Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области 14. 01. 08 педиатрия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение



страница2/4
Дата24.04.2016
Размер0.7 Mb.
1   2   3   4

-Закона Московской области от 19 июля 2007 г. № 128/2007-ОЗ "Об областной целевой программе "Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2008-2011 годов"
(принят Постановлением Московской областной Думы от 11 июля 2007 г. N 39/14-П)


  • Приказа ГУЗМО от 30.04.1999 г. № 57 «О мерах по дальнейшему развитию медико-генетической службы в Московской области и организации мониторинга врожденных пороков развития у детей»

  • Приказа МЗ МО от 13.10.2004 г. № 269 «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области»

  • Приказа МЗ МО от 18 июня 2003 г. №170А «О внедрении государственного ракового регистра на территории Московской области»

  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 26.12.2007 г. №726/у «О проведении выездных семинаров для участковых педиатров по раннему выявлению злокачественных новообразований у детей в 2008 г.»

  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 20.01.2009 г. №3/300 «О выездных конференциях для специалистов педиатрической службы по раннему выявлению онкологических заболеваний у детей раннего возраста в 2009 г.»

  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 07.12.2009 г. №3/300 «О проведении окружных обучающих семинаров для педиатров по ранней диагностике злокачественных новообразований у детей в 2010 г.»

    Апробация результатов исследования.

    Материалы и основные положения работы обсуждены на: Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (М.: 2000); IX съезде педиатров России (М.: 2001); X конгрессе педиатров России (М.: 2001); Norwegian-Russian seminar on Health Legislation (Moscow, 2001); Московских областных межведомственных научно-практических конференциях «Детская инвалидность, её профилактика и проблемы реабилитации детей-инвалидов» (М.: 12.2001) и «Детская инвалидность. Гарантии медико-социальной помощи детям-инвалидам» (М.:12.2009); коллегии МЗ МО (М.: 04.2001, 03.2002, 09.2005, 09.2006, 10.2006, 02.2006, 10.2008, 08.2009, 09.2009, 02.2010); Международном семинаре «Россия: социальная политика в интересах детей» (М.: 06. 2002); коллегии МЗ РФ (М.: 03.2002); Collaborative Meeting IC for BDMS (USA, Atlanta, Georgia, 2002, 2009); Первой Российской научно-практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного» (М.: 2003); совещании руководителей служб охраны материнства и детства органов управления здравоохранением РФ (М.: 20-23 мая 2003), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.: 2004); Московской областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии» (М.;03.2004), XI областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей раннего возраста» (М.: 09.2009); межведомственной рабочей группе по приоритетному национальному проекту «Здоровье» и демографической политике при Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов в демографической политике (М.: 02.2010)

    Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и кафедры социальной педиатрии РМАПО и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета 25 февраля 2010 года.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ в региональных, общероссийских и международных изданиях, том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.



    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на___ страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 413 источника, в том числе 196 отечественных и 217 зарубежных автора.



    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы исследования

    База и объекты исследования

    Базой исследования при выполнении настоящей работы являлись лечебно-профилактические учреждения акушерского и педиатрического профиля всех 12 территориальных медицинских округов МО и Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).



    Объекты и объем исследований определялись конкретными задачами, решавшимися в соответствии с целью работы:

          1. При изучении влияния внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО анализировали данные официальной статистики МЗ МО, отражающие активность перестройки работы ЛПУ МО под стандарты Инициативы «БДР» в периоде с 1999 по 2007 гг. Получаемые при этом результаты сопоставляли с динамикой показателей заболеваемости и смертности (с учетом нозологии) в младенческой популяции МО в том же периоде времени.

          2. Для уточнения различий в тактике послеродового ведения матерей с их новорожденными детьми в родильных стационарах, имеющих и не имеющих статус «БДР», была опрошена 741 женщина с применением специально разработанных анкет. Исследование было проведено в 2004 г. на базе 8 родильных стационаров, из которых 4 к моменту проведения работы имели звание «БДР».

          3. При оценке значимости продолжительности грудного вскармливания для состояния здоровья детей первого года жизни объект исследования составили 233 ребенка, получавших грудное молоко > или < 6 мес. (соответственно 59 и 174 ребенка). В этом исследовании, проведенном в 2004-2005 гг., одновременно уточняли причинные факторы, препятствующие продолжительному использованию грудного вскармливания.

          4. Объектом популяционно-статистического исследования, предусматривавшего оценку эффективности мероприятий первичной и вторичной профилактики ВПР, являлись все проживающие в МО беременные женщины, их новорожденные дети (живо- и мертворожденные), а также плоды с ВПР. В нашей работе представляются результаты наблюдений, проведенных в периоде с 2000 по 2007 гг.

          5. С помощью биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена (НБО) уточняли распространенность 5 заболеваний – фенилкетонурии (Е70), галактоземии (Е74.2), муковисцидоза (Е84), врожденного гипотиреоза (Е03.0-Е03.1) и адреногенитального синдрома (Е25.0). Объект для этих исследований составили 100 тыс. новорожденных, рожденных в МО в 2006-2007 гг.

          6. Объектом изучения эффективности качества оказания специализированной онкологической помощи детям и подросткам в МО при оценке качества учета и мониторинга пациентов являлись данные, полученные из отчетных форм МУЗ в виде разработанной в регионе «учетной формы больного со злокачественным новообразованием» и данные проспективно полученные из ЛПУ, оказывающих специализированную онкологическую помощь; при изучении эффективности внедрения современных технологий лечения онкологических больных, объектом изучения явились все случаи заболевания ЗН, лечение которых проводилось в отделении детской онкологии Московского областного онкологического диспансера (МООД) в сравнении с результатами лечения в центрах/отделениях, участвующих в МКИ по изучению острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

          7. Объектом исследования при характеристике эпидемиологической ситуации с распространенностью СД среди беременных и в детской популяции МО служили статистические показатели из отчетных документов МЗ МО и регистра СД, представляющие соответствующие данные с 1998 по 2007 гг. Из этих же документов была получена информация об активности организации «ШСД» на территории.

          8. При уточнении эффективности разработанной в МОНИИАГ тактики ведения беременных с СД и рожденных от них детей в раннем неонатальном периоде объектом исследования являлись наблюдавшиеся в Центре «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ (в периоде с 1998 по 2005 гг.) 500 женщин с СД 1 типа (ИЗСД), 374 женщины с ГСД и 863 новорожденных от матерей с разными типами СД.

          9. При изучении влияния материнского СД на состояние здоровья детей преддошкольного (1-3 года) возраста объектом исследования служили поликлинические карты наблюдения 242 детей, рожденных от матерей с СД в 2002-2005 гг.

          10. При уточнении влияния обучения в «ШСД» на качество компенсации углеводного обмена объектом исследования являлись 312 пациентов с ИЗСД в возрасте от 3 до 17 лет (со стажем заболевания от 1 до 10 лет), прошедших обучение в таких школах в 2005-2007 гг.

          11. При оценке результатов применяемой «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») объектом исследования были 657 инфертильных пациенток, включенные в данную программу в 2007-2008 гг.


    Методы исследования

    В работе использованы эпидемиологические, клинико-статистические и выборочные опросно-анкетные исследования (табл. 1).

    Таблица 1. Характеристика выполненных исследований

    Методы исследования

    Объект исследования

    Эпидемиологические исследования:

    распространенности и продолжительности грудного вскармливания

    Отчетные данные МЗ МО за 1999-2007 гг.

    перинатальной/младенческой/детской заболеваемости и смертности

    распространенности ВПР с анализом их структуры

    Данные из регистра ВПР МО за 2000-2007 гг.

    распространенности НБО (галактоземии, фенилкетонурии, муковисцидоза, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома)

    Данные из регистра НБО МО за 2006-2007 гг.

    распространенности СД среди беременных

    Данные из регистра СД МО за 1998 – 2007 гг.

    233 ребенка



    распространенности ИЗСД и его осложнений в детской популяции

    активности обучения детей с ИЗСД в «ШСД»

    влияния продолжительности грудного вскармливания на инфекционную заболеваемость и показатели физического развития


    системы учета и мониторинга детей со ЗН (детский популяционный канцер-регистр) и эффективности внедрения высокотехнологичных видов специализированной помощи в области детской онкологии

    233 ребенка

    931 ребенок




    Когортные клинико-статистические

    исследования:



    влияния применяемого разработанного в Центре «СД и беременность» алгоритма ведения беременности и родов при СД

    500 женщин с СД

    факторов риска гестационного СД

    374 женщины

    с ГСД


    состояния здоровья новорожденных от матерей с СД

    863 ребенка

    состояние здоровья детей преддошкольного возраста, рожденных от матерей с СД

    242 ребенка

    влияния обучения в «ШСД» на частоту острых осложнений ИЗСД и качество контроля гликемии

    312 детей с ИЗСД

    оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток эффективности ЭКО

    657 женщин

    оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток (с наступившей беременностью) характера течения беременности и родов

    328 женщин

    оценка состояния здоровья новорожденных у женщин, включенных в МОП-ВТРП

    172 ребенка

    Выборочные опросно-анкетные исследования:

    особенностей ведения пациенток в родовспомогательных учреждения, имеющих и не имеющих статус «БДР»

    741 женщина

    значимости влияния на лактационную функцию факторов, проявляющих себя на этапе пребывания в родовспомогательном учреждении и в последующем периоде поликлинического наблюдения

    233 женщины

    Источниками необходимой информации при выполнении исследований служили медицинские карты амбулаторных больных (ф.025/у), индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.№111/у), медицинские карты стационарных больных 9ф.№003/у), стационарные карты выбывших из стационара (ф.3066/у04), истории родов (ф.№096/у), обменные карты (ф.№113/у), истории развития новорожденных (ф.№097/у), истории развития ребенка (ф.112/у). Из этих документов, получаемых из женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник, проводилась выкопировка анализируемых данных для формирования единиц наблюдений в соответствии с задачами выполняемой диссертационной работы.

    Источниками необходимой информации при изучении эффективности функционирования системы противоопухолевого популяционного контроля являлась вся доступная медицинская документация: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицин­ской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у).

    Кроме того, для сбора и уточнения информации используется разработанная нами карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях муниципальных образований МО. Карта учета детей/подростков с онкологическими заболеваниями разработана совместно сотрудниками детского онкологического отделения №7 МООД и ФГУ ФНКЦ ДГОИ. Данная карта внесена в регистр обязательной ежегодной государственной отчетности управлений/департаментов здравоохранения муниципальных образований МО. Данная карта ежегодно заполняется на всех пациентов детского и подросткового возраста, состоящих на учете у педиатра. В связи с этим, данная карта позволяет получать информацию, как о первичных случаях заболевания, так и является источником получения катамнестической информации о судьбе пациента.

    С целью создания эффективной системы мониторинга детей и подростков, страдающих онкологическими заболеваниями, в 2000 г. в МО был организован Детский популяционный канцер-регистр (КР), который позволяет проведение популяционного мониторинга ЗН в детской популяции на территории МО.

    Для аналитических оценок также использовали: отчетные данные МЗ МО; информацию из функционирующих в МО регистров ВПР, НБО и СД; материал, собранный при анкетно-опросных исследованиях; данные проспективного наблюдения за пациентами, прошедшими обучение в «ШСД»; отчетную документацию Центра «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ; отчетную документацию Отделения Репродукции МОНИИАГ.



    Методы статистического анализа

    Переменные показатели были представлены в тексте, таблицах и рисунках в виде их средних значений (М) и ошибки средней (±m). Достоверность различий между сравниваемыми совокупностями оценивали параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, χ2-критерий Пирсона), подтверждая наличие статистической значимости при р < 0,05. Для оценки влияния анализируемых признаков на вероятность изучавшихся осложнений рассчитывали показатели RR (relative risk – относительный риск) и OR (Оdds ratio – отношение шансов). Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если их 95% доверительный интервал (CI – confidence interval) не включал величину 1,0. При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».



    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
    Проведенная работа, связанная с внедрением новой модели охраны и поддержки грудного вскармливания, предусматривала оценку эффективности перестройки работы учреждений родовспоможения и детства МО под стандарты рекомендуемой ВОЗ/ЮНИСЕФ Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» («БДР»). С этой целью была проанализирована динамика распространенности грудного вскармливания в МО и ее связь с использованием принципов Инициативы «БДР». Одновременно было изучено влияние грудного вскармливания (с учетом продолжительности его применения) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, на физическое развитие детей в младенческом периоде, а также уточнены факторы, влияющие на продолжительность использования грудного вскармливания.

    Анализ динамики распространенности грудного вскармливания показал, что в целом в Московской области за период с 1999 по 2007 гг. зарегистрировано возрастание доли детей на естественном вскармливании на сроках как в 6, так и в 12 мес. после родов – увеличение, соответственно, на 14,4% и 31,0%. Эти успехи были достигнуты в основном за счет деятельности родовспомогательных учреждений со статусом «БДР», на территории которых прирост доли младенцев на грудном вскармливании в 1,5-2 раза превышал аналогичные показатели, регистрируемые в территориях, обслуживаемых обычными роддомами (табл. 2).

    Таблица 2. Изменение частоты использования грудного вскармливания среди детей 3-6 и 6-12 месяцев в Московской области в периоде с 1999 по 2007 гг.

    Объекты сравнения

    Доля младенцев на грудном вскармливании,%

    3 – 6 месяцев

    6 – 12 месяцев

    1999

    2007

    Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%

    1999

    2007

    Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%

    Территории Московской области, практикующие Инициативу «БДР»

    42,8

    49,8

    +14,0

    20,7

    31,2

    +33,7


    Территории Московской области, не практикующие Инициативу «БДР»

    36,9


    39,8


    +7,9


    15,3


    20,2


    +22,4


    Вся Московская область

    38,0

    44,4

    +14,4

    16,9

    24,5

    +31,0

    - Согласно данным анонимного опроса рожавших женщин, выявляемые различия в практике охраны и поддержки грудного вскармливания в родильных домах, имеющих и не имеющих статус «БДР», представляются достаточно существенными. Так, в сравнении с обычными роддомами, в родильных стационарах со статусом «БДР» длительность пребывания женщин с детьми было в среднем на 2 дня меньше (5,9+0,4 против 7,4+0,4 суток), причем их совместное пребывание практиковалось почти в два раза чаще (93% против 51,3%). Результатом различий в тактике ведения пациенток в сравниваемых учреждениях, имеющих и не имеющих статуса «БДР», было то, что в группе «БДР» процесс лактации протекал значительно лучше, что проявлялось в более раннем прибытии молока, отсутствии жалоб на его нехватку, а также в резком уменьшении проблем со стороны молочных желез (нагрубание груди, появление трещин сосков и др.).

    Исследование влияния фактора продолжительности применения грудного вскармливания (< или ≥ 6 мес.) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, а также на физическое развитие детей первого года жизни продемонстрировало выраженную позитивную значимость длительного использования естественного вскармливания. Так, при более продолжительном использовании грудного вскармливания отмечалось снижение риска ОРЗ в 1,8 раза, ЖДА - в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ - 1,9 раза (рис. 1).


    Рисунок 1. Частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ), железодефицитной анемии (ЖДА), пищевой аллергии и функциональных нарушений ЖКТ среди детей, находившихся на 1-м году жизни на грудном вскармливании < или > 6 мес. (%) *(р < 0,05 от значения в группе А)

    Оценка динамики физического развития показала, что к концу младенческого периода в группе, получавшей грудное вскармливание ≥ 6 мес., в сравнении со сверстниками с менее продолжительным его использованием, насчитывалось больше детей с нормальными показателями массы и длины тела (54% против 39%) и одновременно меньше детей с массой, превышавшей норму (39% против 52%) и с недостаточной прибавкой массы тела (7% против 9%).

    Оценка зависимости формирования приверженности длительному (≥ 6 мес.) использованию грудного вскармливания подтвердила значимость рекомендуемой в рамках Инициативы «БДР» тактики ведения рожениц на этапе до их выписки из родовспомогательного учреждения. По нашим наблюдениям, риск раннего (< 6 мес. после родов) отказа от грудного вскармливания достигал величины RR = 8,2 при раздельном содержании матерей и их детей после родов, RR = 7,2 при применении первого кормления на сроках позднее 2 часов после родов, RR = 4,8 при невыкладывании новорожденного на живот матери сразу после завершения родов, RR = 6,4 при использовании режима кормления новорожденного «по часам», а не «по требованию».

    При уточнении факторов, провоцирующих в периоде поликлинического наблюдения ранний перевод детей на искусственное вскармливание было установлено, что основными причинами таких случаев являются гипогалактия (54%) и недостаточная прибавка ребенка в массе тела (24,3%) (рис. 2). В большинстве случаев о недостатке молока судила сама мать. Контрольное взвешивание в поликлинике проводилось редко и неправильно (с использованием при визите лишь однократного взвешивания). К этому можно добавить, что мы узнавали о случаях раннего перевода грудных детей на искусственное вскармливание в основном из ответов матерей при их анкетировании, а не из соответствующей медицинской документации. Представляется, что такое положение вещей необходимо исправить, т.е. следует рекомендовать участковым педиатрам в обязательном порядке отслеживать продолжительность использования грудного вскармливания, указывать причины его прекращения, а также описывать меры, предпринятые для поддержания лактации (если таковые предпринимались вообще). С целью исключения субъективных заблуждений, приводящих к гипердиагностике гипогалактии, необходимо проводить контрольное взвешивание ребенка в течение суток для точного определения объема лактации.






    Рисунок 2. Причины прекращения грудного вскармливания у детей первых 6 месяцев жизни.

    Таким образом, анализ характера вскармливания младенцев показал, что грудные дети переводятся на смешанное, а в дальнейшем на искусственное вскармливание нередко без веских причин. При этом, несмотря на широкий ассортимент существующих специальных продуктов, повышающих лактацию, их применение для первичной и вторичной профилактики гипогалактии у матерей все еще не находит сколько-нибудь заметного распространения, о чем сообщают и другие отечественные специалисты (Булатова Е.М., 2005; Трусова О.Ю., 2007; Яхьяева М.Р. и соавт., 2009).

    Анализ сроков введения прикорма показал, что они нарушаются не менее чем у 20% детей. Изучение характера прикорма показало, что при его организации слишком часто отдается предпочтение блюдам домашнего приготовления, в особенности при использовании овощей и мясных продуктов. Известно, что такого рода «пищевые приоритеты» создают предпосылки для увеличения частоты алиментарно-зависимой патологии (Конь И.Я., 2003; Ладодо К.С., 2003; Боровик Т.Э. и соавт., 2008). Очевидно, что медицинским работникам необходимо обратить внимание на важность более настойчивого разъяснения родителям правил использования продуктов и блюд прикорма, сообщая им о неблагоприятных последствиях для развития ребенка как раннего, так и запоздалого их введения.

    Исследования в области профилактики ВПР и организации специализированной помощи детям с аномалиями развития предусматривали оценку эффективности проводившихся в МО организационных мероприятий, связанных с диагностикой ВПР и с внедрением новых подходов, обеспечивающих их первичную и вторичную профилактику. Согласно данным из регистра ВПР, выполнявшиеся мероприятия по предупреждению их распространенности обеспечили за период с 1999 по 2007 гг. уменьшение частоты рождения детей со всеми видами ВПР на 15% и младенческой смертности от ВПР на 37,9%. Уменьшение частоты рождения детей с несовместимыми с жизнью пороками подтверждает успешность проводимых с 2000 г. мероприятий, направленных на предупреждение фолат-зависимых ВПР, а также пользу ведренного с 1999 г. массового пренатального УЗ-скрининга, обеспечившего снижение младенческой смертности от ВПР за счет своевременного прерывания беременности при выявлении эхо-признаков несовместимых с жизнью ВПР.

    По нашим наблюдениям, пренатальная УЗ-диагностика является самым действенным методом вторичной индивидуальной профилактики ВПР. До 2005 г. использовалась 2 уровневая система обследования: первый уровень подразумевал скрининговое УЗ-обследование всех беременных на ВПР плода на базе местных ЛПУ в I (10-14 нед.), во II (20-24 нед.) и в III (32-34 нед.), уточнение диагноза ВПР при выявлении соответствующих признаков на любом из указанных сроков массового УЗ-скрининга осуществлялся на базе МОНИАГ. Однако шестилетний опыт доказал необходимость изменения схемы и в настоящее время в МО она используется в виде трехуровневого обследования, первичное обследование на ВПР подразумевает скрининговое УЗ-обследование всех беременных на базе окружных кабинетов (второй – экспертный уровень) в первом триместре в сроки беременности 10-14 нед. По результатам УЗ-обследования, дополняемого при необходимости методами инвазивной диагностики и/или консультацией профильных детских специалистов, определяется тактика дальнейшего ведения беременности с решением вопроса либо о ее пролонгации (с уточнением места приема будущих родов), либо прерывания в базовых лечебных учреждениях.

    Оценка эффективности внедренного массового УЗ-скрининга ВПР показывает, что пренальная выявляемость ВПР в периоде с 1999 по 2007 гг. возросла четырехкратно – с 17% до 70,4%.

    Заслуживают особого внимания достигнутые в МО успехи в пренатальном выявлении и постнатальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца, традиционно характеризующихся повышенной диагностической сложностью. Пренатальная выявляемость ВПР сердечно-сосудистой системы (ВПР-ССС) возросла с 6% в 2002 г. до 17,5% в 2007 г., т.е. увеличилась в 3 раза. Эти достижения были обеспечены не только благодаря внедрению в МО массового УЗ-скрининга беременных на ВПР у плода, но и за счет отлаживания необходимого взаимодействия между ЛПУ МО, МОНИИАГ и головными учреждениями МО и РФ, оказывающими высокотехнологичную кардиохирургическую помощь (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева). Отмечая успехи в организации пренатальной УЗ-диагностики ВПР, следует указать и на сохраняющиеся проблемы:

    Так, заслуживает внимания все еще низкая УЗ-выявляемость ВПР на сроках 10-14 нед. беременности - не более 4% от числа всех диагностируемых пороков. По нашим наблюдениям, низкая выявляемость ВПР в I триместре беременности во многом связана с несоблюдением предписания МЗ МО о необходимости УЗ-исследования в ранние сроки беременности. Выборочный анализ анкет беременных из различных регионов МО показал, что УЗИ в 10-14 нед. беременности было выполнено лишь у 52,7% женщин, причем в 68,3% случаев не была использована трансвагинальная эхография, что, как известно, ставит под сомнение качество УЗ-диагностики вероятных ВПР (Мельникова Е.Н., 2006).

    Приходится констатировать и нередкие случаи недостаточно качественной диагностики ВПР при проведении УЗ-скрининга на уровне ЛПУ. Так, по данным за 2007 г., диагнозы специалистов ЛПУ полностью подтверждались в МОНИИАГ лишь в 47% случаев. Эти наблюдения приводят к заключению, что для дальнейшего повышения эффективности пренатальной выявляемости ВПР следует более строго выполнять предписания МЗ МО, регламентирующее сроки УЗ-обследования беременных, а также совершенствовать обучающие программы для повышения качества работы специалистов, выполняющих первичный УЗ-скрининг врожденных аномалий.

    Другим важным фактором, обеспечившим улучшение эпидемиологической ситуации с распространенностью ВПР в МО, стало внедрение с 2001 г. на популяционном уровне Целевой программы профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития (ФЗ-ВПР). Оценка результатов реализации программы профилактики ФЗ-ВПР подтвердила ее высокую эффективность. По данным регистра ВПР на территории МО в периоде с 2000 по 2007 гг. произошло почти трехкратное уменьшение частоты пороков (дефектов) невральной трубки - с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений (рис. 3).


    Рисунок 3. Влияние реализуемой в МО Целевой программы профилактики фолат-зависимых ВПР на частоту дефектов невральной трубки (ДНТ-пороков) в общей популяции новорожденных.

    Это в свою очередь отразилось на динамике всех регистрируемых ВПР и младенческой смертности от них, показатели которых за тот же период времени снизились, соответственно, на 15% и на 37,9% от их уровня в 1999 г. (табл. 3). Согласно нашим наблюдениям, общее снижение младенческой смертности от ВПР было достигнуто в основном за счет уменьшения случаев младенческой смертности именно от несовместимых с жизнью ВПР, частота которых уменьшилась на 68,7% от их исходного уровня в 1999 г. - с 19,5 до 6,1 на 10.000 рождений.

    Подготовленная и реализуемая на популяционном уровне с помощью МЗ МО программа профилактики ФЗ-ВПР в настоящее время рекомендуется к исполнению во всех регионах России, что отражено в информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04: «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей».

    Таблица 3. Динамика частоты рождений детей с ВПР и показателя младенческой смертности от ВПР в Московской области в 1999-2007 гг.



    Показатели



    Сравниваемые периоды времени/годы

    1999



    Период проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике ВПР:

    • массовая профилактика фолат-зависимых ВПР;

    • массовый пренатальный УЗ-скрининг с последующей элиминацией плодов с эхо-признаками летальных ВПР

    2001

    2004

    2007

    Общая частота всех видов ВПР в МО

    (на 1000 рождений – ‰)


    41,4

    38,9

    34,6

    35,2


    Изменение в % от значения в 1999 г

    -

    - 6%

    - 16,5%

    - 15%

    Младенческая смертность от ВПР:

    Младенческая смертность от несовместимых с жизнью ВПР

    (на 10000 рождений)


    19,5

    17,3

    6,8

    6,1


    Изменение в % от значения в 1999 г

    -

    - 11,3%

    - 65,1%

    - 68,7%

    Младенческая смертность от всех ВПР

    (на 10000 рождений)


    38,3

    34,2

    24,0

    23,8


    Изменение в % от значения в 1999 г

    -

    - 10,7%

    - 37,3%

    - 37,9%

    Необходимо отметить, что отлаженному и эффективному междисциплинарному взаимодействию различных служб и учреждений практического здравоохранения при организации перечисленных выше мероприятий первичной и вторичной профилактики пороков развития способствует текущий мониторинг и ведение регистра ВПР. Именно анализ данных регионального регистра ВПР, организованного и ежегодно обновляемого с 1999 г., позволяет МЗ МО аргументировано планировать и максимально объективно оценивать эффективность мероприятий, проводимых в МО с целью профилактики ВПР и предупреждения связанных с ними жизнеугрожающих и инвалидизирующих последствий.

    Оценка работы в области неонатальной диагностики наследственных болезней обмена (НБО) позволяет отметить успехи в организации на территории МО биохимического скрининга на фенилкетонурию, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз. Такие исследования на популяционном уровне стали проводиться в МО относительно недавно (с 2006 г.), но уже продемонстрировали свою значимость. Так, в результате обследования 100.000 новорожденных в 2006-2008 гг. было выявлено 122 ребенка с указанными видами НБО. К недостаткам проведения скрининга на НБО следует отнести пока еще частые нарушения специалистами ЛПУ МО инструктивных положений, регламентирующих сроки и правила забора образцов крови, организацию их пересылки в медико-генетическую лабораторию, оформление сопроводительной медицинской документации. Очевидно, что устранение этих «технических» недостатков в организации массового скрининга НБО позволит в более полно раскрыть его диагностический потенциал и, соответственно, обеспечить условия для более эффективной компенсации новорожденных с НБО.

    В рамках изучения эффективности качества специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями проведен анализ основных медико-частотных показателей ЗН у детей. В МО за период 2000-2007 гг. злокачественные новообразования зарегистрированы у 931 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет. Грубый интенсивный показатель заболеваемости за весь период составил 13,20 на 100 тыс. детского населения. Стандартизированный показатель заболеваемости составил 13,87 (95% CI 12,94-14,79) (таб. 4).



    Таблица 4. Показатели заболеваемости (на 100 тыс. детского населения) детей 0-14 лет ЗН в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО.




    Абсолютные показатели

    Грубые показатели заболеваемости

    Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости

    Нижний 95% доверительный интервал

    Верхний 95% доверительный интервал

    I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС

    295

    4,18

    4,73

    4,18

    5,29

    II. Лимфомы и ретикуло-эндотелиальные опухоли

    124

    1,76

    1,51

    1,23

    1,78

    III. Опухоли централь-ной нервной системы

    203

    2,88

    2,92

    2,51

    3,34

    IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы

    51

    0,72

    0,89

    0,64

    1,14

    V. Ретинобластома

    24

    0,34

    0,44

    0,27

    0,62

    VI. Опухоли почек

    48

    0,68

    0,86

    0,61

    1,1

    VII. Опухоли печени

    18

    0,26

    0,31

    0,16

    0,46

    VIII. Злокачественные опухоли костей.

    53

    0,75

    0,61

    0,44

    0,78

    IX. Саркомы мягких тканей

    48

    0,68

    0,73

    0,52

    0,95

    X. Герминогеннокле-точные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад

    38

    0,54

    0,52

    0,35

    0,7

    XI. Другие злокачествен-ные эпителиальные опухоли, злокачествен-ные меланомы

    29

    0,41

    0,35

    0,21

    0,46

    XII. Другие и неуточнен-ные злокачественные новообразования

    0

    0

    0

    0

    0

    Общая заболеваемость

    931

    13,2

    13,87

    12,94

    14,79

    В структуре заболеваемости ЗН детей в возрастной группе от 0 до 14 лет первые три места занимают следующие группы ЗН: лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС (31,7%), опухоли ЦНС (21,8%) и лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли (13.3%). В совокупности, на их долю приходится более 2/3 всех ЗН в данной возрастной группе (рис. 4).

    Рисунок 4. Структура заболеваемости детей 0-14 лет ЗН в МО в период с 2000-2007 гг.

    Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей с 2000 по 2007 гг. составил 1,93% (p<0,05) (рис. 5), что является следствием увеличения регистрируемых случаев, а не истинным повышением заболеваемости.

    Рисунок 5. Стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости детей ЗН (мировой стандарт)

    Кривая повозрастных показателей заболеваемости ЗН (рис. 6) характеризуется наличием пика заболеваемости в возрастной группе 1-4 года, спадом заболеваемости у детей 5-10 лет и повторным подъемом начиная с возрастной группы 11-12 лет. Заболеваемости ЗН в возрастной группе до 1 года значительно превышает заболеваемость ЗН у детей старше 5 лет. Подъем заболеваемости ЗН в возрастной группе 1-4 лет обусловлен пиком заболеваемости ОЛЛ в этом возрасте (группа Ia). Подъем заболеваемости у детей старше 11 лет обусловлен ростом заболеваемости всеми лимфомами (группа II), опухолями костей (группа VIII), герминативно-клеточными опухолями (группа X).

    Рисунок 6. Повозрастной показатель заболеваемости ЗН за 2000-2007 гг.

    Проведен анализ временных изменений показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни. Показано, что организация детского популяционного КР, улучшение популяционного мониторинга ЗН, а также внедрение образовательных программ для врачей педиатров первичного звена здравоохранения на территории МО, направленных на повышение уровня онкологической настороженности, привело к существенному повышению показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни за исследуемый период времени, по сравнению с данными исторического контроля (1990-1999 гг.).

    Рисунок 7. Показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни за период 2000-2007 гг.

    Так, в ретроспективной группе показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни составил 9,4 на 100 тыс. детского населения. За период 2000-2007 гг. показатель заболеваемости ЗН в данной возрастной группе составил 15,0 на 100 тыс. детского населения (рис.7). Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей первого года жизни с 2000 по 2007 гг. был равен 8,9%. Значительное повышение показателя заболеваемости было обусловлено улучшением выявляемости ЗН у детей первого года жизни, что является одной из мер предупреждения репродуктивных потерь.

    На 01.09.2009 г. из 931 детей зарегистрированных в 2000-2007 гг., умерло 209 больных. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших в этот период, составила 69% (рис. 8).


  • 1   2   3   4


    База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
    обратиться к администрации

        Главная страница