Сборник методических рекомендаций иркутск 1995 Глава I



Скачать 422.45 Kb.
страница1/2
Дата03.05.2016
Размер422.45 Kb.
  1   2
М.Д. БЛАГОДАТСКИЙ, С.Н. ЛАРИОНОВ, А.А. СУФИАНОВ, Ю.А. АЛЕКСАНДРОВ, М.А.ВАЛИУЛИН

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА - КИАРИ И СИРИНГОМИЕЛИЯ

(сборник методических рекомендаций)

ИРКУТСК – 1995
Глава I.

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Цель настоящих рекомендаций - обратить внимание практических врачей на основные данные клиники, диагностики и принципы хирургического лечения патологии заднего мозга, вошедшей в литературу под названием "Мальформация Арнольда-Киари".

Необходимость освещения этих вопросов диктуется потребностями врачебной практики, так как, несмотря на столетнее изучение патологии заднего мозга, имеется явное несоответствие известного и изученного с представленными в отечественной литературе сведениями. В доступной практическому врачу литературе имеются лишь скудные данные, касающиеся отдельных вопросов изучения мальформации Арнольда-Киари (МАК), что явно недостаточно для полного представления о данной сложной патологии центральной нервной системы.

Впервые полное и детальное описание комплекса аномалий остеоневрального развития было сделано пражским профессором патологии Киари в 1891 и 1896 гг., который смог представить обсуждаемую патологию во всем спектре ее изменений.

Хронические грыжи мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие с клинически значимой неврологической симптоматикой наблюдаются как в младенческом, так и в зрелом возрасте. Дебют заболевания во многом определяется характером патологии заднего мозга, грыжи которого нередко сочетаются со стенозом сильвиева водопровода и выходных отверстий IV желудочка, незаращением центрального канала спинного мозга и другими пороками эмбриогенеза нервной системы, костными аномалиями образований краниовертебрального перехода, пороками и уродствами развития других органов и систем.

Клиническая значимость патологии остеоневрального развития этой области высока, однако неврологическая диагностика непроста. Клинический опыт показывает, что неврологические проявления МАК встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Это и побудило авторов изложить в свете современных данных основы патоморфологии, клинических проявлений, диагностики и лечения МАК.

В основу настоящих рекомендаций положен десятилетний опыт лечения 86 больных, 73 взрослых и 13 детей с МАК, а также анализ современной литературы.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ МАЛЬФОРМАЦИИ АРНОЛЬДА - КИАРИ

В настоящее время выделяют 3 основных типа мальформации. 1 тип МАК , по Киари, характеризуется смещением миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в заднее спинальное субарахноидальное пространство. Обычно миндалины достигают только уровня атланта или аксиса и такая патология носит название "первичная эктопия миндалин" (рис.16)

В редких случаях смещение миндалин может достигать дуг С5 или даже С6 позвонков. Наряду с каудальным смещением миндалин мозжечка при 1 типе МАК отмечается небольшое каудальное смещение продолговатого мозга. Отверстие Мажанди располагается ниже обычного уровня. Корешки каудальной группы черепно-мозговых нервов и трех верхних шейных сегментов спинного мозга имеют восходящее направление. Основу патологии этого типа МАК составляет эктопия миндалин мозжечка, которые частично или полностью тампонируют большую затылочную цистерну, как краниальный, так и спинальный ее отделы, и создают серьезные препятствия циркуляции ликвора из желудочковой системы в спинальное субарахноидальное пространство, Эктопия миндалин мозжечка в 10-15% случаев сочетается с облитерацией отверстия Мажанди, а в 20 - 25% с закрытием его частично перфорированной мембраной, что существенно отягощает патологию каудального смещения заднего мозга. В спинном мозге при первичной эктопии миндалин часто отмечается расширение центрального канала - гидромиелия, с реактивным глиозом или без него, Разрушение эпендимной выстилки интрамедуллярной полости приводит к развитию сирингомиелии. Длительное существование мозжечковой грыжи сопровождается реактивными изменениями мягкой мозговой и паутинной оболочек на уровне краниовертебрального перехода. Рубцовые процессы в оболочках создают дополнительные препятствия циркуляции спинномозговой жидкости и нередко являются отягчающим фактором патологии, приводящим к манифестации симптомов заболевания,

II тип МАК характеризуется более грубой и распространенной патологией нервной системы и наблюдается преимущественно в детском возрасте, у больных с врожденной спинномозговой грыжей в грудном, поясничном или крестцовом отделах позвоночника, Каудальное смещение продолговатого мозга при 11 типе МАК значительно выражено и сопровождается петлеобразованием. Продолговатый мозг прогибается назад и вниз, формируя цервикомедуллярный перегиб - "шпору", расположенную сзади и ниже верхних шейных сегментов спинного мозга." Эта "шпора" локализуется на уровне С2-С4, но может обнаруживаться и ниже (рис.2}

Степень смещения продолговатого мозга может быть различной. В большинстве случаев продолговатый мозг располагается ниже уровня большого затылочного отверстия, соответственно проекции дуг С1-С2 позвонков. IV желудочек удлинен до удвоенной длины, отверстия Мажанди и Люшка открываются в позвоночный канал, у 40% пациентов отверстие Мажанди облитерировано. Спинкой мозг при этом типе МАК также смещен




Рис.1. Анатомические взаимоотношения на уровне краниовертебрального перехода: а) норма; б) первичная эктопия миндалин мозжечка в заднее спинальное субарахноидальное пространство (по Williams, 1987г),


каудально и верхнешейные корешки имеют восходящее направление, соответствующие им сегменты спинного мозга становятся значительно короче, особенно СЗ-С6. укорочение высоты сегментов сочетается с уменьшением массы и количества нейронов. В 40-95% случаев наблюдается гидромиелия, а в 4-22% - цервикальная сирингомиелия. Полости спинного мозга выявляются как в грудном, так и в поясничном отделах, а в отдельных случаях полость может быть обнаружена в терминальной нити, которая, как правило, фиксирована и деформирована.

Мозжечок при II типе МАК гипоплазирован, нижний червь и гемисферы его плохо дифференцируются друг от друга, В отличие от МАК, тип I, при втором типе в позвоночный канал смещаются не только миндалины мозжечка, а и заостренный пальцеподобный вырост нижнего червя мозжечка, традиционно описываемый как "язык", “хвост","штифт". Длина его варьирует от 10 до 70 мм и более, располагается он на задней поверхности спинного мозга. Тип II МАК в большинстве случаев сопровождается выраженной гидроцефалией боковых желудочков мозга, и как следствие гидроцефалии происходит смещение большого мозга в среднюю черепную яму через расширенное отверстие мозжечкового намета. Изменения большого мозга не ограничиваются гидроцефалией и смещением, наблюдается распространенная складчатость, или микрогирия, гетеротопия кортикального серого вещества в стенки боковых желудочков мозга, утолщение межталамической спайки, гипоплазия серповидного отростка и мозжечкового намета, а также стеноз сильвиева водопровода. Для этого типа МАК характерна маленькая задняя черепная яма с низким расположением мозжечкового намета.

III тип МАК представляет собой нижнее смещение продолговатого мозга, сочетающееся с грыжей мозжечка и IV желудочка в шейно-затылочное менингоэнцефалоцеле или, другими словами, с шейной спинномозговой грыжей на уровне верхних шейных позвонков. Это крайне редкая и грубая форма врожденной патологии заднего, продолговатого и спинного мозга, при которой нарушаются взаимоотношения всех нервных структур задней черепной ямы и шейного отдела позвоночника. При III типе МАК обязательно присутствует

гидроцефалия и другие пороки развития большого мозга (рис.3).
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МАЛЬФОРМАЦИИ АРНОЛЬДА-КИАРИ.

Для объяснения происхождения МАК предложены различные теории, которые рассматривают как врожденные, так и приобретенные эмбриологии Weed, считает, что эктопия заднего мозга является следствием нарушения перфорации крыши IV желудочка. В результате атрезии или стеноза отверстия Мажанди происходит накопление спинномозговой жидкости в полости IV желудочка, который в результате артериальной пульсации, передающейся с хориоидальных сплетений, действует как гидродинамический удар и смещает структуры заднего мозга каудально через большое затылочное отверстие, а также приводит к перерастяжению центрального канала спинного мозга.

Другие теории усматривают инициальный механизм патогенеза в фиксации спинного мозга, первичной дисгенезии ствола мозга с нарушением перфорации крыши IV желудочка и аномалиях развития понтомедуллярного перегиба и невральной трубки. Однако ни одна из предложенных теорий не может полностью объяснить происхождение всех типов МАК.

Эпидемиология МАК изучена недостаточно, но учитывая, что в 70- 90% МАК, тип I сочетается с сирингомиелией, а у 80-90% больных сирингомиелией выявляется МАК, то, вероятно, частота МАК, тип I, составляет 3,3-8,2 на 10000 населения, с известной вариабельностью по географическим зонам. Кроме того, II тип МАК имеет место у большинства новорожденных со спинномозговой грыжей и врожденной гидроцефалией, что составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных. Соотношение мужчин и женщин приблизительно равное. Данных по изучению генетических аспектов мальформации практически нет. Известно только, что риск выявления МАК в семье со spina bifida в 3 раза выше, чем в общей популяции, а также отмечена большая частота выявления антигена локуса гистосовместимости НLА А9 у больных с сирингомиелией и костными аномалиями краниовертебрального сочленения.


Рис 2.Анатомические взаимоотношения при МАК тип II.

1 - мозжечковая грыжа,

2 - цервикомедуллярный перегиб -"шпора",

3 - спинномозговая грыжа в пояснично-крестцовом отделе.

Рис 3. Анатомические взаимоотношения на уровне краниовертебрального перехода при МАК, тип III. 1-грыжа заднего мозга в шейно-затылочное менингоэнцефалоцеле, 2-расширенный центральный канал спинного мозга.


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МАЛЬФОРМАЦИИ АРНОЛЬДА-КИАРИ.

Клинические проявления МАК тип I преимущественно отмечаются у лиц молодого и зрелого возраста. Начало заболевания постепенное, реже острое. Когда мы говорим о начале заболевания в зрелом возрасте, то этот тезис, на наш взгляд, отражает не столько начало заболевания, сколько время установления диагноза. Между тем клинический опыт показывает, что при наличии грубой неврологической симптоматики диагноз МАК может быть установлен и в детском возрасте, Прежде всего это касается младенцев с врожденной гидроцефалией, у которых обструкция ликворных путей на уровне большой затылочной цистерны обусловлена МАК. Кроме того, у детей с врожденной патологией краниальных нервов (лицевого, отводящего, слухового, добавочного, подъязычного), проявляющейся гемиатрофиями лицевой мускулатуры, языка, кивательной мышцы, а также у детей с крупной головой, короткой шеей, врожденным сколиозом при целенаправленном обследовании может быть рано диагностирована МАК. Наконец, МАК в детском возрасте может себя проявить клиникой гипертензионного синдрома, такие больные иногда проходят в нейрохирургическом стационаре с диагнозом "арахноидит задней черепной ямы"

При отсутствии грубой неврологической симптоматики у отдельных сольных манифестация заболевания может быть в возрасте 15-25 лет. Первыми клиническими проявлениями у больных выступают шейно-затылочные боли, которые, как правило, интерпретируются как симптомы "шейного остеохондроза". Однако появление этих болей в молодом возрасте, связь болей с движением головы, усиление в момент кашля ("кашлевая боль"), чихания, натуживания в сочетании с расстройствами чувствительности в дерматомах С1- СЗ в виде гипо- или; гиперестезии, иногда с диссоциированным характером расстройств и продолжительность болевого синдрома более года склоняет диагноз в пользу эктопии миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

В начале заболевания у таких больных возможны ремиссии, однако они непродолжительны и рецидив обычно сопровождается углублением неврологической симптоматики: зона болей распространяется на плечевой пояс, на этом же уровне определяются дополнительные участки гипестезии, появляются симптомы плече-лопаточного периартрита и вегетативно-трофические расстройства на кистях. Вовлечение в процесс зоны плечевого пояса усложняет проведение дифференциального диагноза с синдромами шейного остеохондроза (плечелопаточный болевой синдром, синдром Стейнброккера, звездчатого узла, заднешейный симпатический синдром). Однако и в такой клинической ситуации учет возраста пациента, непрерывной длительности болевого синдрома, выявления дизгенетических признаков (сколиоз, короткая шея, асимметрия черепа и др.), а также костных аномалий краниовертебрального перехода (платибазия, базилярная импрессия, ассимиляция атланта, аплазия дуги атланта и др.) дают достаточно оснований для клинического диагноза МАК. Контрастирование подоболочечных пространств или КТ подтверждают диагноз.

Большинство же случаев заболевания все-таки проявляются в зрелом возрасте. Клинические проявления полиморфны, выраженность симптомов колеблется от едва уловимых до грубого поражения продолговатого и спинного мозга, мозжечка и больших полушарий головного мозга. При всем многообразии причудливого переплетения симптомов, при МАК могут быть выделены следующие синдромы: спинальный пирамидный синдром, синдром центрального канала спинного мозга, бульбарный, мозжечковый и гипертензионно-гидроцефальный.

Спектр жалоб при МАК довольно широк и включает помимо отмеченных выше шейно-затылочных болей, жалобы на парестезии и гиперпатию в верхнем квадранте тела, двоение, головокружение, дизартрию, дисфонию, дисфагию, синкопальные состояния и пароксизмы ночных дыхательных расстройств.

При МАК тип I часто наблюдается спинальный пирамидный синдром, который выявляется у больных в различных вариантах: тетрапарез, парапарез, гемипарез, при двустороннем поражении характерна асимметрия паретических расстройств.

Наиболее грубое поражение спинного мозга в форме тетрапареза наблюдается при сочетании МАК и базилярной импрессии. Вентральное сдавление мозга зубом С2 может дать картину тяжелого поперечного поражения с появлением кистевых патологических рефлексов. Обычно пирамидные парезы конечностей сочетаются с симптомами страдания ствола и мозжечка. Преимущественное сдавление одной половины ствола дает клиническую картину ипсилатерального поражения краниальных нервов с ипси- или контралатеральным поражением конечностей.

При развившейся клинической картине МАК у большинства больных выявляются симптомы интрамедуллярного поражения, что свидетельствует о гидромиелии (двухсторонние диссоциированные зоны расстройств чувствительности с мягко выраженными пирамидными знаками), либо сирингомиелии, при которой уже выявляются симптомы переднерогового поражения спинного мозга.

Для бульбарного синдрома при МАК характерно одно- или двухстороннее страдание каудальной группы краниальных нервов (дисфония, дисфагия, атрофия мышц языка и т.д.). Однако в процесс могут быть вовлечены и другие краниальные нервы с V по VIII, что проявляется тригеминальной невралгией, парезами глазных мышц, головокружением. Характерен вертикальный нистагм при взгляде вниз.

Мозжечковый синдром проявляется чаще симптомами страдания флокулонодулярного комплекса (нарушение статики, походки, дизартрия). Могут наблюдаться и односторонние мозжечковые симптомы: дисметрия, диссинергия, интенционный тремор.

Церебральный гидроцефально-гипертензионный синдром при МАК имеет некоторые особенности, позволяющие его дифференцировать от внутричерепной гипертензии при опухолях головного мозга. Однако нужно отметить, что дифференциальный диагноз этих состояний не прост. В пользу происхождения этого синдрома от МАК свидетельствует относительная доброкачественность течения, компенсированность, длительность, слабо выраженный застой на глазном дне, имеющий тенденцию к обратному развитию под влиянием дегидратации, а также отсутствие в ликворе гиперальбуминоза, обычного спутника опухолевых заболеваний головного мозга, Существенное значение в дифференцировании этих состояний следует придавать симптомам интрамедуллярного поражения. И, наконец, правильной оценке шейно-затылочных болей, "кашлевой" головной боли и расстройствам чувствительности в трех первых шейных дерматомах. На первый взгляд эти симптомы имеют малое диагностическое значение, так как равным образом могут наблюдаться и при эктопии миндалин, и при их дислокации в случаях объемных процессов в задней черепной яме. Дифференциально-диагностическое значение имеет время появления шейно-затылочных болей и расстройств чувствительности в дерматомах С1-СЗ. При МАК это ранние, начальные симптомы заболевания, при объемных процессах это поздние симптомы, указывающие на дислокацию и, как правило, сочетающиеся с менингеальными симптомами.

Клинические проявления МАК тип II у детей со спинномозговой грыжей в люмбо-сакральном или грудном отделе позвоночника в первые недели жизни новорожденного могут быть выражены минимально, либо вообще не выявляются при обычном неврологическом исследовании. Наличие спинномозговой грыжи направляет в первые дни жизни лечебную тактику на оперативное вмешательство по закрытию менингомиелоцеле, которое, как правило, проводится без предварительной оценки состояния желудочковой системы и выявления возможной грыжи заднего мозга. К этому предрасполагает череп нормальных размеров в первые недели после рождения.

Однако вскоре после неонатального периода наблюдение за ребенком показывает, что он отстает в развитии, становится менее подвижным, испытывает трудности при кормлении, удержании головки и задержку темпа психомоторного развития. Голова ребенка начинает расти значительно быстрее, роднички расширяются, в них выбухает напряженный головной мозг - налицо симптомы прогрессирующей гидроцефалии. Неврологическая симптоматика в этот период отражает страдание нейрональных структур перерастянутых стенок боковых и III желудочка вследствие избыточного скопления ликвора. Мозжечковые симптомы у детей этого возраста выявить трудно. В то же время нередко выявляется страдание краниальных нервов, и как клиническое проявление поражения их – развитие ларингеального стридора вследствие двустороннего паралича абдукторов голосовых связей. Кроме того, страдание каудальной группы черепно-мозговых нервов может проявиться слабостью и атрофией мышц языка, дисфагией, слабостью лицевой мускулатуры, парезом отводящего нерва, снижением слуха.

Диагностика II типа МАК в первые месяцы жизни не представляет больших трудностей, если используется современная методика ультразвуковой секторальной эхоэнцефалографии через большой родничок, позволяющая визуализировать эту патологию без каких-либо дополнительных вмешательств для больного.

Диагноз же МАК I типа не прост. Проявления дизрафическрго статуса – первое, на что нужно обратить внимание. Со времени описания Бремером дизрафического состояния эта патология, как правило, отмечается при врожденных аномалиях центральной нервной системы. МАК не является исключением. Это и понятно, если принять во внимание, что МАК по своей природе есть также проявление дизрафии эмбриональной нервной трубки.

К внешним признакам дизрафии, часто наблюдающимся при МАК, относятся: кифосколиоз, воронкообразная грудь, асимметричный череп, короткая шея, низкая граница оволосения на шее, деформация стоп, аномалии сосков грудных желез и др. Важно подчеркнуть, что значение костных деформаций, выявляемых сразу же после рождения, для диагноза МАК велико.

Неврологическая диагностика МАК основывается на выявлении начальных проявлений: шейно-затылочные боли, "кашлевая"боль, синкопальные пароксизмы, расстройства чувствительности в трех верхних шейных дерматомах и в зонах Зельдера на лице. При развернувшейся неврологической картине для МАК характерно сочетание симптомов стволового, мозжечкового, гипертензионно-гидроцефального и пирамидного синдромов. Появление на этом фоне симптомов интрамедуллярного поражения с большей долей вероятности позволяет диагностировать МАК клинически.

Современная диагностика МАК немыслима без рентгенологического исследования, которое включает, помимо обзорной рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника, томографию краниовертебрального перехода, исследование ликвороносных пространств головного и спинного мозга рентгенопозитивными или рентгенонегативными контрастными средствами, а также КТ с метризамидным усилением и ЯМР. Проведенное рентгенологическое исследование должно дать объективную оценку следующих состояний:

1. Костные аномалии основания черепа и шейного отдела позвоночника (платибазия, базилярная импрессия, расширение позвоночного канала на уровне CI-CIII, конкресценция атланта, гипоплазия или аплазия дуги атланта, конкресценция шейных позвонков - синдром Клиппель-Фейля, кифосколиоз).

2. Проходимость выходных отверстий IV желудочка с вентрикулярной гидроцефалией.

3. Наличие интрамедуллярной полости.

4. Тип мальформации заднего мозга

Костные аномалии основания черепа и шейного отдела позвоночника наблюдается в 20-25% случаев МАК. Определение взаимоотношений костных структур на уровне краниовертебрального перехода производится на боковых рентгенограммах по линиям Чемберлена, Мак-Грегора, Мак-Рея и на фасных краниограммах по линиям Фицжгольда и де ля Пети.

Контрастное исследование ликворных пространств краниовертебрального перехода визуализирует эктопию миндалин мозжечка в заднее шейное спинальное субарахноидальное пространство, позволяет выявить симптом «флюктуации спинного мозга» при наличии интрамедуллярной полости, а также нарушение проходимости отверстия Мажанди и степень вентрикулярной гидроцефалии.

Существенное повышение уровня диагностики МАК произошло после внедрения в диагностический процесс КТ. Этот метод в сочетании с субарахноидальным введением метризамида позволяет визуализировать взаимоотношение нервных и костных структур, интрамедуллярные полости, установить тип МАК.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность хирургической коррекции патологии заднего мозга, современные методы прямой визуализации структурных и функциональных изменений различных отделов ЦНС заставляют по новому взглянуть на проблему аномалий остеоневрального развития, в том числе и МАК. Вопросы клиники, диагностики и лечения МАК все чаще становятся предметом обсуждения в мировой неврологической и нейрохирургической литературе. Однако эти данные в большей своей мере труднодоступны практическому врачу.

Данные методические рекомендации восполняют этот пробел. Большой личный опыт авторов, с интраоперационной верификацией, а также патоморфологическим обоснованием выявляемых симптомов и синдромов позволяют рекомендовать конкретные критерии клинико-неврологической диагностики и современных инструментальных методов исследования. Использование их в практической работе позволят врачу своевременно диагностировать и лечить больных с МАК.
Глава II.

ДО- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА СИРИНГОМИЕЛИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Проблема лечения больных сирингомиелией остается актуальной для современной невропатологии и нейрохирургии в связи со значительной распространенностью, стойкими нарушениями функций и зачастую утратой трудоспособности. Общеизвестна малая эффективность консервативной терапии при прогрессирующих формах сирингомиелии, а хирургическое вмешательство в далеко зашедших стадиях заболевания не всегда дает ожидаемый положительный результат, Между тем, хирургический опыт свидетельствует, что результаты лечения при ранних вмешательствах значительно эффективнее, т.к. они не только предотвращают развитие выраженных неврологических расстройств, но и создают благоприятные условия для обратного развития симптоматики и восстановления трудоспособности больных сирингомиелией. В связи с этим возрастают требования к современным методам ранней диагностики заболевания. Точная локализация и распространение интрамедуллярных полостей, как и выявление сочетанных костных и невральных пороков, нарушений ликвородинамики имеют решающее значение для определения тактики хирургического лечения, выбора метода оперативного вмешательства.



ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИРИНГОМИЕЛИИ

Клинические проявления сирингомиелии впервые диагностируются преимущественно у лиц зрелого возраста при постепенном, реже остром течении заболевания. Патологический процесс со сложным комплексом морфологических изменений в спинном мозге и его оболочках реактивно-воспалительного, дегенеративного и иммунного характера при полостеобразовании обусловливает многообразие и сложность клинических проявлений заболевания. Поэтому в большинстве случаев мы констатируем время установления диагноза, а не начала заболевания, что заставляет искать наиболее эффективные пути диагностики сирингомиелии. Предложенная нами схема этапного комплексного обследования больного (табл.1) позволяет решать вопросы ранней диагностики сирингомиелии при целенаправленном проведении исследований у лиц группы риска возникновения заболевания. Прежде всего это относится к пациентам с костными или невральным и аномалиями краниовертебрального перехода, прогрессирующим миелодиспластическим сколиозом и лицам, имеющим те или иные признаки дизрафического статуса.

Уже с первых лет жизни в группу риска должны быть включены дети с компенсированной и субкомпенсированной стадией врожденной гидроцефалии. Эти дети, равно как и подростки, наблюдаемые у ортопедов с искривлениями позвоночника нуждаются в квалифицированном неврологическом обследовании не реже 1 раза и год на предмет выявления симптомов поражения спинного мозга.

Первыми признаками формирующейся интрамедуллярной кисты в возрастной группе 18-25 лет нередко выступают шейно-затылочные боли и вегетативно-трофические нарушения .в области верхних конечностей. Такие больные длительное время лечатся с диагнозом "шейный остеохондроз", Опыт показывает, что у больных этой возрастной группы с клиническими проявлениями плече-лопаточного периартрита, эпикондилита, синдромом Стейнброккера, звездчатого узла, заднешейного симпатического нерва при продолжительности заболевания более года следует заподозрить патологию спинного мозга, особенно в случаях прогредиентного течения заболевания.

Уже на ранних стадиях заболевания при тщательном неврологическом исследовании можно выявить типичные признаки интрамедуллярного поражения (сегментарные диссоциированные расстройства чувствительности и амиотрофии). Наряду с этим следует иметь в виду, что данная клиническая форма сирингомиелии нередко сочетается с симптомами пирамидного, бульбарного, мозжечкового, гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые являются клиническими проявлениями грыжи заднего мозга (аномалия Арнольда-Киари).

Значительные трудности клинической диагностики интрамедуллярных полостей возникают в случаях формирования кисты в резидуальном периоде позвоночно-спинальной травмы, специфического и неспецифического миелита, пахименингита. Такая клиническая форма сирингомиелии носит название "несообщающаяся сирингомиелия".

Время появления первых симптомов заболевания у таких пациентов колеблется в интервале от нескольких месяцев до нескольких лет. Клинические проявления характеризуются возникновением симптомов интрамедуллярного поражения с прогрессирующим углублением существующего у больного неврологического дефицита. Развитие болезни на фоне симптоматики грубого поражения спинного мозга, широкий временной интервал появления признаков заболевания и вариабельность клинических проявлений вызывают значительные трудности в диагностике этой формы сирингомиелии.

В основе современной диагностики сирингомиелии, наряду с клиническим неврологическим методом исследования, широко используются дополнительные методы, среди которых ведущее значение имеют: рентгенологическое исследование черепа, краниовертебрального перехода, позвоночника и ликворных пространств головного и спинного мозга, компьютерная томография, ЯМР-томография и ультразвуковое сканирование.

Каждый из представленных дополнительных методов диагностики сирингомиелии, как это видно на схеме этапной диагностики сирингомиелии, применяется на определенном этапе обследования больного, в зависимости от конкретной клинической ситуации, На первом этапе обследования ведущее место среди дополнительных методов занимает общедоступное рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ.

Обзорная рентгенография черепа, позвоночника и краниовертебрального перехода производится в двух проекциях и при необходимости может быть дополнена топографическим исследованием. Локальные аномалии костно-суставного аппарата краниовертебрального сочленения выражаются в количественных и качественных изменениях. Количественные сдвиги обычно характеризуются увеличением числа костных элементов - манифестацией затылочного позвонка или уменьшением числа этих элементов за счет их слияния - ассимиляция атланта с затылочной костью конкресценция атланта с аксисом или аксиса с ниже лежащим позвонком, синдром Клиппель-Фейля. Качественные изменения выражаются в недоразвитии участков костной ткани основания черепа - платибазия, базилярная импрессия, конвексобазия, в недоразвитии зубовидного отростка эпистрофея и дуг атланта и аксиса.

Костные аномалии основания черепа и шейного отдела позвоночника наблюдаются в 20-35% случаев сирингомиелии и нередко сочетаются между собой. Определение взаимоотношений костных структур на уровне краниовертебрального перехода производится на боковых рентгенограммах по линиям Чемберлена, Мак-Грегора и Мак-Рея, а на фасных краниограммах - по линиям Фицжгольда и де ля Пети (Рис.4). Расположение вершины зубовидного отростка на 5 мм выше линии Чемберлена или выше линии Фицжгольда рассматриваются как базилярная импрессия и предполагает воронкообразное вдавление в области задней черепной ямы в результате инвагинации края затылочной кости в полость черепа. Уплощение основания черепа с увеличением базального угла более чем на 140 градусов расценивается как платибазия, и хотя она нередко сочетается с базилярной импрессией, тем не менее, по своему значению с ней не идентична. Ассимиляция атланта с затылочной костью характеризуется одно- или двусторонним сращением боковых масс, поперечных отростков или же дуги атланта с затылочной костью. Импрессия атланта в большое затылочное отверстие при наличии сочетанной аномалии невраксиса приводит к еще большему уменьшению свободных ликворных пространств. Рентгенологическая диагностика незаращения дуги атланта основывается на определении отсутствия бугорка задней дуги атланта и замыкающей пластинки задней стенки позвоночного канала или бугорка передней дуги атланта. Среди основных форм недоразвития дуги атланта наиболее часто встречается полная аплазия задней полудуги атланта или ее фрагментация, сочетающаяся с ассимиляцией атланта с затылочной костью.

Рис 4а. Линия Фицжгольда – А, линия де ля Пети – В. 4б. Линия Чемберлена – А, Линия Мак-Рея – В.

При анализе спондилограмм важным дополнением являемся изменение диаметра позвоночного канала. Поперечный или интерпедункулярный размер измеряется между внутренними краями корней дуг на фасной рентгенограмме. Сагиттальный - между серединой задней поверхности тела позвонка и внутренним

краем основания остистого отростка. Кроме обзорных рентгенограмм для оценки размеров позвоночного канала также производятся снимки в косых проекциях. На этих рентгенограммах измерение производится между внутренним краем корня дуги и замыкающей пластинки задней стенки позвоночного канала. Нормальные размеры сагиттального и косонаправленного диаметра позвоночного канала по Lee, Williams (1977) представлены в табл. 1.

Однако, несмотря на важность костных аномалий краниовертебрального сочленения, в диагностике сирингомиелии важно избегать переоценки их роли и помнить, что рентгенологические находки костных аномалий краниовертебрального перехода без клинических симптомов не могут считаться заболеванием.

КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контрастное рентгенологическое исследование ликвороносных пространств головного и спинного мозга занимает ведущее место в диагностике сирингомиелии. Потребности клинической практики, особенно нейрохирургической, вызвали необходимость разработки принципиально новых методов исследования подпаутинного пространства спинного мозга при сирингомиелии. Усовершенствование методики и улучшение технического обеспечения создали условия для широкого распространения газовой миелографии, а синтезирование водорастворимых рентгеноконтрастных веществ, не вызывающих раздражение оболочек и нервных структур, обогатило миелографию новыми возможностями. Выбор метода исследования зависит от многих моментов и, прежде всего, от предполагаемого варианта патологического процесса, технических возможностей, условий и профиля учреждения, опыта хирурга и рентгенолога. Назначая то или иное исследование, необходимо хорошо знать границы его применения и возможности, ошибки и осложнения. В настоящее время в клинической практике находят применение разные виды исследования, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки.



Пневмомиелоцистернография (ПМЦГ)

В этом методе привлекает прежде всего то, что воздух, кислород и другие газы, используемые как контрастные вещества, общедоступны и полностью рассасываются. Однако этот метод требует безукоризненной техники и введения значительного количества газа.

Методика исследования: за 30 минут до исследования целесообразна премедикация. Исследование проводится в положении больного сидя с максимально согнутой головой. Без выведения ликвора вводится 10-12 мл газа в течение 1 минуты и производится рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции. После выведения 10 мл спинномозговой жидкости повторно вводится 10 мл газа и рентгенография повторяется. Последующее разгибание головы и замена ликвора газом позволяет оценить проходимость отверстия Мажанди и заполнение газом желудочковой системы. После извлечения иглы производится стандартная краниография в 4-х проекциях. Проведенное контрастное исследование позволяет выявить симптом "флюктуации" спинного мозга (изменение его конфигурации от "пузыреобразного" до "спавшегося"). Более того, можно определить размеры затылочной цистерны и выявить эктопию миндалин мозжечка в позвоночный канал. Незаполнение газом желудочковой системы свидетельствует о нарушении проходимости отверстия Мажанди. Нечеткие пневмомиелоцистернографические данные являются основанием для дополнительного исследования с применением позитивных контрастных веществ.

Миелография позитивными контрастными веществами (МГ)

Наряду с введением газов для получения рентгенологического изображения подпаутинного пространства используются и позитивные контрастные вещества. Метод имеет определенные преимущества, главное из которых - высокое качество полученных миелограмм. При использовании масляных контрастных веществ исследование можно проводить в динамике, при любом положении больного. Однако длительное пребывание контрастного вещества в субарахноидальном пространстве вызывает развитие реактивного арахноидита, приводящего к углублению неврологической симптоматики.

Методика исследования: для контрастирования шейного отдела спинного мозга и большой затылочной цистерны используется боковая пункция на уровне С1 - С2. После получения спинномозговой жидкости в положении больного на спине вводится 1,0 -1,5 мл майодила с одновременным заполнением переднего субарахноидального пространства 10 -15 мл газа. Отчетливая рентгенологическая картина при этом исследовании облегчает толкование снимков. Однако нецелесообразно применять для контрастирования ликворных пространств спинного мозга эмульсию майодила, т.к. при этом происходит выпадение фибрина на уровне введения с возможной блокадой субарахноидального пространства,

Наиболее перспективным направлением в исследовании подпаутинного пространства спинного мозга является метод миелографии с использованием водорастворимых контрастных веществ типа метризамида. Преимущество данного исследования заключается в полной абсорбции контрастных веществ при достаточно плотной тени на рентгенограмме. Кроме того, водорастворимые вещества способны пенетрировать через паренхиму мозга и накапливаться в интрамедуллярных полостях. Миелоцистернография йотролом 1 мл - 240 мг при внутрицистернальном введении 10 -12 мл позволяет выявить эктопию миндалин мозжечка в позвоночный канал, определить конфигурацию спинного мозга.

Значительно расширились возможности выявления патологии заднего и спинного мозга с внедрением компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ)

В последние годы прочные позиции в диагностике сирингомиелии завоевала КТ. Это обусловлено высокими разрешающими способностями метода в выявлении как костной, так и невральной патологии. При обычном КТ-исследовании интрамедуллярные полости выявляются в виде областей низкой плотности, т.е. имеющие плотность ликвора (7 - 12 ед.Н). Наиболее четко они визуализируются на уровне СЗ - С7 сегментов спинного мозга. Тем не менее, на ранних стадиях заболевания и небольших полостях спинного мозга вследствие изоденсивности нервной ткани трудно дифференцировать спинной мозг, интрамедуллярные полости и спинальное субарахноидальное пространство. Субарахноидальное введение водорастворимого контрастного вещества и последующая КТ-миелография, выполненная в динамике, позволяет определить не только величину и локализацию интрамедуллярных полостей, но и оценить проходимость субарахноидального пространства, состояние желудочковой системы мозга, наличие сочетанных аномалий заднего мозга. В первые 2 - 3 часа после введения контрастного вещества редко наблюдается его проникновение в интрамедуллярную полость. В дальнейшем происходит постепенное накопление контрастного вещества в кисте спинного мозга, которое достигает максимума через 6-8 часов, и выявленный при сканировании "bull eyes" симптом свидетельствует о наличии интрамедуллярной полости, В некоторых случаях, особенно на ранних стадиях заболевания, накопление контрастного вещества происходит несколько медленнее и поэтому исследование целесообразно провести и через 12 - 18 часов после субарахноидального введения контраста.

КТ краниовертебрального перехода позволяет выявить эктопию миндалин мозжечка в позвоночный канал, которые идентифицируются на заднебоковой поверхности верхних шейных сегментов спинного мозга в виде дополнительных овальных образований, имеющих коэффициент поглощения ткани мозга (25 -35 ед.Н). Информация, полученная при КТ-цистернографии, позволяет оценить степень вентрикулярной гидроцефалии, редукцию большой затылочной цистерны, проходимость отверстия Мажанди.

ЯМР - томография.

В последние годы возможности ранней диагностики сирингомиелии значительно расширились в связи с внедрением ядерно-магнитнорезонансного сканирования. В настоящее время это наиболее информативный метод, позволяющий диагностировать заболевание на ранних стадиях до развития классической картины сирингомиелии, а также определить тактику хирургического лечения, прогнозировать исходы заболевания. Отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать срезы мозга в различных плоскостях, большая контрастность изображения, отсутствие артефактов на границах костей и вещества мозга определяют преимущества ЯМР-томографии, особенно при исследовании структур задней черепной ямы, а также области краниовертебрального перехода.

Используются два типа сканирования. Т1 и Т2. Т1-взвешенное изображение дает представление об общей морфологии различных типов тканей с раздельным изображением спинного мозга, субарахноидального пространства и интрамедуллярной полости. Т2 изображение позволяет оценить патологические изменения в ткани спинного мозга, выявить микрокистозную дегенерацию и миеломаляцию, как начальные этапы формирования интрамедуллярной кисты, верифицировать нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости. При этом исследовании ясно демонстрируется рострокаудальное распространение интрамедуллярных полостей, наличие перегородок между полостями спинного мозга, а также сочетанные невральные аномалии.

Более углубленная информация относительно движения кистозной и спинномозговой жидкости может быть получена при фазово-контрастной магнитно-резонансной кинематографии. В течение двух последних лет для определения природы сирингомиелии и дифференциальной диагностики с интрамедуллярными кистозными опухолями используется ЯМР-томография, сочетающаяся с внутривенным введением Gadolinium ОТРА (diethylenetriaminepentaacetic acid) . Эта методика аналогична КТ при внутривенном введении йодистых контрастных веществ. Использование Gadolinium ОТРА обусловлено избирательной проницаемостью контраста через гематоэнцефалический барьер и накоплением его в ткани опухоли спинного мозга. В результате при использовании этого метода удается локализовать интрамедуллярную опухоль, выявить протяженность интрамедуллярной полости по длиннику спинного мозга и ее поперечный размер.

Таким образом, несмотря на ряд ограничений в применении, ЯМР-томография остается в настоящее время наиболее информативным методом диагностики сирингомиелии.

Нейросонография (НСГ).

Использование интраоперационно или чрескожно ультразвукового сканирования при наличии акустического "окна" позволяет точно определить локализацию интрамедуллярной полости внутри спинного мозга, проследить динамику ее изменения в послеоперационном периоде.

Использование линейных и конвексных датчиков с частотой 3,5-7,5 Мгц позволяет идентифицировать твердую и арахноидальную мозговые оболочки, дорсальную и вентральную поверхности спинного мозга, интрамедуллярную полость и задний кортикальный край тела позвонка. Интрамедуллярная полость идентифицируется в виде округлого или овального эхонегативного участка. Роль интраоперационной нейросонографии трудно переоценить при выполнении дренирующих операций, особенно в случаях центрального или вентрального расположения небольшой полости спинного мозга. Данный метод позволяет также провести дифференциальный диагноз между интрамедуллярной полостью и микрокистозной дегенерацией спинного мозга, которая рассматривается как один из начальных этапов формирования постнекротической или посттравматической полостей.

И все же, несмотря на использование столь современных методов исследования, во многих случаях сирингомиелии эти методы исследования не подтверждают наличия сообщения интрамедуллярной полости и IV желудочка, особенно на поздних стадиях заболевания. Это положение может быть истолковано двояко: либо разрешающие возможности КТ и ЯМР ограничены, либо действительно сообщения нет. Более того, внедрение ЯМР томографии поставило перед нейрохирургами еще один важный вопрос - имеются ли перегородки, разделяющие полость? Естественно, для ответа на эти вопросы требуются данные, которые могут быть получены при непосредственном контрастировании интрамедуллярной полости.



Сирингография (СГ)

В клинической практике для контрастирования полостей спинного мозга используются различные контрастные вещества: газ, радиоактивные изотопы, масляные и водорастворимые контрастные вещества. Наиболее широкое применение получила интраоперационная сирингография, осуществляемая во время дренирующих вмешательств на полости спинного мозга.

Чрескожная пункция интрамедуллярной полости осуществляется из заднего доступа. Однако отсутствие жесткой фиксации иглы и вероятность повреждения проводников задних столбов спинного мозга являются серьезными недостатками данного метода. С целью повышения безопасности, точности пунктирования и снижения травматичности нами предложен передний доступ пункции интрамедуллярной кисты. Для его осуществления предварительно выбираем расчетную точку спиноталямического тракта, соответствующую зоне диссоциированной анестезии и производим введение направляющей иглы через межпозвонковый диск с проколом твердой мозговой оболочки. Контрольная рентгенография в двух проекциях и поступление спинномозговой жидкости позволяют определить точность расположения направляющей иглы. В иглу вводим электрод, 2 мм кончика которого лишены изоляции и производим им прокол пиальной оболочки и стенки кисты в расчетной точке с последующей электрокоагуляцией. После удаления электрода через направляющую иглу вводим иглу меньшего диаметра, длина которой на 7-8 мм больше направляющей, и осуществляем ею пункцию кисты. Поступление жидкости при аспирации свидетельствует о точном расположении иглы. Введение внутрикистозно 2-3 мл контрастного вещества позволяет определить истинные размеры интрамедуллярной полости, ее сообщение с IV желудочком. Эти полости преимущественно занимают центральное положение, имеют гладкие контуры и характерную "четкообразную" или "мешотчатую" форму, как правило, сообщаясь с IV желудочком.

Современные успехи медицинской науки и техники постоянно расширяют возможности диагностики патологии спинного мозга и , в частности, сирингомиелии. Свидетельством этому является появившееся недавно сообщение о возможности эндоскопического исследования интрамедуллярной полости у больных сирингомиелией, что несомненно открывает новые перспективы как в диагностике, так и в развитии эндоскопических методов лечения этого заболевания. Перспективным является применение позитронно-эмиссионной томографии при сирингомиелии.

Таким образом, диагностическое значение используемых дополнительных методов исследования при сирингомиелии велико, но неравнозначно. Сравнительный анализ их информативности указывает, что, несмотря на различную специфичность и чувствительность, эти методы взаимодополняют друг друга. И только этапное комплексное обследование больного может дать полное представление о форме, характере и степени поражения нервной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема хирургического лечения сирингомиелии все более привлекает внимание врачей-нейрохирургов, что находит отражение в современной литературе. Однако многие вопросы, касающиеся комплекса ранней диагностики, этапности исследований, их информативности не нашли должного отражения в доступной практическому врачу литературе.

В этом плане предлагаемые методические рекомендации, основанные на личном опыте авторов и анализе современной литературы дают конкретные рекомендации по комплексной ранней как клинической, так и параклинической диагностике сирингомиелии. Они касаются ранних клинических проявлений, методик рентгенологического, КТ, ЯМР, НСГ исследований, а также этапности проведения и информативности каждого метода исследования.

Успех хирургического лечения сирингомиелии во многом определяется качеством и объемом дооперационного обследования. Ранняя диагностика прогредиентных форм сирингомиелии, своевременное оперативное вмешательство способствуют оптимальной реабилитации больных и во многих случаях предупреждают их инвалидизацию.


  1   2


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница