Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области 14. 01. 08 педиатрия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение



страница3/4
Дата24.04.2016
Размер0.7 Mb.
1   2   3   4

OS = 0,69± 0,02

Рисунок 8. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших за 2000-2007 гг.

Отдельно проведен анализ общей выживаемости больных с отдельными нозологическими формами ЗН.

Так, общая выживаемость больных с лимфомами (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы) составила 85%, опухолями ЦНС - 54%, ЗН почек - 76%, саркомами мягких тканей - 59%.

В работе продемонстрирована эффективность участия регионального центра в МКИ с точки зрения улучшения качества оказания специализированной помощи детям со ЗН. Так известно, что к началу 2000-х годов общая выживаемость больных с ОЛЛ в МО была низкой, составляя 49,9%. К этому моменту в других региональных центрах были достигнуты существенно более высокие показатели эффективности лечения ОЛЛ у детей, так в Свердловской области общая выживаемость составляла 72%, в клиниках г. Москва более 75%. Указанные негативные тенденции стали причиной внедрения в практику здравоохранения МО современных программ лечения ОЛЛ и вступления клиники МООД в мультицентровое исследование по лечению ОЛЛ (руководитель проф. А.И. Карачунский). В работе проведен анализ эффективности внедрения протокола ALL-MB-2002 в сравнении с другими клиникам исследования (рис. 9).



Рисунок 9. Сравнительный анализ общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости у больных ОЛЛ в МО в сравнении с результатами других клиник МКИ.

Как видно из полученных данных, в результате внедрения современных технологий лечения удалось добиться не только качественно лучших результатов лечения больных по сравнению с данными ретроспективного анализа (общая выживаемость в 2000 г. 49,9% против 83% в 2007 г. (р<0,05), но и в получить результаты лечения, соответствующие, полученным в исследовании в целом.

Смертность детей от ЗН в МО за период 2000-2007 гг., имеет четкую тенденцию к снижению, что напрямую связано как с внедрением современных технологий лечения, так и с улучшением противоопухолевого популяционного контроля (табл. 5).

Таким образом, внедрение современных лечебных и организационных технологий сказалось на улучшении результатов лечения больных со ЗН в регионе. Создание Детского популяционного КР на территории МО стало возможным благодаря консолидированным усилиям МЗ МО, сотрудников МООД и ФГУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава. Важным шагом в международном признании Детского популяционного КР МО явилось вступление в Международную Ассоциацию Канцер-Регистров (МАКР, International Association of Cancer Registries) в 2006 г. Достигнутые к настоящему моменту результаты лечения соответствуют в целом данным РФ и по ряду нозологических форм ЗН соответствуют международным показателям (ОЛЛ, лимфомы, ЗН почек).

Таблица 5. Среднегодовые показатели смертности (на 100 тыс. детского населения) от злокачественных новообразований у детей 0-14 лет в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО.





Абсолютные показатели



Грубые показатели заболеваемости

Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости

Нижний 95% доверительный интервал

Верхний 95% доверительный интервал

I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС

85

1,21

1,32

1,03

1,6

II. Лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли

13

0,18

0,16

0,07

0,24

III. Опухоли центральной нервной системы

37

0,52

0,53

0,36

0,71

IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы

15

0,21

0,25

0,12

0,37

V. Ретинобластома

2

0,03

0,04

0

0,09

VI. Опухоли почек

11

0,16

0,18

0,07

0,28

VII. Опухоли печени

5

0,07

0,09

0,01

0,18

VIII. Злокачественные опухоли костей.

10

0,14

0,12

0,04

0,2

IX. Саркомы мягких тканей

15

0,21

0,19

0,08

0,29

X. Герминогенноклеточные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад

4

0,06

0,06

0

0,12

XI. Другие злокачественные эпителиальные опухоли злокачественные меланомы

0

0

0

0

0

XII. Другие и неуточненные злокачественные новообразования

0

0

0

0

0

Общая смертность

197

2,79

2,93

2,51

3,35

Организация мероприятий, обеспечивающих эффективное противодействие негативному влиянию сахарного диабета (СД) на состояние здоровья женщин и детей, традиционно является важной составной частью работы в области охраны материнства и детства. При непосредственной поддержке МЗ МО за последние 10 лет на территории Подмосковного региона были достигнуты существенные успехи в организации специализированной помощи как страдающим СД беременным женщинам и их потомству, так и пациентам, у которых манифестация заболевания происходит в детском/подростковом (0-18 лет) возрасте.

Созданный в 1998 г. Центр «СД и беременность» стал координатором работы по профилактике гестационных осложнений для всех ЛПУ МО, в которых наблюдаются пациентки с данной патологией. Проведенное специалистами Центра исследование значимости клинико-метаболических проявлений СД как факторов риска для перинатальных и акушерских осложнений позволило разработать комплекс необходимой прегравидарной подготовки. Одновременно были подготовлены рекомендации, определяющие характер и порядок текущих обследований беременных с СД, особенности их инсулинотерапии в разные сроки гестации, характер мероприятий при развитии гестационных осложнений, подходы к оптимальному родоразрешению, а также регламентирована тактика, обеспечивающая эффективную раннюю адаптацию новорожденных. Результатом этой работы стало то, что в МО к 2007 г., в сравнении с периодом 1994-1997 гг., удалось добиться почти 8-кратного снижения перинатальной смертности новорожденных от матерей с СД (с 6,3% до 0,8%).

Еще одним важным фактором, способствующим эффективному достижению компенсации при СД и, как следствие, обеспечивающим предупреждение связанных с СД гестационных осложнений, стало активное использование с конца 90-х годов ХХ века высококачественных рекомбинантных человеческих инсулинов. Применение данных препаратов проводится в режиме «интенсивной инсулинотерапии», которая рассматривается сегодня как наиболее прогрессивный метод компенсации ИЗСД (Дедов И.И. и соавт., 2003; Бокарев И.Н. и соавт., 2006).

Несмотря на успехи в ведении беременных с СД, тем не менее, проспективная оценка состояния здоровья их потомства наглядно продемонстрировала, что достижения современной медицины, реализуемые на этапе гестации, все еще не могут надежно предупреждать последствия влияния материнского СД на общую резистентность детского организма. Последнее проявляется в высокой частоте соматических, в особенности неврологических, нарушений и инфекционной заболеваемости у детей, рожденных от матерей с СД в сравнении с их сверстниками, имеющими здоровых родителей. Полученные нами данные обосновывают необходимость специализированного динамического наблюдения за всеми детьми в возрасте до трех лет, рожденных женщинами с любым типом СД.

Проведенная нами оценка распространенности СД в популяции до 18 лет показывает, что в МО ежегодно нуждается в специфическом лечении с использованием инсулинотерапии не менее 1300-1400 детей. Для организации помощи таким детям реализуется подпрограмма «Сахарный диабет», которая является составной частью выполняемой Долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 гг.».

В соответствии с указаниями перечисленных программ, во всех детских учреждениях системы здравоохранения МО функционирует регистр детей с СД, а также организована система обеспечения больных необходимыми лекарствами и современными портативными индивидуальными средствами самоконтроля гликемии.

Согласно современным представлениям (Майоров А.Ю., 2003; Балаболкин М.И. и соавт., 2005), важным фактором, способствующим повышению эффективности и безопасности лечения при ИЗСД, является обучение пациентов с этим заболеванием в «Школе управления сахарным диабетом» («ШСД»). Благодаря организационным мерам, предпринятым МЗ МО, за период с 2000 по 2007 гг. число стационарных «ШСД» на территории МО возросло с 3 до 37, а доля ежегодно обучающихся в них детей с ИЗСД увеличилась с 10,9% до 59,2% (рис. 10). Для увеличения числа обученных контролю заболевания детей с СД в дополнение к стационарным, организованы 3 аналогичные выездные «ШСД», в которых к 2007 г. ежегодно обучалось еще 6,8% детей с ИЗСД.




Рисунок 10. Обучение детей и подростков с ИЗСД самоконтролю заболевания в «Школах управления сахарным диабетом» МО в 2000-2007 гг.


Проведенная нами оценка пользы обучения в «ШСД» продемонстpировала его терапевтическую эффективность по критериям предупреждения острых осложнений СД (уменьшение в 4 раза случаев декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии) и улучшения контроля гликемии по данным динамики гликированного гемоглобина (HbA1C) у большинства пациентов. Эти результаты приводят к заключению о необходимости обучения всех детей с СД в «ШСД». При этом мы хотим подчеркнуть, что знания и навыки, полученные в «ШСД», не у всех детей оказываются достаточно «стойкими», о чем свидетельствует ухудшение компенсации СД у примерно 17% «выпускников» уже на сроках между 6 и 12 мес. после окончания «ШСД». Из этого можно сделать вывод, что для улучшения контроля течения ИЗСД целесообразно не только обеспечивать для каждого ребенка возможность хотя бы однократного обучения в «ШСД», но и, при необходимости, направлять детей с аномально высокими значениями HbA1C на повторный обучающий курс. В последнем случае следует в большей степени «индивидуализировать» обучение с целью выявления и устранения конкретных причин, со временем нивелирующих (или исходно препятствующих) терапевтический эффект обучения в «ШСД».

Анализируя достигнутые в МО успехи в оказании высокотехнологичной репродуктологической помощи, следует подчеркнуть, что реализация репродуктивной функции у пациенток с бесплодием сегодня во всех развитых странах рассматривается как важнейший инструмент, обеспечивающий компенсацию количественного сокращения детской популяции, вызванного случаями младенческой/детской смертности и снижением рождаемости из-за влияния разнообразных негативных социальных факторов (Кулаков В.И. и соавт., 2006). С учетом значимости борьбы с бесплодием для улучшения демографических показателей, в МО в 2006 г. по указанию МЗ МО при МОНИИАГ было организовано Отделение Репродукции (ОР-МОНИАГ), на базе которого с 2007 г. выполняется Московская областная Программа оказания высокотехнологичной помощи женщинам с нарушениями репродуктивной функции («МОП-ВТРП»). Данная программа предусматривает применение метода ЭКО, который, как известно, обеспечивает возможность успешного зачатия при практически любых формах бесплодия в браке (Леонов Б.В., 2000; Краснопольская К.В., 2003).

Реализация «МОП-ВТРП» позволила в корне изменить существовавшую в прошлом негативную ситуацию в лечении бесплодия, обусловленным причинными факторами, резистентными к «традиционному» лечению с применением разного рода консервативных и хирургических средств. Благодаря инициативе курирующих структур МЗ МО, доступность лечения с использованием ЭКО, выполняемого на бюджетной основе, возросла в 6 раз в сравнении с возможностью получения аналогичной помощи в рамках «Федеральной Программы оказания высокотехнологичной помощи» («ФП-ВТРП»). Важно отметить, что используемые при этом критерии включения в «МОП-ВТРТ» позволили «качественно» расширить контингент пациенток, направляемых на ЭКО. Последнее объясняется тем, что в рамках «МОП-ВТРП» предусматривается оказание помощи и таким женщинам, которые «не подходят» под медицинские критерии включения в «ФП-ВТРП», например, пациенткам с эндокринным бесплодием или с сочетанными (с мужским фактором) причинами бесплодия. К преимуществам «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» можно также отнести возможность проведения подготовительного клинико-лабораторного обследования по месту жительства пациентки, применение при необходимости модификации ИКСИ, возможность 2-кратного применения ЭКО у каждой больной, обеспечение адекватного течения пострансферного периода путем необходимой поддержки функции желтого тела, организацию наблюдения за беременными в течение всего гестационного периода с возможностью принятия родов в МОНИИАГ. Указанные преимущества «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» являются наглядным подтверждением прогрессивности используемого МЗ МО подхода к организации высокотехнологичной репродуктологической помощи жительницам Подмосковного региона.

Были разработаны алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар, которые в настоящее время являются стандартами, регламентирующими организацию диагностики и лечения бесплодия во всех ЛПУ МО. Использование этих алгоритмов на практике обеспечивает более рациональное расходование средств, выделенных на реализацию «МОП-ВТРП».

Оценивая экономическую эффективность «МОП-ВТРП», следует отметить, что в рамках этой программы затраты на 1 рожденного путем ЭКО ребенка в 2008 г. с учетом всех расходов до выписки из акушерского стационара не превышали 350-400 тыс. рублей. Это существенно ниже цены рождения 1 «пробирочного» ребенка, чем, например, в североевропейских странах - «признанных» лидерах использования ЭКО. Так, по сообщению Granberg М. с совторами (2005), в Северной Европе расходы на одного новорожденного путем ЭКО составляют примерно 20 тыс. у.е., а с учетом затрат на оказание помощи в неонатальном периоде могут достигать 22 тыс. у.е.

Таким образом, сопоставление стоимости рождения 1 «пробирочного» ребенка в МО и в североевропейских странах показывает, что «МОП-ВТРТ» обеспечивает почти вдвое большую отдачу от средств, расходуемых на рождение детей путем ЭКО. Эти наблюдения подчеркивают эффективность медицинских и экономических принципов, заложенных в «МОП-ВТРП», и свидетельствуют об их успешной реализации на практике в Подмосковном регионе, что обеспечивается путем постоянного тесного взаимодействия между МЗ МО, ОР-МОНИИАГ и ЛПУ МО.

Оценка терапевтической эффективности использования ЭКО при реализации «МОП-ВТРП» показывает (табл. 6), что получаемые специалистами ОР-МОНИИАГ результаты (ЧНБ на число стимулированных циклов = 32,3%) фактически не отличаются от показателей, регистрируемых в лучших отечественных и зарубежных репродуктологических Центрах.

Таблица 6. Терапевтическая эффективность Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи в 2007-2008 гг.



Показатели

Результаты

Число женщин, включенных в МОП-ВПРТ

657

Число выполненных СЦ

1017

Число клинических беременностей

абс.

328

% от числа СЦ

32,3%

% от числа пациенток, включенных в МОП-ВТРП

49,9%

Роды после ЭКО (данные на 03.2009)

130

Число родившихся здоровых детей (данные на 03.2009)

172

Изучение особенностей течения беременности у женщин программы ЭКО показало заметное увеличение частоты гестационных осложнений (во всех трех триместрах) в сравнении с общепопуляционными показателями. По нашим наблюдениям, подтверждающим сообщения других специалистов (Martin M. et al., 1998; Dabit T.S. et al, 1999; Grosignani P.G., 2000; Сидельникова В.М. и соавт., 2001), основными причинами угрозы прерывания беременности, наступившей в результате ЭКО, являются разнообразные отклонения в состоянии здоровья матери (что весьма типично для пациенток с бесплодием) и многоплодие, провоцируемое переносом большинству женщин не менее 3 эмбрионов. Эти же факторы становятся причиной осложнений в родах и оказывают негативное влияние на состояние здоровья новорожденных. Тем не менее, наши наблюдения подтверждают, что использование на практике разработанной в ОР-МОНИИАГ тактики ведения пациенток программы ЭКО на до- и пострансферных этапах, а также в течение всего гестационного периода и в родах вполне эффективно обеспечивает возможность успешного зачатия, сохранения беременности и, в конечном итоге, способствует рождению здоровых детей.

Таким образом, представленный в данной работе материал позволяет заключить, что проводимые МЗ МО медико-логанизационные мероприятия обеспечивают существенный прогресс в решении проблемы противодействия «управляемым» медицинским факторам, провоцирующим сокращение детской популяции. Основой этих успехов, достигнутых за последнее десятилетие, являются: 1) активно проводимая перестройка работы ЛПУ родовспоможения и детства под стандарты рекомендуемой ВОЗ Инициативы «БДР»; 2) организация популяционного скрининга врожденных пороков развития с параллельным проведением мероприятий их первичной и вторичной профилактики; 3) совершенствование диабетологической службы, оказывающей помощь детям всех возрастных групп и беременным пациенткам; 4) внедрение детского «Канцер-регистра» и современных протоколов лечения онкологических больных в практику здравоохранения субъекта Федерации; 5) повышение доступности высокотехнологичной репродуктологической помощи женщинам, страдающим бесплодием, как метода компенсирующего социальные проблемы семьи и потери детской популяции. В совокупности все эти меры на популяционном уровне не только способствуют приросту детского населения, но и улучшают показатели, характеризующие состояние здоровья детей, т.е. создают основу для их гармоничного физического и интеллектуального развития, обеспечивающего оптимальные условия для социальной адаптации в любом возрастном периоде.



ВЫВОДЫ

  1. Частота использования грудного вскармливания в периоде с 1997 по 2007 гг. на территории МО возросла среди матерей с детьми 3-6 мес. на 6,4% (с 38,0% до 44,4%), с детьми 6-12 мес. – на 7,6% (с 16,9% до 23,3%), что связано с активным внедрением в работу ЛПУ МО принципов Инициативы «Больницы, доброжелательной к ребенку» («БДР»). Среди женщин, получивших акушерскую помощь в родовспомогательных учреждениях со статусом «БДР», приверженность к продолжительному (> 6 мес.) использованию грудного вскармливания существенно (31,2% против 20,2%) превышает аналогичный показатель, регистрируемый среди матерей, рожавших в «обычных» роддомах.

  2. Внедрение в практику ЛПУ МО современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания привело к снижению нозокомальной инфекционной заболеваемости в 1,5 раза, инфекционной младенческой заболеваемости на 20% и связанной с ней смертности – в 3 раза. Продолжительное (>6 мес.) применение грудного вскармливания обеспечивает на первом году жизни снижение риска острых респираторных инфекций в 1,8 раза, железодефицитной анемии – в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ – в 1,9 раза.

  3. К неоправданному сокращению периода использования грудного вскармливания приводят: а) несоблюдение основных принципов Инициативы «БДР» на этапе пребывания матери и ребенка в роддоме; б) гипердиагностика гипогалактии, провоцируемая нарушениями порядка контрольных взвешиваний при кормлении; в) слишком раннее введение прикорма.

  4. В настоящее время используемая система пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечивает среди обследуемых плодов выявление до 70,4% существующих морфо-анатомических аномалий, что в 4 раза превышает аналогичный показатель, зарегистрированный в 1999 г. (только 17%).

  5. Внедрение с 1999 г. в МО массового УЗ-скрининга ВПР обеспечило к настоящему времени уменьшение частоты рождения детей с данной патологией на 15% и связанной с ней частоты младенческой смертности на 37,9%, что достигается благодаря своевременному прерыванию беременности при выявлении эхо-признаков летальных ВПР.

  6. При пренатальной УЗ-диагностике в I триместре беременности определяется наименьшая доля выявленных ВПР (не более 4%), что объясняется не только сложностью диагностики ВПР на ранних сроках гестации, но и неполным охватом беременных на 1-м этапе УЗ-скрининга (52,7%), а также отсутствием в ряде случаев возможности применения трансвагинальной эхографии.

  7. Проводимые с 2000 г. мероприятия массовой первичной профилактики фолат-зависимых пороков развития, обеспечили сокращение с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений частоты врожденных дефектов невральной трубки, а также общее снижение частоты всех ВПР с 44,4‰ до 35,2‰.

  8. Практическое использование разработанных в МОНИИАГ рекомендаций, определяющих тактику ведения беременных женщин с сахарным диабетом и мер, улучшающих раннюю адаптацию их новорожденных детей, привело к снижению среди таких пациенток частоты перинатальной смертности в 8 раз (с 6,3% до 0,8%), частоты угрозы прерывания беременности и гестозов на, соответственно, 15% и 30%, и одновременно обеспечило продление срока родоразрешения в среднем с 36,2 до 37,4 нед. у данного контингннта пацинток.

  9. Оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, показала, что в раннем неонатальном периоде нарушения функции ЦНС, наблюдаются у 100% новорожденных. В младенческом и преддошкольном периодах для данного контингента детей типичны: а) выраженные нарушения моторных и вегетативных функций, отставание в нервно-психическом развитии (60-70%); б) высокая соматическая заболеваемость (25-30%); в) подверженность частым (более 4 раз в год) респираторным инфекциям, которые у 30% детей могут осложняться отитом и/или бронхитом.

  10. Обучение детей с ИЗСД в «Школе управления сахарным диабетом» приводит к почти трехкратному (с 30,5% до 82,4%) увеличению доли детей с адекватной компенсацией гликемии, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина на 6-м мес. после завершения обучения, а также снижает в 4 раза риск острых осложнений СД, проявляющихся в виде декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии.

  11. Разработка, апробация и внедрение в практику регионального здравоохранения высокотехнологичных видов медицинской помощи привела к значительному улучшению выживаемости больных основных нозологических форм ЗН (лимфома Ходжкина и НХЛ 85%, опухоли почек 76%). Достигнутые в отношении лечения ОЛЛ результаты не только существенно превосходят результаты в ретроспективной группе, но и полностью соответствуют результатам крупных клиник РФ и данным международных исследовательских групп (общая выживаемоть повысилась с 49% до 83%(p<0,05).

  12. Система учета и мониторинга пациентов со ЗН, внедренная в практику педиатрической региональной сети позволяет улучшить педиатрический популяционный контроль за обеспечением качественной медицинской помощи пациентам со ЗН.

  13. Применение ЭКО в рамках «МОП-ВТРП» по своей эффективности (ЧНБПЭ = 32,9%) соответствует результатам, достигнутым в лучших зарубежных и отечественных клиниках лечения бесплодия. В Отделении Репродукции МОНИИАГ, в сравнении с североевропейскими Центрами ЭКО, при реализации «МОП-ВПРТ» обеспечивается вдвое большая отдача от средств, расходуемых на рождение 1 ребенка (8-10 тыс. у.е. против 20-22 тыс. у.е.).


1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница