Применение церебролизина при инсульте



Скачать 50.82 Kb.
Дата31.10.2016
Размер50.82 Kb.
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ИНСУЛЬТЕ

М.В.Авксентьева


При обсуждении содержания протокола ведения больных «Инсульт» и стандартов медицинской помощи больным с инсультом наиболее активные споры возникают по поводу применения препаратов, обладающих свойствами нейропротекторов. Они зачастую не оценивались в крупных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), редко применяются за рубежом, по их поводу недостаточно научных данных, которые можно назвать убедительными. Однако они широко применяются в отечественной практике, существует большой опыт их использования, который трудно сбрасывать со счетов, наблюдается приверженность к ним врачей и пациентов. В данной ситуации необходимо отдельно обсуждать целесообразность применения каждого препарата, пользуясь всеми доступными данными. Мы предлагаем начать обсуждение целесообразности использования церебролизина, который является одним из самых часто используемых препаратов, в том числе при инсульте.

В качестве источников информации об эффективности церебролизина при ишемическом инсульте использовались материалы, предоставленные в Формулярный комитет Минздрава России (с 2006 г. – Формулярный комитет РАМН) для рассмотрения на предмет возможности включения в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Дополнительно был проведен поиск обзоров и исследований в электронных базах данных Medline и Кокрановской библиотеке (поиск проводился 3-4 декабря 2006 г.).

В результате было обнаружено три клинических исследования, посвященных изучению эффективности церебролизина при остром ишемическом инсульте: два отечественных (РКИ с плацебо-контролем и двойным ослеплением и многоцентровое открытое сравнительное) и одно зарубежное (РКИ с плацебо-контролем). Сравнительная характеристика исследований представлена в табл. 1.


Таблица 1

Исследования церебролизина при остром ишемическом инсульте




Ссылка

Тип исследования

Число пациентов

Доза цереброли-зина, длительность лечения

Методы оценки эффективности

1

РКИ с плацебо-контролем

146 (78+68)

50 мл/сут

21 день


5 шкал

Статистически достоверное улучшение по 1



2

РКИ с плацебо-контролем, «двойное слепое»

36 (12+12+12)

10 и 50 мл/сут ,10 дней

2 шкалы

Тенденция к более быстрому улучшению



3

Многоцентровое открытое сравнительное

138 + 139

10 мл/сут, 10 дней

2 шкалы + индекс Бартела.

Достоверно более быстрое восстановление


В основной группе – тенденция к более высокой летальности

1. G. Ladurner et al. // J Neural. Transm. 2005 Mar;112 (3):415-28

2. В.И. Скворцова с соавт. // Ж. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова . 2004; (Suppl 11):51-5.

3. В.И. Скворцова с соавт. // Ж. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова 2006
Обращает на себя внимание, что в исследованиях мало больных. В лучшем по дизайну исследованию (2) всего 36 человек, из них 24 получали церебролизин, и была обнаружена лишь тенденция к более быстрому улучшению (отсутствие статистически значимой разницы может быть обусловлено и малым числом больных, и отсутствием выраженного эффекта). В исследованиях (1) и (3), где наблюдалась статистически значимая динамика, не было «ослепления», что влияет на оценку результатов, особенно при использовании таких инструментов как шкалы. Кроме того, в исследовании (1) достоверное улучшение было получено лишь по 1 шкале из 5 используемых, а больные в основной группе несколько чаще получали антиагреганты (28,2 и 20,6 % соответственно) и психолептики (32,1 и 20,6%). .

Если посмотреть на результаты более внимательно, мы увидим, что клиническая значимость их вызывает сомнение. Так в исследовании G. Ladurner et al. распределение больных по индексу Бартела через 90 дней лечения было практически одинаковым (табл. 2).


Таблица 2

Распределение больных по индексу Бартела, 90 дней, %




Лечение

Смерть

0-50

55-90

95-100

Церебро-лизин (n=78)

8

5

10

77

Плацебо (n=68)

10

7

12

71

G. Ladurner et al. // J. Neural. Transm. 2005 Mar;112(3):415-28 (РКИ с плацебо-контролем)
Наиболее оптимистичные результаты были получены в открытом исследовании при оценке динамики по шкале NIHSS (табл. 3). При трактовке результатов нельзя не вспомнить, что успешным считается лечение при снижении суммы баллов на 4 или достижении 0-1 балла (http://www.strokecenter.org).

Таблица 3


Результаты лечения больных ишемическим инсультом по шкале NIHSS, баллы

Группа (исходный балл)

3-и сут

10-е сут

28-е сут

Церебролизин,

n=138


(10,1 ± 5,0)

-1,7 ± 2,7

- 4,4 ± 3,2**

- 6,1 ± 4,1*

Контроль,

n=139


(10,2 ± 4,4)

1,3 ± 2,4

- 3,2 ± 3,4

- 4,9 ± 3,4

Разница

0,4

1,2

1,2

*р<0,05; ** p<0,01

В сети Интернет (http://www.strokecenter.org/trials/) было найдено еще 2 публикации (тезисы выступлений) по эффективности церебролизина в остром периоде ишемического инсульта. Одна из них: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование , выполненное в Венгрии. Оно включало 48 пациентов, церебролизин назначался в дозе 20 мл/сут в течение 20 дней. Для оценки эффективности использовали 4 шкалы, по одной была получена статистически значимая разница. Другая публикация представляла результаты исследования G. Ladurner, 2005, уже рассмотренного выше.


Следует отметить, что стоимость церебролизина довольно высока: минимальная цена за упаковку (10 мл № 5), по данным московских аптек, - 870 руб. Таким образом, если провести приблизительные расчеты соотношения «затраты/эффект», используя наиболее благоприятные результаты исследования, представленного в табл. 3., мы получаем следующее:

  • Затраты на церебролизин - 10 мл/сут х 10 дней = 2 упаковки = 1740 руб.

  • Разница в эффекте – 1,2 балла по NIHSS;

  • 1 дополнительный балл стоит 1450 руб.


На наш взгляд, вопрос о соотношении стоимости и клинической значимости полученного эффекта остается открытым.


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница