Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии 14. 01. 14 стоматология



Скачать 457.89 Kb.
страница1/3
Дата15.11.2016
Размер457.89 Kb.
  1   2   3



На правах рукописи
Потапов Владимир Петрович


Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии

14.01.14 – стоматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Самара 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Научный консультант: Тлустенко

доктор медицинских наук, профессор Валентина Петровна



Официальные оппоненты: Никитин

доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Лепилин

Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Трунин



Дмитрий Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).
Защита состоится года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», по адресу: 443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_____»_______________ 2010 года.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Степанов
Список сокращений принятых в автореферате

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав;

НМДС – нейро-мускулярный дисфункциональный синдром;

ОАДС – окклюзионно-артикуляционный диункциональный синдром;

БСД – болевой синдром дисфункции;

УМЖМ – устройство для массажа жевательных мышц;

УСБС ЧЛО – устройство для снятия болевого синдрома в челюстно-лицевой области;

УСБС ВНЧС – устройство для снятия болевого синдрома в височно-нижнечелюстном суставе;

ГАГ – гликозаминогликаны;

СРБ – Ц - реактивный белок;

Ig A – иммуноглобулин А;

Ig M – иммуноглобулин М;

Ig g – иммуноглобулин g;

ОВП – окислительно-восстановительный потенциал;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

КТ – компьютерная томография;

ИПЗ – индивидуальное пришлифовывание зубов;

БЭП – биоэлектрический потенциал;

БЭА – биоэлектрическая активность;

БПП – биопотенциал покоя.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Анализ зарубежной и отечественной литературы показывает, что по проблеме заболеваний височно-нижнечелюстного сустава работы ведутся по нескольким направлениям. Первое - совершенствование диагностики различных нозологических форм заболеваний ВНЧС в амбулаторных условиях при помощи регистрации движений нижней челюсти (Миргазизов М.З. с соавт., 1986; Цимбалистов А.В. с соавт., 2007; Пономарев А.В., 2004; Хватова В.А., 2007 и другие). Второе – разработка и применение аппаратов ограничивающих движения нижней челюсти (Петросов Ю.А., 2007; Пузин М.Н., с соавт., 2002; Сидоренко А.Н., 2000;). Третье – совершенствование временных конструкций зубных протезов при подготовке полости рта к протезированию, которые позволяют восстанавливать отсутствующие зубы, форму зубного ряда и предупредить развитие вторичных деформации. На этапе завершающего протезирования не всегда можно использовать существующие конструкции штифтовых зубов. Четвертое направление – применение физиотерапевтических методов лечения для снятия болевого синдрома и улучшения микроциркуляции сосудистого русла на этапе диспансерного наблюдения (Илларионов В.Е.,с соавт., 1999; ЧергештовЮ.И., с соавт., 2000; Sobhy O.A. et al., 2004).

Имеются дискуссионные вопросы о роли ортопедических и физиотерапевтических мероприятий в комплексном лечении заболеваний ВНЧС. Применяются различные способы лечения дисфункциональных синдромов, но отсутствует системный подход к комплексному лечению и профилактике различных нозологических форм заболеваний ВНЧС. Эти и другие не решенные вопросы побудили нас продолжать поиск путей ранней диагностики, совершенствовать клинико - лабораторные этапы изготовления временных и постоянных конструкций зубных протезов, разрабатывать новые устройства для снятия болевого синдрома и проведения физиотерапевтического лечения в условиях поликлиники, и в домашних условиях.

Актуальность и научно-практическая значимость системного подхода к обоснованию новых методов диагностики и комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии явились предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.

Цель исследования. Разработать новые методы диагностики и комплексного лечения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной нарушением функциональной окклюзии, на основе клинико-функциональных, биохимических и морфологических исследований.

Задачи исследования:

1. Провести мониторинг распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава среди городского и сельского населения Самарской области на основе анкетирования;

2. Провести анализ клинических и рентгенологических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии и разработать схемы комплексного поэтапного лечения;

3. На экспериментальном материале выявить морфофункциональные особенности в микрососудистом русле синовиальной мембраны и суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава. Определить зависимость деструктивных изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава от наличия дефектов зубных рядов;

4. Выявить взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости;

5. Обосновать дифференцированный подход к комплексному лечению больных с различными нозологическими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии;

6. Изучить эффективность диагностики и лечения больных при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава с использованием новых технологий в сравнении с традиционными методами.

Новизна исследования.

Разработано и предложено устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.2005), способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №2246917 от 13.11.2002), компьютерная программа для регистрации сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433; 25.01.2007). Впервые проведена дифференциальная диагностика различных нозологических форм дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава на основании изучения амплитуды движений нижней челюсти.

Получены новые сведения о распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава у 894 человек возрасте от 19 до 25 лет. Один - два патологических симптома выявлены у 50% обследованных, три - четыре патологических симптома отмечены у 18%, пять и более симптомов - у 4%. Только 28% респондентов не имели признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Для перестройки миотатического рефлекса и нормализации взаимоотношения внутрисуставных элементов предложен способ изготовления несъемных и съемных конструкций временных протезов с учетом функциональной окклюзии (патент РФ на изобретение №2271772 от 28.06.2004).

Выявлен блок патохимических изменений, раскрывающий глубину нарушений гомеостаза полости рта при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Ключевыми показателями происходящих отклонений являются сдвиги интегральных физико-химических показателей, определяющих соотношение и направленность анаболических и катаболических процессов, насыщенность ротовой жидкости иономолекулярным материалом, баланс окисленных и восстановленных продуктов обмена.

Новыми являются сведения, характеризующие низкий репаративно-пластический потенциал соединительной ткани: выявлено снижение содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, повышение уровня остеокальцина в ротовой жидкости. При дисфункциональных синдромах наблюдаются выраженные изменения физико-химических параметров ротовой жидкости, а при остеоартрозе ВНЧС, со снижением высоты нижнего отдела лица, более значительное нарушение фосфорно-кальциевого баланса.

В синовиальной мембране впервые выявлены две сети кровеносных и лимфатических микрососудов. Показано, что поверхностная сеть сосудов специализирована для транссиновиального обмена, а глубокая сеть для регуляции кровотока и увеличения ёмкости венозных микрососудов.

В суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава выделено три гисто-топографические зоны: центральная, периферическая и краевая. Центральная зона сформирована типичным гиалиновым хрящом, перифери­ческая - незрелыми хондроцитами и небольшим количеством коллагена, краевая - фиброзной соединительной тканью.

Впервые выявлена прямая корелляционная зависимость развития деструктивных изменений суставного хряща от морфофункциональных изменений микрососудистого русла синовиальной мембраны. Эти изменения обнаружены при отсутствии жевательных зубов уже людей I зрелого возраста.

Окклюзионные нарушения вызывают выраженные морфо-функциональные изменения микрососудистого русла (вплоть до его полной редукции) и суставного хряща (вплоть его до его полной деструкции).

Практическая значимость.

Предложено устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.05).

Для устранения преждевременных контактов предложен способ динамической окклюзиографии и устройство для получения восковых шаблонов.

На основе ранней диагностики разработана тактика врачебных мероприятий при различных нозологических формах функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных нарушением окклюзии.

При лечении больных с подвывихами и вывихами височно-нижнечелюстного сустава, вывихами внутрисуставного диска предложено устройство, ограничивающие открывание рта (патент РФ на изобретение №2212207 от 20.09.2003).

Разработано и внедрено усовершенствованное устройство для массажа жевательных мышц и ВНЧС, позволяющее одновременно осуществлять механический массаж, электронотерапевтическое и магнитотерапевтическое воздействие (патент РФ на полезную модель № 46931 от 09.12.2004).

На этапе завершающего зубного протезирования больных с патологией ВНЧС для восстановления анатомической формы фронтальных зубов предложено использовать штифтовую культевую вкладку нашей конструкции (патент РФ на полезную модель № 51863 от 03.11.2005). В группе боковых зубов, имеющих большой угол расхождения каналов предложены модифицированные конструкции вкладок (патент РФ на полезную модель № 53143 от 21.11.2005, патент РФ на полезную модель № 61547 от 31.03.2006).

Данные о морфологических преобразованиях микрососудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща ВНЧС у людей II периода зрелого возраста, являются оригинальными и могут служить обоснованием для раннего протезирования при дефектах зубных рядов.



Основные положения, выносимые на защиту

1. Устройство, способ и компьютерная программа внеротовой регистрации движений нижней челюсти для ранней диагностики заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии.

2. Взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости, микрососудистым руслом синовиальной мембраны и макромолекулярной организацией матрикса суставного хряща.

3. Новые клинические и лабораторные этапы ортопедического лечения больных с заболеваниями ВНЧС, показания к применению различных конструкций зубных протезов и их техническое обеспечение.

4. Схемы тактики комплексного лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний ВНЧС, обусловленными нарушением функциональной окклюзии.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); на 2 Всероссийской Конференции «Обезболивание в стоматологии» и X Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2007); на тематической конференции по ортопедической стоматологии, посвященной 40 – летию стоматологического факультета Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2007); на областной научно - практической конференции по ортопедической стоматологии (Самара, 2007); на XI Всероссийском конгрессе с международным участием, посвященном 90-летию СамГМУ (Самара, 2008), на Международной конференции «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009). Первичная апробация проведена на заседании кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ (15 июня 2010), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста СамГМУ и стоматологии ИПО СамГМУ (28 июня 2010).


Реализация результатов исследования. Публикации.

Полученные в процессе исследования результаты внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ; ММУ стоматологической поликлиники №2 г.о. Самара, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, МУЗ стоматологической поликлиники № 1 г. Тольятти.

По теме диссертации опубликовано 45 научных статей, из них 11 статей в изданиях рекомендованных ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 4 патентами РФ на изобретения, 7 патентами РФ на полезные модели, компьютерной программой (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006614044 от 25.01.2007), разработанной для регистрации движений нижней челюсти. Разработаны 4 методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета СамГМУ.
Связь исследования с проблемными планами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации 01200614037.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 321 странице компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.

Работа иллюстрирована 67 таблицами и 77 рисунками. Список литературы содержит 348 источников. Из них 217 отечественных и 131 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностику и лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии проводили на клинических базах кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ в ММУ СП № 2 г.о. Самара (главный врач д.м.н., профессор В.П., Болонкин); в ММУ СП №3 г.о. Самара (главный врач д.м.н., профессор В.П., Тлустенко) с 1991 по 2009 год.

Для решения поставленных задач исследования были проанализированы клинические наблюдения 1446 человек.

Для определения амплитуды и характера движений нижней челюсти в норме нами обследована контрольная группа, состоящая из 88 человек (33 мужчины и 55 женщин) в возрасте от 19 до 35 лет, не предъявляющих жалоб со стороны ВНЧС.

Для изучения распространенности патологии ВНЧС у городского и сельского населения Самарской области обследовали 894 человека, в воз­расте от 19 до 25 лет.

Для сравнения эффективности диагностики и лечения больных обследованы и пролечены традиционными методами 30 человек (группа сравнения), в возрасте от 18 до 65 лет.

В основную группу вошли 346 больных с заболеваниями ВНЧС, при нарушении функциональной окклюзии: 91 мужчина и 255 женщин, в возрасте от 18 до 64 лет.

Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Для выяснения патохимических нарушений гомеостаза ротовой жидкости нами обследована группа из 50 человек: 22 мужчины и 28 женщин в возрасте от 21 до 64 лет. Группа разделена на три подгруппы: первая подгруппа - 14 больных с дисфункциональными синдромами ВНЧС и интактными зубными рядами; вторая подгруппа - 14 больных с дисфункциональными синдромами ВНЧС, обусловленными малыми дефектами зубных рядов, начальной формой генерализованной патологической стираемости и снижением межальвеолярной высоты на 2 – 3 мм; третья подгруппа - 22 больных с остеоартрозом ВНЧС, обусловленным концевыми дефектами зубных рядов и снижением межальвеолярной высоты на 4 – 8мм. Объектом исследования служила ротовая жидкость.

Таблица 1

Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту

Пол

Возраст, лет

Всего больных

20-29

30-39

40-49

50-59

60 и более лет




Мужчин

19(24,4%)

27(27,8%)

24(22,2%)

19(33,9%)

2(28,6%)

91 (26,3%)

Женщин

59(75,6%)

70(72,2%)

84(78,8%)

37(66,1%)

5(71,4%)

255(73,7%)

Всего

78(22,5%)

97(28,0%)

108(31,2%)

56(16,3%)

7(2,0%)

346(100%)

Морфологическое исследование тканей височно-нижнечелюстного сустава на трупном материале проводилось на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н., профессор П.А. Гелашвили).

Для исследования микрососудистого русла синовиальной мембраны, цитоархитектоники и макромолекулярной организации матрикса суставного хряща височно-нижнечелюстного сустава изучены 44 блока ВНЧС, полученных при аутопсии 36 трупов в возрасте от 22 до 86 лет, у которых имелись дефекты зубных рядов различной топографии и протяжённости, а у 8 - полное отсутствие зубов. Контролем служили 4 сустава, полученные при аутопсии 3 трупов, с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом.

Микрососудистое русло синовиальной мембраны выявлялось интрасосудистой импрегнацией по Ранвье, и на тотальных гистологических препаратах рутинными методами: окраской гематоксилином и эозином, и по Ван Гизону.

Изучение цитоархитектоники и макромолекулярной организации суставного хряща в световом микроскопе изучены после окраски срезов гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, пикросириусом красным. Ориентационная упорядоченность основных макромолекул матрикса суставного хряща в поляризованном свете, осуществлялось, путем оценки величины рефракции (двойного лучепреломления) макромолекул, выявляемых в гистохимических реакциях: для коллагена – феноловая, с пикрофуксиновым красным; для гликозаминогликанов (ГАГ) - с толуидиновым синим (рН-2,5). Биоптатные препараты исследовались на субмикроскопическом уровне.

Пленочные и гистологические препараты изучались под микроскопами серии «Биолам» и МБИ - 15. Морфометрия производилась при помощи окулярного микрометра MOB - 1 - 15 и окулярной линейки. Фотографирование препаратов осуществлялось под микроскопом МБИ - 15 с автоматической обработкой экспозиции.


Обследование 346 больных основной группы и группы сравнения проводили при помощи клинико-инструментальных методов, согласно предложенной нами схемы (2004).

Измерение амплитуды смещений нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях проводили при помощи устройств конструкции автора (патент РФ на полезную модель № 50109 от 11.07.2005). Разработанное устройство, состоит из трех основных компонентов: фиксирующего, передающего и регистрирующего. При помощи программы для проведения измерений амплитуды движений нижней челюсти (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614044 от 25.01.2007) разработан способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №2246917 от 13.11.2002). Регистрация движений проводилась из положения центральной окклюзии (функциональная окклюзия) для выявления преждевременных контактов зубов и, с минимально разобщенными зубными рядами (артикулярная функция) - для выявления изменений в элементах ВНЧС и жевательных мышцах.

Для проведения ЭМГ использовали 4–х канальный электромиограф «Sapphire–4МЕ» фирмы «Medelec» (Англия). Чувствительность прибора 100, 200, 500, 1000 мкВ см., скорость лентопротяжного механизма 1- 100 мм сек. Применяли биполярный способ отведения биопотенциалов от исследуемой мышцы.

Линейную томографию ВНЧС в боковой проекции проводили на аппарате «Proteus GE» (США) с закрытым и открытым ртом. Во время исследования в положении «рот открыт» между центральными резцами верхней и нижней челюсти помещали распорки из быстротвердеющей пластмассы высотой 2, 3, 4, 5 см.

Спиральную компьютерную томографию (СКТ) проводили в отделении лучевой диагностики ГУЗ «Самарского областного клинического онкологического диспансера» на спиральном многосрезовом томографе фирмы "GE Light Speed" (США). Анализ СКТ на сагиттальной реконструкции в положении «рот закрыт» проводили по Н.А. Рабухиной (1966) в нашей модификации.

Биохимические исследования ротовой жидкости выполнены на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ф.Н. Гильмиярова).

Определяли следующие показатели:


  • Концентрацию общего белка оценивали методом по конечной точке, по образованию окрашенного комплекса с ионами меди в щелочной среде (биуретовая реакция).

  • Активность щелочной фосфатазы определяли по гидролизу n-нитрофенилфосфата с образованием n-нитрофенола, который окрашивается в щелочной среде в желтый цвет. Интенсивность окраски прямо пропорциональна активности фермента.

  • Концентрацию С- реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов классов А, G, М, сывороточные бета-глобулины, гамма-глобулины и липопротеины - количественно определяли иммунотурбодиметрическим методом по конечной точке на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi – 902» фирмы «Roche» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche» (Швейцария).

  • Определение содержания остеокальцина проводили твердофазным пробирочным методом в электрохемилюминесцентной реакции (магнитные микрочастицы) на основе стрептовидин-биотиновой технологии с рутениевой меткой на электрохемилюминесцентном иммуноанализаторе Elecsys 2010 фирмы "Roche"c реагентами фирмы «Roche» (Швейцария) - «Elecsys N-МID – остеокальцин».

  • Изучение физико-химических свойств ротовой жидкости: рН, осмолярности и окислительно-восстановительного потенциала, проведено на измерителе комбинированном «SevenMulti» фирмы «Mettler- Toledo Gmbh» (Швейцария).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на пер­сональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 7.0 (StatSoft-Russia, 1999) , Microsoft Excel.

Помимо статистической характеристики вариационных рядов нами прово­дилась сравнительная оценка генеральных параметров. Был использован t-критерий Стьюдента и t-тест, Тест Манна-Уитни (Стентон А. Гланц, 1999; Платонов А.Е., 2000; Мидлтон М.Р., 2005).


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница