Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области 14. 01. 08 педиатрия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение



страница1/4
Дата24.04.2016
Размер0.7 Mb.
  1   2   3   4


На правах рукописи


ТАМАЗЯН

ГАЯНЕ ВАРТАНОВНА
Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области

14.01.08 – педиатрия

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава


Научные консультанты:

Член-корреспондент Российской Академии

медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ваганов Николай Николаевич


Официальные оппоненты:

Академик Российской академии

медико-технических наук,

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Член-корреспондент Российской Академии

медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталия Валентиновна

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна
Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Защита диссертации состоится «____» ___________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу: 117997, Москва, Ленинский проспект, д.117, кор.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и на сайте: www.niidg.ru.

Автореферат разослан «____»___________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

Сегодня все развитые страны мира вынуждены предпринимать активные мероприятия социальной и медицинской направленности с целью противодействия негативной тенденции сокращения детской популяции и ухудшению состояния ее здоровья. Побудительным мотивом к проведению подобных мероприятий является тот факт, что сокращение абсолютного числа детей имеет своим неизбежным последствием уменьшение взрослого трудоспособного населения, что для любого общества имеет крайне негативные социальные и экономические последствия (Вялков А.И., 2001; Абольян Л.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт. 2006).

Медицинские (т.е. связанные с заболеваемостью) причины сокращения абсолютного числа детей ассоциируются с уменьшением рождаемости, обусловловленной бесплодием и репродуктивными потерями на ранних сроках гестации, а так же с «редуцирующим» влиянием на детскую популяцию многочисленных причинных факторов перинатальной/младенческой/детской/подростковой смертности. Данное положение согласуется с принятой МЗ и СР РФ «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 года», согласно которой обеспечение качества медицинской помощи предполагает проведение на всех уровнях взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрение новых технологий и оценку их результатов (Вялков А.И., 2001, 2003).

При претворении в жизнь указанной концепции представляется актуальным изучение эффективности новых технологий, направленных на решение конкретных задач в рамках существующей общей проблемы защиты здоровья и увеличения численности детского населения. В число таких новых технологий включены:



  • использование в работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) стандартов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», разработанных для улучшения ситуации в области охраны и поддержки грудного вскармливания, обеспечивающего возможность для оптимального физического развития детей и снижения инфекционной и алиментарно-зависимой младенческой заболеваемости (Ладодо К.С. и соавт., 2000; Корсунский А.А. и соавт., 2003; Нетребко О.К., 2001; Dewey K.G. et al, 2003; Тутельян В.А. и соавт., 2005; Leung A.K. et al, 2005);

  • мероприятия, направленные на повышение эффективности первичной и вторичной профилактики наследственной и врожденной патологии: популяционный УЗ-скрининг беременных на врожденные пороки развития (ВПР) у плода (Жученко Л.А., 2003); биохимический скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена (Матулевич С.А., 2009); массовая профилактика фолат-зависимых ВПР (Crezel A.E., 1998; Botto L.D. et al, 2005; Жученко Л.А., 2007);

  • внедрение стандартов популяционного противоопухолевого контроля в педиатрии, в основу которого положено использование медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины (протокол-ориентированные стандарты терапии) (Румянцев А.Г., Карачунский А.И., 1991; F. Lampert et al, 1992), проспективная система учета и мониторинга пациентов (детские популяционные канцер-регистры) (Варфоломеева С.Р., 2008) и внедрение системы клинического аудита, основанного на участии региональных центров в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ);

  • внедрение нового алгоритма ведения беременных с сахарным диабетом (СД), обеспечивающего, в соответствие с указаниями Сент-Винсентской декларации, приближение показателей, характеризующих исход беременности на фоне СД к уровню, регистрируемому у здоровых женщин, а также способствующего улучшению неонатальной адаптации новорожденных от матерей с СД (Hadden D.R., 1999; Балаболкин М.И. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002);

  • обучение детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в «Школах управления сахарным диабетом» («ШСД») для обеспечения более успешной профилактики острых и хронических диабетических осложнений (Green S.A. et al, 1997; Mortensen H.B. et al, 1997; Cичинава И.Г., 1998);

  • организацию помощи при бесплодии с использованием высокотехнологичных методов вспомогательной репродукции (процедуры экстракорпорального оплодотворения) (Brinsden P.R., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2000; Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001; Краснопольская К.В., 2003).

Выбор для анализа эффективности именно этих технологий (из всех существующих и применяемых сегодня педиатрической и акушерско-гинекологической службами Московской области (МО)) объясняется их новизной и, соответственно, относительно непродолжительным (от 3 до 10 лет) использованием в МО.

Цель работы - научно обосновать, разработать и внедрить в практику региональных ЛПУ Московской области новые медико-организационные технологии профилактики негативных факторов, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние ее здоровья.

Задачи исследования:

  1. Оценить влияние внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО и определить факторы, влияющие на продолжительность периода лактации, с уточнением подходов, способствующих формированию приверженности длительному грудному вскармливанию.

  2. Уточнить значимость грудного вскармливания по критериям, характеризующим его влияние на нозокомиальную инфекционную заболеваемость новорожденных, инфекционную и алиментарно-зависимую младенческую заболеваемость, а также показатели физического развития детей первого года жизни.

  3. Оценить эффективность мероприятий, используемых в МО для первичной и вторичной профилактики ВПР (ультразвукового скрининга анатомо-морфологических аномалий у плода и массовой профилактики фолат-зависимых ВПР), биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена, а также организации специализированной помощи детям с ВПР.

  4. Уточнить эффективность применяемой в МО усовершенствованной тактики ведения беременных пациенток с СД и состояние здоровья их потомства.

  5. Проанализировать влияние обучения родителей и пациентов в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество компенсации углеводного обмена у детей и подростков с инсулинозависимым СД.

  6. Оценить эффективность организационных и медико-технологических мероприятий в улучшении качества оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями в регионе на основании внедрения высокотехнологичных методов лечения, системы популяционного учета и мониторинга пациентов (детский популяционный канцер-регистр)

  7. Оценить применяемую «Московскую областную программу оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») по критериям ее социальной значимости и экономической эффективности, а также как инструмента, компенсирующего потери детской популяции, связанные с заболеваемостью.

  8. Уточнить факторы, препятствующие более полной реализации терапевтического потенциала ЭКО в «МОП-ВПРТ», и определить подходы к их устранению.

  9. Оценить эффективность внедрения новых здоровьесберегающих технологий под контролем медико-демографических показателей. На основании полученных данных разработать медико-организационные мероприятия по противодействию негативным факторам, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние её здоровья в МО.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Активное внедрение в работу ЛПУ МО принципов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», существенно увеличило частоту использования грудного вскармливания в Подмосковном регионе, что в свою очередь сократило раннюю неонатальную и младенческую инфекционную заболеваемость и связанную с ними смертность, а также улучшило показатели физического развития детей и их резистентность к алиментарно-зависимым заболеваниям.

  2. Используемая в МО система генетического мониторинга и регистра ВПР в комплексе с мероприятиями, обеспечивающими популяционный УЗ-скрининг врожденных анатомо-морфологических аномалий, биохимический скрининг наследственных болезней обмена, массовую первичную профилактику фолат-зависимых ВПР и организацию специализированной помощи детям с аномалиями развития, обеспечивает выраженное уменьшение доли этой патологии в структуре младенческой/детской заболеваемости, инвалидности и смертности.

  3. Разработанная в регионе МО система противоопухолевого популяционного контроля, основанная на внедрении единых для муниципальных образований технологий учета и мониторинга пациентов в педиатрии, внедрении высокотехнологичных методов лечения пациентов в условиях регионального онкологического центра позволяет эффективно руководить специализированной помощью детям со ЗН, обеспечивает профилактику запущенности и смерти пациентов со ЗН, позитивно влияет на преемственность оказания специализированной помощи детям между учреждениями различного уровня.

  4. Усовершенствованная система оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом (СД), используемая в настоящее время в МО, способствует эффективному решению следующих актуальных (обозначенных в Сент-Винсентской декларации) задач: а) у беременных пациенток с СД обеспечивается приближение показателей, характеризующих исход беременности, к уровню, наблюдаемому в популяции здоровых женщин; б) у детей и подростков с СД улучшается качество самоконтроля гликемии, что служит основой надежной профилактики острых и поздних диабетических осложнений.

  5. Применение ЭКО в рамках «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» можно рассматривать как эффективный инструмент, обеспечивающий компенсацию потерь в детской популяции МО, связанных с негативным воздействием всех существующих причинных факторов младенческой/детской смертности.

Научная новизна исследования

На основании данных официальной статистики выявлены основные тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста с уточнением значимости влияния на него вмешательства в работу ЛПУ МО в соответствии со стандартами Инициативы «БДР», направленной на улучшение существующего положения в области охраны и поддержки грудного вскармливания.

Представлены новые данные о значении продолжительности грудного вскармливания для обеспечения резистентности детей первого года жизни к инфекционной и алиментарно-зависимой заболеваемости, а также для их адекватного физического развития.

Всесторонне изучено влияние на формирование и реализацию приверженности длительному использованию грудного вскармливания тактики ведения женщин на этапе дородовой подготовки и в периоде пребывания в родовспомогательном учреждении; а также особенностей организации питания на первом году жизни (сроков введения прикорма и его характера.

Впервые с использованием данных из Московского областного Регистра ВПР проведен анализ эффективности мер первичной и вторичной профилактики ВПР, основанных на применении в МО: а) новой многоуровневой системы УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода; б) массовой профилактики фолат-зависимых ВПР. Многоуровневая система УЗ-скрининга включает в себя: I уровень: муниципальный (проведение УЗ-исследования в женской консультации), II уровень: межрегиональный (окружной), в соответствии с образованием в МО 12-ти медицинских округов, подготовлено 12 специалистов –экспертов в области УЗ-диагностики, и организован «Кабинет пренатальной УЗ-диагностики» в каждом округе. Каждый из специалистов-экспертов включен в программу профессионального усовершенствования по отдельным вопросам УЗ-диагностики, в том числе диагностики ВПР. III уровень региональный (областной) - проведение экспертной оценки УЗ-исследования в условиях клиник МОНИАГ и Московского областного перинатального центра.

Впервые на основании большого объема собственных клинических данных с использованием данных клинического аудита проведено изучение эффективности специализированной онкологической помощи детям с использованием технологий учета и мониторинга пациентов (с оценкой значимости внедрения высокотехнологичных способов противоопухолевого лечения).

Проведена оценка эффективности нового алгоритма ведения беременности у женщин с СД от этапа их прегравидарной подготовки до родов, а также дана подробная характеристика состояния здоровья их потомства.

Впервые изучено влияние обучения детей и подростков с ИЗСД в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество контроля углеводного обмена, оцениваемого по критериям ВОЗ (1999) и European Diabetes Policy Group (1998), согласно которым адекватный контроль заболевания подтверждается лишь при выявляемом уровне HbA1C < 7,5%.

Впервые проведен анализ значимости использования ЭКО (в рамках «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи») как метода компенсирующего потери детской популяции.

Практическая значимость исследования

Полученные сведения при оценке эффективности мероприятий в области охраны и поддержки грудного вскармливания являются информационной основой для активизации перестройки работу ЛПУ МО под стандарты, определяемые Инициативой ВОЗ/ЮНИСЕФ БДР. При более широком практическом использовании таких стандартов, определяющих тактику ведения женщин в прегравидарном, гестационном и лактационном периодах, ожидается дальнейшее повышение распространенности и длительности грудного вскармливания, сопряженное с позитивной динамикой показателей, характеризующих состояние здоровья и физическое развитие детей раннего возраста.

Проведенные мероприятия по совершенствованию пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечили существенное улучшение качества диагностики этой патологии на популяционном уровне, что было достигнуто за счет внедрения в МО массового УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода.

Эффективной профилактике ВПР в МО способствовало также внедренная массовая профилактика фолат-зависимых ВПР. Заслуживает внимания, что достигнутые в МО успехи в профилактике таких пороков были подтверждены на федеральном экспертном уровне, что нашло отражение в Информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04 «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей», в котором рекомендуется распространить опыт первичной профилактики фолат-зависимых ВПР в МО на все регионы Российской Федерации.

Внедрение современных способов управления качеством специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями в виде популяционного учета и мониторинга пациентов, клинического аудита, использования методов доказательной медицины и внедрения протокол-ориентированных методов лечения обеспечивает полноценный охват данным видом помощи детского населения региона и позитивно влияет на результаты лечения больных за счет использования современных технологий лечения.

Внедрение усовершенствованного алгоритма ведения женщин с разными формами СД от этапа прегравидарной подготовки до родов позволило существенно сократить у них частоту гестационных осложнений и репродуктивных потерь, а также улучшить раннюю адаптацию их новорожденных детей.

Исследование зависимости качества контроля гликемии при ИЗСД от фактора обучения в «Школе управления сахарным диабетом» подтвердило достоверное улучшение течения заболевания у большинства выпускников «ШСД». Эти наблюдения привели к обоснованию положений о необходимости хотя бы однократного обучения всех детей и подростков с ИЗСД в таких школах, а также о целесообразности регулярных контрольных проверок показателей гликированного гемоглобина у всех больных с ИЗСД, в том числе у пациентов, обучавшихся в «ШСД».

Проведенный всесторонний анализ факторов, влияющих на реализацию терапевтического потенциала ЭКО в рамках бюджетной «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи», позволил сформулировать рекомендации, обеспечивающие повышение эффективности данного метода преодоления бесплодия и, таким образом, способствующие большей отдачи от средств, расходуемых на рождение 1 «пробирочного» ребенка.



Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач (с разработкой дизайна исследования), так и при сборе первичной медицинской документации, ее обработке, анализе и обобщении полученных результатов, включенных в текст диссертационной работы.



Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследований, выполненных в соответствии с целью и задачами диссертационной работы, использованы при создании 9 информационно-методических писем и рекомендаций и 7 учебно-методических пособий и практических руководств для врачей. В настоящее время эти информационные материалы регламентируют работу специалистов всех ЛПУ МО акушерско-гинекологического и педиатрического профиля.



Сформулированные практические рекомендации могут быть использованы для организации мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья детей раннего возраста и на обеспечение позитивной динамики прироста детской популяции.

Внедрение сформулированных в диссертации практических рекомендаций в работу ЛПУ МО отражает выполнение:

  • Приказа ГУЗМО № 166 от 22.12.1999 г. «Об организации центра поддержки и поощрения грудного вскармливания Московской области на базе ЛПУ г. Электросталь»

  • Приказа ГУЗМО №70 от 1.06.1999 г. «О мерах по улучшению в Московской области медицинской помощи беременным, больным сахарным диабетом»;

  • Приказа МЗ МО №67 от 18.03.2003 г.: «Об организации экспертной комиссии и по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ родовспоможения современных достижений медицинской науки»;

  • Закона Московской области от 26.05.07 г. 67/2007-ОЗ «О внесении изменений в Закон Московской области «О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской области»

  • Постановления Правительства Московской области от 16.08.07 г . № 604/29 «Об утверждении Порядка финансирования и предоставления в 2007 году меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения с применением высоких медицинских технологий бесплодным супружеским парам»

  • Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 29.08.07 г. № 246 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»

  • Постановления Правительства Московской области от 12.12.07 г. № 942/44 «Об утверждении Порядка предоставления за счет средств бюджета Московской области меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения»

  • Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 01.07.08 г. № 321 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»

  • Постановления Правительства Московской области от 08.12.2004 г. № 7/120-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2005-2007 годов»

  • Постановления Правительства Московской области от 12.09.2007 г. № 12/16-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008-2011 годов»

  • -Постановления Правительства Московской области от 11.12.2008 г. № 1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы»
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница