Синдром Желтухи



страница1/4
Дата12.11.2016
Размер0.63 Mb.
  1   2   3   4



Ташкентская медицинская академия
Кафедра: Хирургические болезни для ВОП

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе ТМА

Тешаев О.Р. _______________

«____» _________________2010 г.

Пособие по единой методической системы на тему:
Синдром Желтухи

Составитель: Ст.преподаватель кафедры

Арифжанова З.Ш.

Ташкент – 2010

Практическое занятие № 21

Тема: Синдром Желтухи.

Тема. Механическая желтуха. Понятие, классификация. Этиология, патогенез, клиника. Методы диагностики и дифференциальная диагностика гемолитической и паренхиматозной желтухи. Значение эндобилиарных методов диагностики и лечение. Методы дренирование желчных путей. Тактика ВОП. Реабилитация и пути профилактики механической желтухи.

1. Место проведения занятий, оборудование: Стационар, учебная комната, палаты стационара, перевязочная, операционная. Тематические больные, истории болезней амбулаторных и стационарных больных, анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований, рентгенограммы, методические рекомендации, учебное пособие по практическим занятием, ситуационные задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения практических навыков, сценарии интерактивных методов обучения, стандартные протоколы, раздаточные материалы из Интернета, слайды, ЕМС, видеофильмы, ТСО: слайдоскоп. TV- видео.

2. Продолжительность занятий -327 минут

3. Цель занятий:

3.1 Учебные цели:

- сформировать общее представление о синдроме желтуха и гепатомегалия,

об обмене билирубина в организме;

-усвоить виды желтух и их дифф. диагностику;

- закрепить и расширить знания клинике холедохолитиаза и рака головки поджелудочной железы как частые причины желтухи

-овладеть навыками клинического обследования больных с механической желтухой;

-сформировать умение анализировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования;

- овладеть основными принципами тактики ведения и лечения больных с механической желтухой;

-сформировать понятие об эндобилиарных методах диагностики и лечения;

-усвоить тактику ВОП в ведении больных с желтухой.



3.2 Студент должен знать

- виды желтух

- дифф. диагностики

- методы обследования больных

-тактику лечения больных

- постоперационную реабилитацию больных



3.3 Студент должен уметь:

- проведение фистулографии и инструментальных методов исследования, интерпретация лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований;

- проводить пункцию брюшной полости и выпускать асцитическую жидкость;

- наложение зонда Блекмора;

- владеть техникой определения симптомокомплексов острых и плановых хирургических заболеваний, требующих оперативного вмешательств.

- зондирования и промывания желудка;

- курация больных, профессиональный расспрос и осмотр.

- проведения блокад при болевых синдромах.

- уметь пальпировать живот.

- оказание срочной помощи в экстренной хирургии.



4. Мотивация

Желтуха – желтая пигментация кожи в результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови (иктеричность); часто легче различима на склерах. Желтуха и иктеричность склер заметны клинически при уровне сывороточного билирубина 34-43 мкмоль/л (20-25 мг/л) — примерно в 2 раза выше нормы. Самые частые причины желтухи - вирусные гепатиты, ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, цирроз печени и другие. Врач общей практики начальное звено медицинского обслуживания, куда впервые обращаются больные с желтухой. Врач общей практики должен дифференцировать вид желтухи и направлять больных в соответствующие лечебные учреждения.



5. Межпредметные и внутрипредметные связи:

Анатомия, топографическая анатомия, оперативная хирургия, патанатомия, патофизиология, терапия, инфекционные болезни, гематология, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология.

Рисунок.1.1.

Желчный пузырь расположен мезоперитонеальло: на­ходясь в ямке желчного пузыря, он прилегает своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется при посредстве рыхлой клетчатки с волокнистой оболочкой печени (рис.1.1). Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком внутренност­ной брюшины, перешедшей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. В некоторых случаях желчный пузырь может лежать интраперитонеально и даже иметь брыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брю­шиной со всех сторон.

Стенка желчного пузыря интенсивно зеленого цвета, тонка, но в норме крепка и прочна. По Л. Ашофу и А. Бакмейстеру (Aschoff, Bacmeister, 1909), она состоит из 5 слоев: слизистой, мышечного слоя, наружного фиброзного, субсерозного слоя и брюшины (рис. 9). Слизистая оболочка желто-коричневого цвета и имеет бархатистый сетчатый — решетчатый — вид бла­годаря наличию на ней перекрещивающихся постоянных скла­дочек, на разрезе дающих картину ворсинок. Она выстлана очень высокими клетками цилиндрического эпителия, располо­женными на богатой эластическими волокнами соединительно­тканной пластинке (lamina propria).

Ходами Лушка (Luschka), по этим авторам, обозначают свое­образные, выстланные эпителием щелевидные внедрения слизистой оболочки в мышечный слой, иногда следуя соединитель­нотканным перегородкам с сосудами, достигающие фиброзного слоя. Они в небольшом количестве рассеяны по всему пузырю. При патологических условиях в стенках этих ходов могут обра­зоваться настоящие слизистые железы. Ашоф и Бакмейстер считали, что эти ходы имеют большое значение в возникнове­нии желчных камней.

Теперь эти образования называют ходами Рокитанского — Ашофа, потому что последующие изыскания показали, что опи­сание этих ходов дали Рокитанский (Rokitansky) в 1842 и 1861 гг. и позже Ашоф. Именем Лушка теперь обозначают аберрант­ные желчные ходы в шейке пузыря и его протока. Именно их Лушка описал в 1858 и 1869 гг. (Albot и др., 1954).

Мышечный слой тонок, в сокращенном пузыре толщина его — 0,5 мм, а в наполненном, тем более растянутом, он много тоньше. Он состоит из довольно беспорядочно расположенных пучков гладких мышечных волокон. По направлению к слизи­стой поверхность мышечного слоя неровная, отдельные пучки входят в слизистую оболочку. Пучки разделены толстыми про­слойками соединительной ткани, в которых идут сосуды и нервы из фиброзного слоя к слизистой. Эти пучки переходят в фиб­розный слой, который довольно тонок, четко отграничен. В нем лежит сеть сосудов среднего калибра и проходят нервные стволи­ки. Он состоит из более толстых пучков соединительной ткани, бедной клетками, и пронизан эластическими волокнами.

Субсерозный слой состоит из рыхлых тонких соединительно­тканных волокон, имеет разную толщину с жировыми включе­ниями различной выраженности. По направлению к серозной оболочке он уплотняется, пучки волокон становятся грубее, эластических волокон появляется гораздо больше и на свобод­ной поверхности органа они образуют эластический погранич­ный слой, покрытый эпителием брюшины. В серозном и субсе­розном слое проходят главные сосуды и нервы желчного пузыря.



Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически ниждяя_поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает правый изгиб ободочной кишки.

ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК

Пузырный проток (ductus cysticus) на глаз не виден, так как лежит в толще печеночно-дуоденальной связки у ее правого края, справа от печеночного протока, и закрыт довольно тол­стым слоем субсерозной клетчатки и жира. Он представляет трубку, несколько уплощенную в 'переднезаднем направлении. Его калибр, форма отхождения от пузыря, длина, направление и характер впадения в печеночный проток подвержены очень большим колебаниям

Со времени исследований Pyre (Ruge) говорят о 3 основ­ных типах соединения пузырного протока с печеночными; при всех между ними получается острый угол, открытый кверху. Первый самый частый тип (33—80%): не очень длинный пузыр­ный проток впадает в правую боковую поверхность печеночного протока под умеренно острым углом. Эта форма при холеци-стэктомии представляет меньше всего трудностей. Второй тип (12—49%): длинный пузырный проток на протяжении 1—2 до 5 см, а в редких случаях и больше идет параллельно печеноч­ному протоку, связанный с ним плотной соединительной тканью, разделяемой только острым путем, и впадает в печеночный проток под очень острым углом с образованием между ними в месте впадения острой шпоры. При этом типе соединения слия­ние протоков может происходить очень низко, например позади двенадцатиперстной кишки и даже в толще головки поджелу­дочной железы. Тогда пузырный проток может иметь в длину 10—14 см, соответственно будет очень длинным печеночный проток и коротким — холедох. Третий тип (8—38%): пузырный проток спирально обходит печеночный проток сзади и впадает в его заднюю или левую боковую поверхность или даже спе­реди.

При последних двух типах впадения выделение пузырного протока связано с риском ошибочно перевязать и пересечь или повредить печеночный проток или холедох. Более редко встречаются другие варианты впадения пузырного протока.



ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ — DUCTI HEPATICI

Печеночные клетки выделяют желчь в тончайшие каналы, поначалу представляющие собой простые щели между клет­ками, сливающиеся друг с другом. Они постепенно становятся шире, затем покрываются эпителием и приобретают характер желчных протоков. Последние правильной круглой формы со­стоят из фиброзной оболочки, скудных гладких мышечных во­локон и слизистой оболочки, выстланной одним рядом кубиче­ских клеток. Эти протоки в толще печени сливаются в каждой доле в 3 крупных внутрипеченочных протока. Справа: перед­ний— наружный, задний — нижний и третий — ductus arcuatus — проходит ближе к нижней поверхности правой доли, кпе­реди и влево. ,Слева протоки проходят дугообразно — перед­ний, задний и верхний. Эти ветви в каждой доле сливаются в один ствол — правый и левый печеночный протоки. Они подхо­дят к воротам печени. Их может быть и больше, но потом они соединяются в два. Изредка еще в печеночной паренхиме они сливаются под углом 65—105° в общий печеночный проток ductus hepaticus communis. Почти в 95% случаев это слияние происходит вне печени в 0,75—1,5 см от ее поверхности, а из­редка и далеко от нее. Бифуркация протока располагается впе­реди воротной вены и ее ветвей. Диаметр левого печеночного протока больше диаметра правого; кроме того, левый длиннее правого. Он является как бы продолжением общего печеночного протока. Правый сразу делится на свои ветви, левый — только через несколько сантиметров от своего начала. Вариабильность протоков справа больше.

В норме общий печеночный проток лежит в рыхлой забрюшинной клетчатке.
ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК

Общий печеночный проток имеет диаметр 4 мм, длину 2,5— 5 см, в среднем 3,7 см с колебаниями от 1 до 10 см. Он лежит впереди правого края воротной вены. Нередко спереди его пере­крещивает пузырная артерия, а иногда даже правая ветвь пече­ночной артерии. Шумахер (Schumacher, 1928) пишет, что то или другое имеет место у каждого третьего человека.

Длина печеночного протока очень колеблется и определяет­ся, главным образом, уровнем впадения в него пузырного про­тока. С этого места проток называется общим желчным прото­ком— ductus choledochus. По-русски его удобно называть — хо-ледохом.

ХОЛЕДОХ

Длина холедоха варьирует, чаще всего она равна 5—7 см, но может быть и короче и длиннее — до 12 см. Он толще пече­ночного протока — его диаметр 5 мм, но неодинаков по всей длине. Нередко он несколько расширяется веретенообразно на участке до поджелудочной железы и суживается в части, прохо­дящей через нее. Наиболее узок он у впадения в двенадцати­перстную кишку. Таким образом, он постепенно суживается к нижнему своему концу. В патологических условиях он способен очень сильно растягиваться — до диаметра в 2—3 см — и тогда, например при камнях в нем, неравномерность его расширения может быть особенно резко выражена.

В холедохе принято различать 4 части: супрадурденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и внутристеночную— дуоденальную.

Супрадуоденальная часть лежит в правом крае печеночно-дуоденальной связки на воротной вене, выступая за ее край вправо на 5 мм. Вдоль холедоха идут тесно связанные с ним плотные нервные стволики. У половины людей вдоль наружного края Двенадцатиперстной кишки его перекрещивает желудочно-дуоденальная артерия (arteria gastro-duodenalis) и всегда — панкреатико-дуоденальная артерия (arteria pancreatico-duodena-lis). По его сторонам располагаются две вены.

Ретродуоденальная часть холедоха лежит позади верхней горизонтальной (первой —D1) части двенадцатиперстной кишки и левым своим краем соприкасается с воротной веной. Позади холедоха, отделенная от него тонким слоем соедини­тельной ткани, проходит нижняя полая вена.

Панкреатическая часть холедоха имеет в длину 3 см и про­ходит между головкой поджелудочной железы и двенадцати­перстной кишкой по дорзальной поверхности железы вдоль ле­вого края двенадцатиперстной кишки. При этом холедох лежит или на поверхности железы, или у 90% людей проходит сквозь нее — чаще всего в более или менее глубоком желобе в ней и редко он полностью окружен субстанцией железы.

Холедох входит в медиальную (левую) стенку вертикального (второго — D2) отдела двенадцатиперстной кишки на границе с задней стенкой, если измерять по кишке, в 12—14 см от при­вратника, а напрямик от него в 3—4 см.



Внутристеночная часть холедоха имеет в длину 1—2 см и наискось прободает стенку двенадцатиперстной кишки, расщеп­ляя в очень косом направлении слои ее продольной и круговой мускулатуры и выходя в кишку на папилле Фатера. Место впа­дения очень варьирует. В среднем только у 40% людей папилла) располагается в классическом месте посредине D2, В исследо­ваниях М. Д. Анихановой (1960) из 50 трупов у 22 устье про­тока открывалось в средней трети и у 27 в нижней трети вер­тикального отдела (D2). Из этих 27 в 3 препаратах оно распо­лагалось у начала D3. Только у одного трупа устье находилось, в верхней трети D2. По П. Бюфару и П. Жакеме (Buffard, Jac-quemet, 1959), Кантор, Эванс и Глен (Cantor, Evans, Glenn), изучившие 112 препаратов, нашли впадение по границе верхней и средней трети D2 в 7 препаратах, в средней трети — в 41, в нижней трети — в 60, в углу между D2 и D3 и в D3 (нижняя горизонтальная часть)—в 4 препаратах.

Гамбарели с сотрудниками (Gambarelli) находил папиллу в нижней половине D2 в 80% и в 6% —около верхнего колена. Альбо и Кароли (Albot, Caroli) находили ее в этом месте у 8%.

Генрар, Арианов и Бейен (Henrard, Arianoff, Bayens) на 210 препаратах нашли папиллу 8 раз в D1 33 раза в верхней половине D2, 112 раз в нижней половине D2, 36 раз у перехода в D3, 6 раз в D3 и 4 раза слева от средней линии тела около угла Трейтца. Эти материалы имеют очень большое значение при операциях на папилле.

На фоне этих данных понятно, что часто встречающееся в руководствах определенное указание о расположении папиллы по средине вертикальной части двенадцатиперстной кишки (D2) может очень дезориентировать хирурга. Тем более, что определить эту середину во время операции нелегко, так как дистальная часть этого отдела кишки закрыта подкрепляю­щейся здесь брыжейкой поперечной ободочной кишки. Вместе с холедохом, книзу от него, проходит через стенку двенадцатиперстной кишки выводной проток поджелудочной железы (ductus Wirsungianus). При прохождении через мышцы кишки просвет холедоха суживается, а потом он образует вере­тенообразное расширение, лежащее под слизистой кишки — ампулу Фатера (Abraham Fater, 1720).

Проксимальнее имеется второе, меньших размеров, возвыше­ние— малая санториниева папилла (papilla duodeni minor San-torini), на которой открывается менее постоянный добавочный выводной проток поджелудочной железы. Внутристеночная часть холедоха связана с дистальным отделом выводного протока под­желудочной железы и у подавляющего большинства людей оба протока соединяются в один и открываются в двенадцатиперст­ную кишку одним отверстием. Опи (Opie) нашел это у 89 из 100 исследованных трупов.

АРТЕРИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Печень, желчный пузырь и протоки получают артериальную кровь из общей печеночной артерии (arteria hepatica communis). Она выходит из чревной артерии (arteria coeliaca) стволом дли­ной в 1,2—4 см, идет почти горизонтально вправо по правой внутренней ножке диафрагмы в задней стенке сальниковой сумки, книзу от хвостатой доли печени, в начальном своем раз­деле прикрытая верхним краем поджелудочной железы. Около привратника она входит в печеночно-дуоденальную связку и здесь позади или тотчас над привратником или двенадцатипер­стной кишкой делится на 3 ветви: первые две, почти одинаково мощные — собственно печеночную артерию (arteria hepatica propria), отвесно поднимающуюся кверху, и желудочно-дуоде-нальную артерию (arteria gastroduodenalis), спускающуюся книзу позади двенадцатиперстной кишки. Третья, тонкая ветвь — правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) прохо­дит к малой кривизне желудка. Место деления лежит на ворот­ной вене, но изредка (в 10%) может смещаться вправо, заходя за холедох.

Печеночная артерия проходит в печеночно-дуоденальной связке впереди левого края воротной вены, в некотором отдале­нии от левого края холедоха. Для хирургов может иметь значе­ние то обстоятельство, что у пожилых людей ствол артерии иногда удлиняется и извивается и тогда петля ее может захо­дить на переднюю поверхность холедоха.

Непосредственно у ворот печени печеночная артерия делится на две ветви: левую печеночную артерию, являющуюся ее пря­мым продолжением, и правую, уходящую вправо к правому концу ворот печени, перекрещивая при этом спереди воротную вену, а также печеночный проток. Чаще артерия проходит позади протока, но у 20% людей — впереди него. Изредка она идет дугообразно и тогда может проходить по задней поверхности пузырного протока и шейки пузыря. От пра­вой печеночной артерии отходит пузырная артерия (arteria cystica).

Печеночная артерия — единственный сосуд, питающий пе­чень. Перевязка его вызывает некроз органа, если нет достаточ­ного калибра аномальных добавочных печеночных артерий или коллатеральных ветвей, развившихся в результате длительного патологического- процесса. Добавочные печеночные артерии имеются у 25% людей.


Рис. 1.2. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены).

1 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — ventriculus; 5 — truncus coeliacus; 6 — a. lienalis; 7 — aorta abdominalis; 8 — a. hepatica communis; 9 — v. lienalis; 10 — v. mesenterica inferior;

II — pancreas; 12 — a. et v. mesenterica superior; 13 — duodenum; 14 — a. et v. gastro-duodenalis; 15 — ductus choledochus; 16 — v. portae; 17 — a. hepatica propria; 18 — v. cava inferior; 19 — a. gastrica dextra; 20 — a. et v. cystica; 21 — lobus hepatis dexter; 22 — vesica fellea.

Место отхождения a. cysticae чаще (64%) располагается выше перекреста правой печеночной ветви с общим печеночным протоком, реже (36%) она отходит ниже перекреста. Если пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии ниже перекреста с общим печеночным протоком, то она чаще располагается кпереди от протока и только в единичных случаях кзади от него. Направляясь к стенке желчного пузыря, пузырная артерия делится на две ветви или идет одним стволом по верхней стенке пузыря. В тех случаях, когда артерия желчного пузыря отходит от желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, она располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, затем подходит к шейке пузыря ниже пузырного протока и разветвляется на нижней поверхности пузыря.

Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало (Calot), сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный проток и общий печеночной проток. Однако в связи с большой вариабильностью положения и хода пузырной артерии и пузырного протока этот треугольник выражен не всегда. Пузырная артерия может быть одиночной или двойной.

557. Варианты a. cysticae (схема).

1 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. hepatica communis; 6 — a. gastroduodenalis; 7 — a. cystica; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior.

ВЕНЫ

Воротная вена длиной в 6 см и толще большого пальца образуется слиянием позади головки поджелудочной железы трех вен: верхней брыжеечной, селезеночной и нижней брыжееч­ной. Она лежит в борозде поджелудочной железы, пересекает затем двенадцатиперстную кишку, проходя по ее задней стенке, и входит в печеночно-дуоденальную связку, где лежит позади холедоха и печеночной артерии, которые покрывают оба края вены. На этом протяжении в нее впадают крупные вены. Пере­вязка воротной вены, с внезапным и окончательным прекраще­нием тока крови по ней, смертельна.

В желчном пузыре отток крови из субсерозного сплетения мелких вен осуществляется пузырной веной, лежащей книзу от пузырной артерии и впадающей в воротную вену. Кроме того, отток совершается и. через вены, идущие вдоль холедоха, где также имеется венозное сплетение. В последнем выделяются 2 вены, идущие по правому и левому краям протока. Они и дру­гие вены этой области впадают в воротную вену.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Желчный пузырь обильно снабжен дами, которые образуют сплетения под мышечном и субсерозном слое. Лимфатические сосуды на боль­шей левой части пузыря отводят лимфу к довольно постоянному, лимфатическому узлу на левой поверхности пузырной шейки (же­леза Mascagni). Из правой части пузыря лимфа оттекает по многим лимфатическим сосудам вдоль холедоха также к довольно по­стоянному лимфатическому узлу, лежащему в печеночно-дуоде-нальной связке тотчас над две­надцатиперстной кишкой или под ее правым краем на правой боко­вой поверхности холедоха. Сюда течет лимфа и из узла на шейке. Эти 2 узла являются важными ориентирами при хирургических операциях. По первому можно найти пузырную артерию, про­ходящую как раз по этому узлу.

Второй узел, по Р. Б. Кетелу и Дж.1959), является лучшим ориентиром
ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация желчного пузыря и больших желчных протоков осуществляется, главным образом, из блуждающих и симпати­ческих нервов безмякотными нервами, в сплетениях которых местами включены ганглионарные клетки.

Кроме того, диафрагмальный нерв посылает веточки к пече­ночной капсуле в области венечной и серповидной связок, а также к внепеченочным желчным путям.

Элементами парасимпатической системы желчные пути снаб­жаются почти исключительно из правого блуждающего нерва, а симпатической — главным образом через правый п. splan-chnicus.

Большое количество ветвей выходит из солнечного сплете­ния, охватызает и сопровождает печеночную артерию, образуя вокруг и вдоль нее печеночное сплетение — plexus hepaticus, которое делится соответственно делению артерии на левую и правую ветви и входит в печень. От правой ветви сплетения отделяется много тонких нервных стволиков частью к желчному пузырю, образуя пузырное сплетение, частью книзу нервными стволиками вдоль холедоха — симпатическое сплетение холедо-ха, идущее, главным образом, по его боковым и задней поверх­ностям до самой двенадцатиперстной кишки. Эти нервы заклю­чены в адвентиции протока
Желчеотделение и желчевыделение

Желчь, ее участие в пищеварении. Желчь образуется в печени, и ее участие в пищеварении многообразно. Желчь эмульгирует жиры, увеличивая поверхность, на которой осуществляется их гидролиз липазой; растворяет продукты гидролиза липидов, способ­ствует их всасыванию и ресинтезу триглицеридов в энтероцитах; повышает активность ферментов поджелудочной железы и кишеч­ных ферментов, особенно липазы. При выключении желчи из пи­щеварения нарушается процесс переваривания и всасывания жи­ров и других веществ липидной природы. Желчь усиливает гид­ролиз и всасывание белков и углеводов.

Желчь выполняет и регуляторную роль, являясь стимулятором желчеобразования, желчевыделения, моторной и секреторной дея­тельности тонкой кишки, пролиферации и слущивания эпителио-цитов (энтероцитов). Желчь способна прекращать действие же­лудочного сока, не только снижая кислотность желудочного содер­жимого, поступившего в двенадцатиперстную кишку, но и путем инактивации пепсина. Желчь обладает бактериостатическими свой­ствами. Немаловажной является ее роль во всасывании из кишеч­ника жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция.

У человека за сутки образуется 1000—1800 мл желчи (около 15 мл на 1 кг массы тела). Процесс образования желчи — желче­отделение (холерез) — осуществляется непрерывно, а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку — желчевыделение (холеки-нез) — периодически, в основном в связи с приемом пищи- Нато­щак в кишечник желчь почти не поступает, она направляется в желчный пузырь, где при депонировании концентрируется и не­сколько изменяет свой состав, поэтому принято говорить о двух видах желчи — печеночной и пузырной (табл. 9.5).

Состав и образование желчи. Желчь является не только сек­ретом, но и экскретом. В ее составе выводятся различные эндо­генные и экзогенные вещества. Это определяет сложность состава желчи. В желчи содержатся белки, аминокислоты, витамины и другие вещества. Желчь обладает небольшой ферментативной ак­тивностью; рН печеночной желчи 7,3—8,0. При прохождении по желчевыводящим путям и нахождении в желчном пузыре жидкая и прозрачная золотисто-желтого цвета печеночная желчь (относи­тельная плотность 1,008—1,015) концентрируется (всасываются вода и минеральные соли), к ней добавляется муцин желчных путей и пузыря, и желчь становится темной, тягучей, увеличивает­ся ее относительная плотность (1,026—1,048) и снижается рН (6,0—7,0) за счет образования солей желчных кислот и всасы­вания гидрокарбонатов.

Основное количество желчных кислот и их солей содержится в желчи в виде соединений с гликоколом и таурином. Желчь чело­века содержит гликохолевых кислот около 80 % и таурохолевых — около 20 %. Прием пищи, богатой углеводами, увеличивает содер­жание гликохолевых кислот, в случае преобладания в диете бел­ков увеличивается содержание таурохолевых кислот. Желчные кислоты и их соли определяют основные свойства желчи как пи­щеварительного секрета.



Желчные пигменты являются экскретируемыми печенью про­дуктами распада гемоглобина и других производных порфиринов. Основным желчным пигментом человека является билирубин — пигмент красно-желтого цвета, придающий печеночной желчи ха­рактерную окраску. Другой пигмент — биливердин (зеленого цве­та) — в желчи человека содержится в следовых количествах, а появление его в кишечнике обусловлено окислением билирубина.

В желчи содержится комплексное липопротеиновое соедине­ние, в состав которого входят фосфолипиды, желчные кислоты, холестерин, белок и билирубин. Это соединение играет важную роль в транспорте липидов в кишечник и принимает участие в печеночно-кишечном кругообороте и общем метаболизме организма.

Желчь состоит из трех фракций. Две из них образуются гепатоцитами, третья — эпителиальными клетками желчных прото­ков. От общего объема желчи у человека на первые две фракции приходится 75 %, на долю третьей — 25%. Образование первой фракции связано, а второй — не связано напрямую с образовани­ем желчных кислот. Образование третьей фракции желчи определяется способностью эпителиальных клеток протоков секретировать жидкость с достаточно высоким содержанием гидрокарбо­натов и хлора, осуществлять реабсорбцию воды и электролитов из канальцевой желчи.

Основной компонент желчи — желчные кислоты — синтезиру­ются в гепатоцитах. Из тонкой кишки всасывается в кровь около 85—90 % желчных кислот, выделившихся в кишку в составе жел­чи. Всосавшиеся желчные кислоты с кровью по воротной вене транспортируются в печень и включаются в состав желчи. Осталь­ные 10—15 % желчных кислот выводятся из организма в основ­ном в составе кала. Эта потеря желчных кислот восполняется их синтезом в гепатоцитах.

В целом образование желчи происходит путем активного и пассивного транспорта веществ из крови через клетки и межкле­точные контакты (вода, глюкоза, креатинин, электролиты, витами­ны, гормоны и др.), активной секреции компонентов желчи (желч­ные кислоты) гепатоцитами и обратного всасывания воды и ряда веществ из желчных капилляров, протоков и желчного пузыря

(рис.2).Ведущая роль в образовании желчи принадлежит секреции Рисунок.2


  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница