Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013



страница8/8
Дата22.04.2016
Размер0.63 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

6. Астма беременных



Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения астмы.

Беременность может влиять на течение астмы, а сама астма может влиять на беременность.


D

Контроль бронхиальной астмы важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

С

Тщательное наблюдение является важной составляющией ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля.



Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения.


Лекарственная терапия у беременных


В

Используйте короткодействующие β2 агонисты или их комбинацию с ипратроприя бромидом по обычным показаниям во время беременности.

С

  • Используйте пролонгированные β2 агонисты по обычным показаниям

  • Назначайте ИГКС по обычным показаниям

  • Используйте оральные и в/в теофиллины по обычным показаниям.

С

Используйте стероидные таблетированные препараты по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы. Пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-забеременности.

D

Прием антогонистов лейкотриенов может продолжаться у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах.


Обострение астмы у беременных


С

Назначайте терапию обострения астмы так же, как у небеременных, включая системные стероиды и сульфат магния

D

  • Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре

  • Назначьте высокие дозы кислорода немедленно для поддержания сатурации 94-98%



  • При тяжелом обострении астмы рекомендуется наблюдение за состоянием плода

  • Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение


Лечение астмы во время родов


С

  • Если анестезия показана беременной, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

D

  • С большой осторожностью используйте простагландины F2α в экстренных ситуациях из-за риска вызвать бронхоспазм.



  • Информируйте женщин о следующим:

- приступ астмы редко развивается в родах

- необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов



  • Женщины, которые получали пероральные глюкокортикоиды в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

  • В отсутствие обострения кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.


Терапия кормящих


С

  • Рекомендуйте женщинам грудное вскармливание.

  • Используйте базисную противостматическую терапию как обычно.



7. Трудная для контроля астма




Для трудно контролируемой астмы характерно постоянное наличие симптомов или частые обострения, поэтому проводите лечение, соответствующее 4 – 5 ступеням.
Ведение больных с трудной для контроля астмой


D

Пациенты с тяжелой астмой должны постоянно наблюдаться для:

  • подтверждения диагноза

  • для идентификации механизмов, определяющих постоянные симптомы и оценки правильности проводимой терапии




D

  • Необходимо оценивать различные сопутствующие заболевания пациента, которые могут определять невозможность достижения контроля астмы.

C

  • Плохое соблюдение предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования тяжелой астмы.


Психологические факторы

С

Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами.

D

Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудно контролируемой астмы, у детей это может включать психологические проблемы в семье.


Наблюдение за ответом на лечение

В

У пациентов с трудно контролируемой астмой необходимо исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии.


Особые методы лечения

В

При отсутствии контроля с применением полного объема стандартной терапии может быть рассмотрена возможность применения омализумаба – моноклональных антител против IgЕ. Это решение принимается экспертами, имеющими опыт подобной терапии, на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также общей картины заболевания пациента (у детей – с 6-ти лет).



8. Отдельные варианты




Астма физического усилия (БФН)

У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, связана с плохим контролем заболевания, и необходимо пересмотреть объем терапии, включая ингаляционные стероиды.

Если физическая нагрузка является специфической проблемой у пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, с хорошим контролем астмы в целом, можно добавить один из следующих препаратов:

А (Взрослые), C (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – антагонисты рецепторов лейкотриенов

А (Взрослые); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – β2-агонисты длительного действия

C (взрослые), C (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – кромоны

А (Взрослые); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – оральные β2- агонисты

C (взрослые), C (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – теофиллины

А (Взрослые); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – непосредственно перед физической нагрузкой препаратами выбора являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия





Бронхиальная астма у подростков

Врачам, осматривающих подростков с любыми кардиореспираторными жалобами, следует задать вопросы о симптомах астмы.
Долгосрочная перспектива и профессиональная ориентация

Врач должен обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов астмы



Табакокурение и воздействие табачного дыма

Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) следует рекомендовать избегать воздействия табачного дыма, информировать о рисках табака и рекомендовать не начинать курить.

Подростков с астмой следует спросить, курят ли они. Необходимо дать совет о прекращении курения.
Вспомогательная и альтернативная медицина

Специалисты здравоохранения должны учитывать, что подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкой комплаентности. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.


Ингаляционные устройства

  • Предпочтения подростков в выборе ингалятора должны быть приняты во внимание как фактор повышения приверженности к лечению.

  • Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа.

  • Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.



9. Профилактика и реабилитация пациентов с астмой

У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами астмы и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение бронхиальной астмы недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.



Ключевые положения:

1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.

2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.

3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.

4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.

5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего из воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.


Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы (табл. 10)





Результаты исследований

Рекомендации

Элиминация аллергена

Данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА противоречивы.

Нет достаточных доказательств для рекомендаций.

1+

Кормление грудью

Существуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА



Грудное кормление должно поощряться из-за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей (Уровень доказательности С) 2+

Молочные смеси

Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БА



В отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детей 1+

Пищевые добавки

Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности

Нет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БА

1+

Иммунотерапия

(специфическая иммунотерапия)



Необходимо большее число исследований для подтвер- ждения роли иммунотерапии в профилактике развития БА

В настоящее время нет оснований для рекомендаций

Микроорганизмы

Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА

Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск развития астмы у ребенка.


Отказ от курения

Исследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка

Родителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния курения на ребенка, в том числе и риска развития БА (Уровень доказательности С) 2+



Диетические рекомендации при БА (табл. 11)






Результаты исследований

Рекомендации

Пищевые продукты и добавки

Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА

В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА.

(Уровень доказательности D)

Ожирение

Исследования показывают взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами БА

Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА.

(Уровень доказательности B)


Перспективы вторичной профилактики астмы (табл. 12)





Результаты исследований

Рекомендации

Поллютанты

Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА.


У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха.

Клещи домашней пыли

Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации

В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли

Домашние животные

Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит

Нет оснований для дачи рекомендаций

Курение

Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов

Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения

(Уровень доказательности С) 2+

Аллерген-специфическая

иммунотерапия




Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА.

Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию (Уровень доказательности В) 1++


Нетрадиционная и альтернативная медицина (табл. 13)





Результаты исследований

Рекомендации




Иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.

Нет доказательства положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких

Недостаточно доказательств для рекомендаций.

Ионизаторы воздуха не рекомендуются для лечения БА (Уровень доказательности А)



1++

Дыхание по методу Бутейко

Дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции. Исследования предполагают возможность уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию легких

Может рассматриваться как вспомогательное средство для контроля симптомов астмы (Уровень доказательности В)



10. Образование и обучение пациентов с БА (табл. 14)








Результаты исследований

Рекомендации

Обучение пациентов

Основу обучения составляет представление необходимой информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.

Необходимо обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента.

(Уровень доказательности А) 1+

Физическая реабилитация

Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких

Нет достаточной доказательной базы. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшает течение БА



1 Нормальная спирограмма/ спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза «астма». Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование.

2 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

33 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница