Предварительный диагноз, план обследования и лечения



Скачать 373.1 Kb.
страница2/4
Дата10.05.2016
Размер373.1 Kb.
1   2   3   4

ЗАДАЧА

Больная 39 лет в течение 15 лет после родов страдает варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом глубоких вен. После выполнения значительной физической нагрузки у неё внезапно появилась одышка, боль в левой половине грудной клетки. Через два дня повысилась температура до 390, озноб, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких небольшое количество сухих хрипов и в левой подлопаточной области звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,90 ударов в 1мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Анализ крови: НВ-120 г/л, лейк – 11,4*103/л, эоз-2%, п-7, с-65, м-6, лимф-20, СОЭ – 27 мм/час.


  • Ваш предполагаемый диагноз.

  • Какие методы исследования необходимо провести?

  • Назначьте лечение.

  • Ваша дальнейшая тактика.


П

ЗАДАЧА


У больной 49 лет, длительно страдавшей ревматизмом с формированием митрального стеноза и постоянной формой мерцательной аритмии, внезапно развились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в спину, выраженная одышка, холодный пот, чувство страха смерти. Состояние больной крайне тяжёлое, в сознании. Кожные покровы с цианотичным оттенком, влажные. В лёгких – единичные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, ЧДД – 28 в 1 мин. Тоны сердца глухие, тахиаритмия (115 уд в 1 мин). АД – 90/60 мм рт.ст. Печень выступает из-под рёберного края на 3 см. Пастозность голеней.

  • Какое осложнение развилось у больной?

  • Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете увидеть?

  • Какие методы исследования помогут Вам подтвердить диагноз?

  • Неотложные мероприятия.



П

ЗАДАЧА


Больной 70 лет по поводу множественных переломов правой нижней конечности длительное время находился на скелетном вытяжении, соблюдал постельный режим. После снятия вытяжения и наложения гипсовой повязки больному разрешили вставать. На второй день при ходьбе больной внезапно упал, потерял сознание.

Кожные покровы с цианотичным оттенком, холодный пот. Единичные дыхательные движения, ЧСС – 50 уд в 1 мин, слабого наполнения и напряжения.

А/Д 60/20 мм рт.ст. На ЭКГ – идиовентрикулярный ритм.


  • Какое осложнение развилось у больного?

  • Ваши действия.

  • Как можно предупредить данное осложнение у больных пожилого возраста?


П

ЗАДАЧА
У больного 50 лет на фоне простудного заболевания после приступа интенсивного кашля внезапно возникли сильные прокалывающие боли в правой половине грудной клетки, резкая одышка. Состояние резко ухудшалось, усиливалась одышка, появился цианоз кожных покровов, головокружение, перебои в работе сердца.

При осмотре: состояние больного тяжёлое. Кожные покровы с цианотичным оттенком, одутловатость лица. Над правым лёгочным полем тимпанический перкуторный звук, аускультативно – резко ослабленное дыхание. Рентгенологически: свободный газ в правой плевральной полости, смещение средостения влево.



  • Какое осложнение развилось у больного?

  • Каковы могут быть последствия?

  • Ваша тактика.

П

ЗАДАЧА

Женщина 52 лет во время купания в пруду почувствовала судороги в правой и левой икроножных мышцах. Спасательный катер вынул пострадавшую из воды через 8 минут.

Состояние критическое, самостоятельного дыхания нет, пульс, АД не определяются. Зрачки широкие, на свет реагируют.


  • Чем обусловлено состояние пострадавшей?

  • Ваши действия.

  • Какие последствия утопления в пресной воде можно ожидать после успешной реанимации пострадавшей?

П

ЗАДАЧА

У больной 49 лет, длительно страдавшей ревматизмом с формированием митрального стеноза и постоянной формой мерцательной аритмии, внезапно развились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в спину, выраженная одышка, холодный пот, чувство страха смерти.

Состояние больной крайне тяжёлое, в сознании, кожные покровы с цианотичным оттенком, влажные. В лёгких единичные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. ЧДД 36 в 1 мин. Тоны сердца глухие, пульс 115 уд/мин, частые экстрасистолы, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см, безболезненная. Периферических отёков нет.


  • Какое осложнение развилось у больной?

  • Ваши мероприятия?

  • Какие методы исследования могут подтвердить диагноз?

п

ЗАДАЧА

Больной 46 лет страдает хроническим алкоголизмом, состоит на учёте у нарколога. Госпитализирован по СМП в крайне тяжёлом состоянии, вял, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Температура 38,5, кожные покровы бледны, ЧД 28 в 1 мин, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. В анализе крови: НВ 110 г/л, лейк 9,0*109/л, СОЭ 52 мм/час, токсигенная зернистость нейтрофилов. Рентгенологически – диффузное затемнение нижней и средней доли справа, в динамике – множественные полости распада с горизонтальными уровнями жидкости.



  • Какие основные синдромы имеются в данном случае?

  • Сформулируйте клинический диагноз.

  • Опишите предполагаемый анализ мокроты.

  • Назначьте лечение.

П

ЗАДАЧА

Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, ощущение затруднённого дыхания, кашель с выделением гнойной мокроты, отёки нижних конечностей, увеличение живота. В течение многих лет – бронхит курильщика, последние три года отмечает усиления кашля и увеличение количества гнойной мокроты, периодически повышение температура до 380, усиление одышки, в связи с чем повторно лечился стационарно.

При предыдущих госпитализациях рентгенологически в лёгких эмфизема, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, выбухание дуги лёгочной артерии, увеличение правого желудочка.

Состояние больного средней степени тяжести. Диффузный цианоз лица, «часовые стёкла», «барабанные палочки». ЧД 26 в 1 мин. Грудная клетка эмфизематозная, перкуторно над лёгкими коробочный звук, дыхание жестковатое, при форсированном дыхании – рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ЧСС 96 уд/мин. Асцит, пропальпировать печень не удаётся, массивные отёки ног. ЭГК – мерцание предсердий, признаки гипертрофии правого желудочка, диффузные изменения миокарда.



  • Поставьте диагноз.

  • Предполагаемые причины отёчного синдрома.

  • Составьте план обследования больного.

  • Назначьте лечение.

П

ЗАДАЧА
Больной 70 лет доставлен в приёмное отделение с диагнозом левосторонняя плевропневмония, документированная рентгенологически в поликлинике утром этого же дня.

При осмотре состояние больного крайне тяжёлое. Серо-пепельный цианоз. Мраморность кожи, пастозность голеней. Дыхание поверхностное, 36-38 в 1 мин. В лёгких дыхание не проводится слева в нижних отделах, выслушивается шум трения плевры.

ЧСС 110 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст.


  • Какие синдромы Вы диагностируете у больного?

  • Поставьте клинический диагноз.

  • Врачебная тактика.

П

ЗАДАЧА
Больной 30 лет после перенесённой черепно-мозговой травмы в течение 5 лет страдает эпилепсией. Последние два месяца отмечает учащение приступов, однако, к неврологу не обращался. Поводом для госпитализации послужило повышение температуры до 390, боли в грудной клетке справа в нижних отделах, общая слабость, головная боль, ощущение затруднённого дыхания, кашель с выделением мокроты жёлтого цвета.

При осмотре состояние больного средней степени тяжести, температура 38,20, ЧД 22 в мин, укорочением перкуторного звука в нижних отделах справа. ЧСС 110 уд/мин, ритм правильный, АД 120/80 мм рт.ст. В анализе крови НВ 120 г/л, лейк 12*109/л,

СОЭ 40 мм рт.ст. Рентгенологически – в нижней доле справа инфильтрация без чётких границ.


  • Поставьте предварительный диагноз.

  • Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

  • Составьте план обследования больного.

  • Назначьте лечение.



П

ЗАДАЧА

У 53-летнего мужчины после вдыхания паров аммиака во время аварии на работе появилась одышка в покое. При аускультации выявлены многочисленные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в лёгких. При рентгенографии обнаружено усиление лёгочного рисунка и инфильтративные тени.



  • Поставьте диагноз.

  • Назначьте лечение.

П

ЗАДАЧА

Больной 41 года госпитализирован с жалобами на отёки ног и увеличение живота. При осмотре выявлено увеличение печени, асцит, правосторонний гидроторакс. Рентгенологически сердце не увеличено, лёгкие прозрачны. Год назад больному проводилась лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза.



  • Какой ведущий синдром выявляется у больного?

  • Сформулируйте клинический диагноз.

  • Какому виду лечения следует отдать предпочтение?

    1. Дигоксин в сочетании с диуретиками

    2. Глюкокортикоиды и цитостатики

    3. Перикардэктомия

    4. Пункция перикарда

    5. Пересадка сердца.

П

ЗАДАЧА

Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку, тупую боль в правой половине грудной клетки. За последние полгода похудела на 6 кг, периодически отмечался субфебрилитет. При пункции плевральной полости получена жидкость красноватого цвета. Содержание белка в выпоте 4,5 г/л, большое количество эритроцитов и лейкоцитов.



  • Как Вы охарактеризуете полученный пунктат?

  • При каких заболеваниях встречается?

  • Какое исследование в первую очередь следует провести для уточнения причины выпота?

    1. Бронхоскопия.

    2. Маммография.

    3. Рентгенография желудка.

    4. Колоноскопия.

    5. Проба Манту.

П

ЗАДАЧА

У 52-летнего пациента, жалующегося на одышку, обнаружен плевральный выпот. При пункции плевральной полости получена белая непрозрачная жидкость, без запаха, похожая на молоко, с большим содержанием белка и триглицеридов.



  • Назовите характер экссудата?

  • Наиболее вероятная причина выпота?

  1. Пневмония.

  2. Туберкулёз.

  3. Лимфома.

  4. Ревматоидный артрит.

  5. Панкреатит.

  • Составьте план обследования больного.


П

ЗАДАЧА

У 36-летней женщины, предъявлявшей жалобы на одышку, боли в грудной клетке при дыхании, рентгенологически было выявлено наличие жидкости в плевральной полости. Анамнез без особенностей. При осмотре определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Со стороны других органов патологии не выявлено. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При плевральной пункции получена светло-жёлтая жидкость с относительной плотностью 1010 и содержанием белка 30 г/л. При микроскопическом исследовании осадка полученной жидкости преобладали лимфоциты и мезотелиальные клетки. После парацентеза и удаления примерно 1,5 л жидкости при гинекологическом осмотре высказано предположение о наличии опухоли яичника.



  • Как Вы думаете, что явилось причиной гидроторакса и асцита?

  • Назовите наиболее информативный метод исследования у данной больной?


П

ЗАДАЧА

Больной 39 лет поступил с жалобами на одышку, кашель с обильной кровянистой мокротой. Около 15 лет беспокоил кашель с небольшим количеством мокроты. Больной курит. Два года назад после перенесённого «гриппа» состояние больного резко ухудшилось, усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты, в которой последние 2-3 недели появилась алая кровь.

Состояние больного средней тяжести, одышка в покое до 25 дыханий в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, отмечается западение и выбухание межрёберных промежутков при дыхании справа в подмышечной области, там же определяется притупление перкуторного звука, несколько усиленное с «амфорическим» оттенком дыхание и большое количество влажных крупнопузырчатых хрипов. Над остальными отделами лёгких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичны, 84 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, периферических отёков нет.


  • Какие два основные синдрома выявляются у больного?

  • При каких заболеваниях они могут встречаться?

  • Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

  • Показано ли хирургическое лечение, и при каких условиях?


П

ЗАДАЧА

Больной 22 лет заболел остро: повысилась температура до 380, появился сухой кашель, боль в грудной клетке при дыхании, выраженное притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания слева, одышка до 30 в 1 мин, тахикардия до 110 уд/мин. Рентгенологически выявлена жидкость в левой плевральной полости до3 ребра.

В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 40 мм/час.


  • Какое лечебно-диагностическое мероприятие необходимо выполнить у данного больного в первую очередь?

  • Определите круг заболеваний, между которыми следует проводить дифференциальную диагностику.

  • Какие дополнительные методы исследования необходимы для установления правильного диагноза?





П

ЗАДАЧА

Больной 28 лет доставлен в клинику с жалобами на сильные боли в животе опоясывающего характера, рвоту, появившиеся два дня тому назад после приёма больших доз алкоголя. В анамнезе дважды после приёма алкоголя возникали аналогичные приступы. Заключение хирурга: необходимо проводить дифференциальную диагностику между острым гастритом, острым панкреатитом и прободной язвой желудка.

При объективном обследовании: повышение температуры до 380, ослабление дыхания слева ниже угла лопатки, болезненность в верхнем квадранте живота, больше слева. При рентгенологическом исследовании грудной клетки – жидкость в левой плевральной полости. По данным ЭГДС, язвы не обнаружено.


  • Ваша диагностическая гипотеза.

  • Составьте план обследования больного.

  • Назначьте лечение.


П

ЗАДАЧА

Больной 17 лет госпитализирован с жалобами на слабость и одышку при незначительной физической нагрузке, периодическое повышение температуры до 37,2-37,60 в течение последних 6 месяцев. За три месяца до госпитализации стал отмечать увеличение живота, в связи с чем проводился парацентез с удалением нескольких литров асцитической жидкости.

Состояние больного при поступлении средней степени тяжести, лежит низко. Одутловатость лица, набухшие шейные вены. ЧД 22 в 1 мин. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечный толчок не определяется. Расширение границ сердца влево и вправо на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

ЧСС 86 уд/мин. Печень выступает из-под рёберного края на 6 см, пропальпировать селезёнку не удаётся. Асцит. Умеренные отёки голеней. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, снижение вольтажа QRS, инверсия зубца Т в грудных отведениях. Рентгенологически – размеры сердечной тени увеличены, амплитуда сокращений желудочков резко снижена, в легких туберкулёзные очаги различной плотности.



  • Выделите ведущий синдром у больного.

  • Чем он, по Вашему мнению, обусловлен?

  • Какие предположения Вы можете высказать по поводу этиологии заболевания в данном случае?

П

ЗАДАЧА

Больная 30 лет доставлена больницу бригадой СМП в крайне тяжёлом состоянии. Контакт с больной затруднён. АД 220/150 мм рт.ст., на лице эритема, отёки на ногах. Выявлена жидкость в брюшной полости, увеличение размеров печени. В анализе крови: Нв 90 г/л, эр 2,0*1012/л, лейк 3,0*109/л, СОЭ 50 мм/час. В анализе мочи массивная протеинурия, эритроциты 20-30 в п/зр. На рентгенограмме грудной клетки обнаружена жидкость в полости перикарда и плевральных полостях.



  • Предварительный диагноз.

  • Назначьте план обследования больной.

  • Лечение.

П

ЗАДАЧА
Больная 69 лет доставлена в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на резкую слабость, одышку, тяжесть за грудиной, кашель. В анамнезе в течение 10 лет беспокоят боли в сердце при ходьбе, три года назад перенесла инфаркт миокарда. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура до 390, появились боли в грудной клетке и небольшой сухой кашель. Принимала сульфадиметоксин. Через два дня температура нормализовалась, однако оставались боли в грудной клетке при дыхании и боли за грудиной, нарастала одышка и кашель со скудной мокротой. В день поступления был приступ удушья, сжимающие боли за грудиной, клокочущее дыхание, в связи с чем с подозрением на инфаркт миокарда госпитализирована.

Объективно: состояние больной тяжёлое, положение ортопноэ, выражен цианоз губ, акроцианоз. В лёгких справа почти на всём протяжении укорочение перкуторного звука, в верхних отделах справа дыхание бронхиальное, в нижних отделах – ослабленное. Слева в нижних отделах незвучные, влажные хрипы в значительном количестве, число дыханий 40 в 1 мин. АД 70/50 мм рт.ст., тахикардия 112 уд/мин, тоны сердца глухие. ЭКГ – синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, подъём сегмента SТ в V1 - V4, депрессия сегмента SТ в V5-6. В анализе крови Нв 140 г/л, лейк 13,1*109/л, нейтрофилы 78%, СОЭ 40 мм/час, в нейтрофилах токсигенная зернистость.



  • Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи? Почему?

  • Назовите полный клинический диагноз.

  • Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

  • Назначьте лечение.

П

ЗАДАЧА
Больная 57 лет поступила с жалобами на приступы удушья. Приступы стали возникать 7 лет назад, чаще осенью и весной, при резкой смене погоды, провоцируются вдыханием пыли, резкими запахами. В аллергологической лаборатории была выявлена положительная кожная реакция на домашнюю пыль. Больная в детстве болела экземой, в последние годы отмечает появление кожного зуда при контакте с пищевой содой. Воспалительными заболеваниями лёгких не болела.

Объективно: над лёгкими коробочный перкуторный звук, большое количество рассеянных сухих хрипов на фоне удлинённого выдоха, тоны сердца звучные, пульс ритмичный 86 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена, периферических отёков нет.



  • Какой диагноз и какую форму заболевания Вы устанавливаете?

  • Какая терапия наиболее целесообразна:

а) в период обострения

б) в период ремиссии.


П

ЗАДАЧА

Больной 56 лет доставлен в клинику в тяжёлом состоянии, жаловался на боли в области сердца, одышку, кашель с мокротой. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет беспокоит кашель с отделением небольшого количество светлой мокроты, многократно болел пневмонией. Последние три года стали беспокоить боли в области сердца, усилилась одышка, появились ощущения тяжести в правом подреберье и отёки на ногах.

При осмотре: выраженный цианоз, одышка в покое до 26 в 1 минуту, западание и выбухание межрёберных промежутков при дыхании. Над нижней долей правого лёгкого и верхней долей левого лёгкого определяется притупление перкуторного звука, жёсткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Границы сердца умеренно расширены в обе стороны, тоны приглушены, число сердечных сокращений 100 уд/мин, акцент 2 тона над лёгочной артерией, АД 140/80 мм рт.ст. Печень увеличена, выступает из-под рёберного края на 4-5 см. Отёки голеней и стоп.

При рентгенологическом исследовании выявлен резко выраженный двухсторонний пневмосклероз. На ЭКГ синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая правограмма, увеличение времени внутреннего отклонения до 0,04 сек в отведении V1, умеренно выраженные признаки дистрофии миокарда.



  • Какой синдром преобладает в клинической картине?

  • Каким заболеванием он обусловлен?

  • Сформулируйте клинический диагноз.

  • Ваши лечебные мероприятия.

П

ЗАДАЧА

Больной 38 лет поступил с жалобами на кашель с мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 390, потливость, общую слабость. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура, озноб, а затем появились вышеуказанные жалобы. Кашель вначале был сухой мучительный, затем со скудной мокротой. За три дня до поступления количество отделяемой мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал аспирин.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, влажная. Над лёгкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено, с бронхиальным оттенком, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, 100 уд/мин, АД 90/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. В анализе крови Нв 130 г/л, лейк 14*109/л, метамиелоциты 5%, п/я 13%, с/я 70%, лимф 10%, мон 2%. Токсическая зернистость нейтрофилов. При рентгенографии грудной клетки слева, в нижней доле полость размером 5х6 см, с ровными внутренними контурами и горизонтальным уровнем, с перифокальным воспалением. Корни лёгких не изменены.


  • Ваш предварительный диагноз.

  • Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

  • Наметьте план обследования больного.

  • Назначьте лечение.

  • Каков прогноз заболевания?

П

ЗАДАЧА

Больной 44 лет поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, кашель с гнойной мокротой, отёки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенёс пневмонию, с тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливается в осенне-зимний период. Периодически отмечается повышение температуры до37,5-380, принимал антибиотики, сульфаниламиды. В последние три года стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и повышения температуры до 380, впервые появились отёки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.

Состояние больного тяжёлое, выраженный диффузный цианоз, цианоз губ. Конечности на ощупь тёплые. Отёки голеней, бёдер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. С обеих сторон выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД 36 в 1 мин. Границы сердца: левая и верхняя в пределах нормы, правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент 2 тона на лёгочной артерии. Пульс 112 уд/мин, ритмичен. АД 100/70 мм рт.ст. Шейные вены набухшие. Живот увеличен в объёме из-за асцита. Печень выступает из-под реберного края на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации. ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма, признаки перегрузки правого предсердия. Смещение переходной зоны влево до V4.


  • Выделите ведущие синдромы.

  • Чем обусловлена эпигастральная пульсация?

  • Как Вы определите патологию сердца у больного?

  • Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

  • Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница