу Постемпского у 19 (54,3 %) больных отмечены выраженные проявления отека в области послеоперационного шва. У 13 (37,1 %) пациентов он распространялся на семенной канатик и мошонку. У 3 (8,5%) человек отек сопровождался также кровоизлияниями, геморрагическими пропитываниями и гематомами мошонки. Такие клинические проявления считали осложнениями послеоперационного периода.

После выполнения ненатяжной герниопластики по способу Лихтенштейна у 19 (55,8 %) больных отмечены более выраженные проявления отека области послеоперационного шва. У 15 (44,1 %) пациентов он распространялся на область послеоперационных швов и на семенной канатик и мошонку. У 3 (8,8 %) больных отмечены выраженные проявления отека, а также кровоизлияния, геморрагическое пропитывание и гематомы семенного канатика и мошонки.

Как показывали наши исследования, причины возникновения таких осложнений зависели от способа обработки грыжевого мешка. Предлагаемая техника герниотомии без удаления грыжевого мешка атравматичной его обработкой и перитонеодезом сохраненных стенок исключала повреждение функционально важных элементов семенного канатика. Среди оперированных 69 больных с применением атравматичной техники обработки грыжевого мешка осложнений в виде стойкого венозного стаза, кровоизлияний и гематом семенного канатика и мошонки не наблюдали.

В контрольных группах такие осложнения имели место. Они наблюдались у 3 (8,8 %) из 34 больных, оперированных по способу Лихтенштейна и у 3 (8,6 %) из 35 больных, оперированных по способу Постемпского.

Результаты лечения больных оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 1).

Хорошим считали результат при отсутствии болевого синдрома и осложнений со стороны операционной раны, раннем восстановлении трудоспособности.

Результат оценивали как удовлетворительный, если в послеоперационном периоде отмечались ранние осложнения, длительно сохранялся болевой синдром, трудоспособность была ограничена.

Результат был неудовлетворительным при возникновении рецидива грыжи.

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения больных (%)


Результаты

основная группа

контрольная группа 1

контрольная группа 2

Хорошие

65(94,2)

31(88,7)

29(88,7)

Удовлетворительные

4(5,8)

3(11,5)

5(11,5)

Неудовлетворительные

-

1(2,8)

-

Всего

69(100)

35(100)

34(100)

При изучении отдаленных результатов у больных, оперированных по способу Постемпского, отмечен рецидив у 1 больного, он возник через 6 месяцев после операции.

Выраженный болевой синдром, поздняя активизация больных, длительный период реабилитации, ненадежность пластики делают малоприемлемым способ Постемпского для применения его в хирургическом стационаре «одного дня».

Ненатяжная герниопластика по способу Лихтенштейна обеспечивала малоболезненный послеоперационный период и раннее восстановление физической активности больных. Однако разрез в паховой области длиной 8-10 см, травматичная обработка грыжевого мешка при его выделении, фиксация имплантата к мышечной ткани пахового канала были сдерживающими факторами для применения способа грыжесечения в условиях хирургического стационара «одного дня».

При изучении отдаленных результатов в течение 5 лет наблюдения рецидивов у больных основной группы не было.

В предлагаемом способе мини-инвазивной герниопластики существенным является уменьшение хирургической травмы за счет малого разреза длиной до 3 см, применения технических устройств и разработанных хирургических приемов, атравматичной обработки грыжевого мешка и его перитонеодеза, особенностей моделирования и фиксации имплантата (табл. 2). Надежность фиксации имплантата, малоболезненный послеоперационный период, ранняя активизация больных позволили использовать разработанный способ герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

Таблица 2

Время, затраченное на операцию в зависимости от применения специальной хирургической иглы с фиксирующим устройством




Операции

Время, затраченное на операцию

(в минутах)

Количество больных

Операции с применением специальной иглы

48 + 0,12

35

Операции с применением обычной иглы

57 + 0,17

34

* Критерии t-Стьюдента 42,86, p < 0,05.
Как видно из таблицы, применение специальной хирургической иглы с фиксирующим устройством позволило сократить время операции на 9 минут. Полученные различия статистически значимы.

Сравнения результатов лечения больных основной и контрольных групп показало, что применение мини-инвазивной ненатяжной герниопластики у больных с паховыми грыжами позволило снизить число рецидивов заболевания.

Частота осложнений после герниопластики по способу Постемпского (контрольная группа I) (ЧНИК) составила 1:35 = 0,03.

Частота осложнений после мини-инвазивной герниопластики (основная группа) (ЧНИЛ) составила 0:69 = 0.

Снижение абсолютного риска (САР) = [ЧНИЛ-ЧНИК] х 100 % = [0-0,03] х 100 % = 3 %.

Снижение относительного риска (СОР) = [ЧНИЛ-ЧНИК] : ЧНИК х 100 =

[0-0,03] : 0,03 х 100 % = 100 %.

Для повышения информативности оценки функциональных результатов предлагаемого способа операции было изучено качество жизни (табл. 3). В ближайшие сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных после предложенного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики пахового канала. Предложенная методика снизила послеоперационный болевой синдром, позволила пациентам поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние на более высоком уровне по сравнению с пациентами, у которых выполнена пластика пахового канала известными способами.

Таким образом, предложенный способ атравматичной мини-инвазивной ненатяжной герниопластики создает предпосылку для полного и раннего восстановления физической активности, быстрой реабилитации и возвращению больных к трудовой деятельности.

Таблица 3

Показатели качества жизни до операции и в сроки 6 часов и 7 дней

после операции (в %)







До операции




Контрольная группа I

Контрольная группа II

Основная группа




Контрольная группа I

Контрольная группа II


Основная группа


Физическая

работоспособность



82,3±4,08

Через 6 часов после операции

33,2±5,14 (t1=2,42*)

50,7±9,86 (t1=2,22* t2=1,34)

53,3±4,97 (t1=3,37* t2=1,82 t3=0,90)

Через 7 суток после операции

62,9±5,14 (t1=2,42*)

74,7±9,86 (t1=2,22* t2=1,34)

89,3±4,97 (t1=3,37* t2=1,82 t3=0,90)

Физическое

состояние


96,1±2,12




43,7±12,87 (t1=1,15)

51,5±7,72 (t1=3,85* t2=1,51)

53,9±10,12 (t1=3,94* t2=1,89 t3=0,66)

51,3±12,87 (t1=1,15)

89,4±6,65 (t1=3,85* t2=1,51)

92,9±10,12 (t1=3,94* t2=1,89 t3=0,66)

Болевой

синдром

0,12±3,89


87,5±12,31 (t1=0,29)

82,9±8,33 (t1=2,06* t2=1,61)

40,2±3,90 (t1=4,27* t2=2,42* t3=0,78)

46,4±5,07 (t1=0,29)

16,4±8,33 (t1=2,06* t2=1,61)

1,4±6.87 (t1=4,27* t2=2,42* t3=0,78)

Общее здоровье

88,7±3,13

65,7±4,37 (t1=0,34)

68,1±8,39

(t1=1,62 t2=1,42)



69,2±3,47 (t1=3,13* t2=2,95* t3=1,08)

86,7±4,37 (t1=0,34)

86,9±8,39

(t1=1,62 t2=1,42)



87,2±3,47 (t1=3,13* t2=2,95* t3=1,08)

Энергичность

93,89±5,57




37,4±3,07 (t1=1,34)

43,8±3,45

(t1=0,29 t2=2,25*)



53,1±3,11

(t1=0,66 t2=2,91* t3=0,50)



82,4±3,07 (t1=1,34)

88,8±3,45

(t1=0,29 t2=2,25*)



90,9±5,11

(t1=0,66 t2=2,91* t3=0,50)



Социальная роль

96,5±3,41

71,3±5,20 (t1=1,11)

78,3±2,00 (t1=2,42*t2=2,33*)

84,2±5,03

(t1=1,80 t2=2,20* t3=0,54)



86,6±3,16 (t1=1,11)

88,4±4,65 (t1=2,42*t2=2,33*)

94,2±6,52

(t1=1,80 t2=2,20* t3=0,54)



Эмоциональное

состояние



93,3±1,57

65,0±8,13 (t1=1,26)

67,6±7,39

(t1=0,24 t2=1,15)



69,9±6,75

(t1=0,13 t2=1,60 t3=0,43)



89,0±8,13 (t1=1,26)

90,3±8,74

(t1=0,24 t2=1,15)



93,9±2,25

(t1=0,13 t2=1,60 t3=0,43)



Психическое

здоровье


95,6±9,11

74,7±2,32 (t1=2,89)

79,9±3,48

(t1=0,40 t2=3,63*)



76,2±2,71 (t1=2,45* t2=3,42* t3=0,68)

84,8±2,32 (t1=2,89)

92,1±4,68

(t1=0,40 t2=3,63*)



98,2±3,79 (t1=2,45* t2=3,42* t3=0,68)

Примечание: t1 – различия по сравнению с дооперационными показателями; t2 – различия по сравнению с пациентами контрольной группы I; t3 – различия по сравнению с пациентами контрольной группы II; * p < 0,05.


Выводы


1. Частота осложнений после операции грыжесечения составляет 8,9 % при использовании пластики по способу Постемпского и 8,5 % при использовании пластики по способу Лихтенштейна. Осложнения возникают вследствие травматизации элементов семенного канатика при обработке грыжевого мешка.

2. Усовершенствованный способ ненатяжной герниопластики заключается в применении мини-доступа, сохранении грыжевого мешка и создания перитонеодеза, модифицированного способа моделирования и фиксации полипропиленового имплантата.

3. Разработанные технические устройства (специальная хирургическая игла и мини-лифтинговое устройство), применяемые в лечении больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня», позволили снизить травматичность операции, сократить время хирургического вмешательства, уменьшить послеоперационный болевой синдром, сократить сроки пребывания в стационаре с 8,2 + 0,12 до 1,18 ± 0,09 койко-дня по сравнению с традиционными способами герниопластики.

4. Результаты операций, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного способа герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня». После усовершенствованного способа ненатяжной герниопластики не отмечено рецидивов грыж по сравнению с традиционными способами пластики (снижение относительного риска – 100 %), а число хороших результатов достигает 94,2 %.


Практические рекомендации


1. Предлагаемую методику можно рекомендовать как стационарозамещающую операцию герниопластики по высокой клинической эффективности, малоболезненному течению послеоперационного периода, быстрому восстановлению физической активности, безопасному переводу больных на амбулаторное лечение в ранние сроки.

2. Предлагаемые технические устройства (мини-лифтинговое устройство и хирургическая игла) и хирургические приемы (атравматичная обработка грыжевого мешка и перитонеодез, моделирование и фиксация полипропиленового имплантата) целесообразно использовать в хирургической практике, поскольку они легко воспроизводимы, обеспечивают снижение интраоперационной травмы в ходе операции.

3. Атравматичную обработку грыжевого мешка и перитонеодез можно использовать при большинстве технологий герниопластики, наряду с известными методами.

4. Для повышения надежности фиксации имплантата необходимо использовать усовершенствованную методику фиксации имплантата с включением в сквозные П-образные швы мышечно-апоневротического комплекса пахового канала.

5. Для облегчения формирования внутреннего отверстия пахового канала и обеспечения контроля за соответствием отверстия диаметру семенного канатика необходимо применять предложенный способ моделирования имплантата.

6. Для адекватной оценки результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами в условиях стационара хирургического стационара «одного дня» наряду с объективными данными следует учитывать показатели качества жизни.



Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эндоскопическая внебрюшная герниопластика // Медицинский академический журнал – № 2. – Приложение 3. – Санкт-Петербург, 2003. – С. 30 (соавт. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

2. Способ мини-инвазивной герниопластики при паховых грыжах // Амбулаторная хирургия и стационарзамещающие технологии, 2004. – № 4. – С. 50–61 (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н.).

3. Технологии герниопластки в хирургии одного дня // Монография, Самара, 2005. 153 с. (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П.).

4. Эндоскопическая ассистенция при мини-инвазивной паховой герниопластике // Эндоскопическая хирургия – 2007. – № 3. – С. 15–20 (соавт. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Романов В.Е., Братийчук А.Н.).

5. Особенности мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластики // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием – Анапа. – 2007. – С. 220–223 (соавт., Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

6. Минимизация хирургической агрессии при паховой герниопластике // Амбулаторная хирургия и стационарзамещающие технологии, 2007. – № 4. – С. 68–69 (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П.).

7. Паховая герниопластика без удаления грыжевого мешка // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – Москва, 2008. – С. 68 (соавт. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

8. Способ герниопластики без удаления грыжевого мешка при лечении паховых грыж в условиях специализированного центра амбулаторной хирургии // Медицинская наука и образование Урала – 2008. – С. 132–135.
Авторские свидетельства, патенты:

1. Игла хирургическая / Патент РФ на полезную модель № 37920 / В.Е. Романов, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева / Самарский гос. мед. университет. – № 2003131413; от 20.05.2004; Опубл. 29.05.2004; Бюл. 14: – С. 2.


Рационализаторские предложения:

1. Мини-лифтинговое устройство для внеабдоминальной пластики пахового канала. Удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 10.11.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г.).

3. Способ фиксации трансплантата при мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 704 от 21.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

2. Способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики без удаления грыжевого мешка. Удостоверение на рационализаторское предложение № 705 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

4. Способ мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластики. Удостоверение на рационализаторское предложение № 706 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

5. Ретрактор для отведения тканей пахового канала при мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 708 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).





База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница