Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013



страница2/8
Дата22.04.2016
Размер0.63 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.


В то же время следует подчеркнуть, что диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе.


Диагностика:
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP).

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.



Факторы, влияющие на развитие и проявления БА (таблица 3)



Факторы

Описание

  1. Внутренние факторы




  1. Генетическая предрасположенность к атопии

  2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности)

  3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)

  4. Ожирение

  1. Факторы окружающей среды




  1. Аллергены

    1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены.

    2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены.

  2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

  3. Профессиональные факторы

  4. Аэрополлютанты

    1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.

    2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение).

  5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).







2.1. Диагностика БА у детей




Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции



Диагностика в разные возрастные периоды

Дети первых двух лет жизни

  • Характерна наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии);

  • высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления,

  • бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ,

  • отчетливый эффект бронхолитической терапии.

  • Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.



Дети 2-5 лет

  • Ключевым критерием диагностики БА является персистирование симптомов на протяжении последнего года.

  • Наиболее частые триггеры – вирусы

  • БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.



Дети 6 - 12 лет

  • Провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания.

  • Обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.



Подростки старше 12 лет

  • Астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, должен настораживать бронхоспазм при физической нагрузке.

  • У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарства, от каких-либо ограничений в поведении. Нередко курят.

  • Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика брон­хиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

Дополнительные методы диагностики

Исследование функции внешнего дыхания

  • Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.

  • Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диаг­ностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

  • В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

Аллергологическое обследование

  • Кожные пробы (тесты уколом) можно проводить у детей любого возраста. Так как кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.

  • Определение аллерген-специфических IgE полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).

  • Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются.


Прочие методы исследования

  • У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография

  • Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)

  • Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию)

  • В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом

  • В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана

  • В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)



Алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей 

При подозрении на бронхиальную астму у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.

Высокая вероятность астмы 

  • Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога)

  • Начните противоастматическое лечение

  • Оцените ответ на лечение

  • Обследуйте дальше пациентов без ответа на лечение

Низкая вероятность астмы

  • Проведите более детальное обследование

  • Направьте на консультацию специалиста

Промежуточная вероятность астмы и доказанная обструкция дыхательных путей

  • Выполните спирометрию

  • Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период:

  • Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз астмы является вероятным. Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения.

  • Если нет значительной обратимости и пробное лечение не дает результата, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин.

Промежуточная вероятность астмы без признаков обструкции дыхательных путей

Детям, которые могут выполнить спирометрию и не имеют признаков обструкции дыхательных путей :

  • Назначьте аллергологическое обследование

  • Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком и, если возможно, тесты на бронхиальную гиперреактивность с метахолином, физической нагрузкой или маннитолом

  • Направьте на консультацию специалиста



Промежуточная вероятность астмы у детей, которые не могут выполнить спирометрию:

Выполните исследование ФВД с помощью компьютерной бронхофонографии при спокойном дыхании, проведите пробное лечение за заданный период:

  • Если лечение эффективно - лечите, как астму и проводите наблюдение.

  • Если лечение неэффективно - прекратите лечение астмы, рассмотрите дополнительное обследование и консультации специалистов по направлениям.


1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница