Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных



страница3/5
Дата22.04.2016
Размер0.79 Mb.
1   2   3   4   5

Таблица 5 - Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (GINA 2015)

Предпочтительный выбор контролирующей терапии

Ступень 1


Ступень 2:

низкие дозы ИГКС

Ступень 3: низкие дозы ИГКС/ДДБА**


Ступень 4: средние/высокий дозы ИГКС/ДДБА

Ступень 5: направить на консультацию по дополнительной терапии, например омализумабом

Другие варианты контролирующей терапии

Рассмотреть низкие дозы ИГКС

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП); низкие дозы теофиллина*

Средние/высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + АЛП или низкие дозы ИГКС + теофиллин*

Добавить тиотропий*** или высокие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин*

Добавить тиотропий*** или низкие дозы пероральных ГКС

Купирование симптомов

КДБА по потребности

КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерола**

Важно помнить:

  • образовательные программы и обеспечение пациента необходимой информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры)

  • проводить лечение сопутствующих заболеваний и минимизировать влияние факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия

  • применять нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, элиминация аллергенов и уменьшение воздействия триггеров

  • рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии

  • рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений

Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется

* Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором

контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС.

** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для

пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы

беклометазона/формотерола в качестве единого лечения –

поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы

*** Тиотропий в виде ингалятора Респимат – это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она

не показана пациентам моложе 18 лет


Для всех ступеней терапии БА помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии следует применять ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА) по потребности. Применение КДБА чаще 2 р в неделю является критерием неконтролируемой БА. Антихолинергические средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с КДБА для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых.

Основной группой фармакологических средств базисной терапии БА являются ингаляционные ГКС. Они демонстрируют наибольшую эффективность среди всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β2-адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выработки воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов.

В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, низкой системной биодоступностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10—30% номинальной дозы . Процент отложения зависит от свойств молекулы ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора, размер частиц препарата) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС, не попадающая в дыхательные пути, проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариабельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных лекарственных средств этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных ГКС.



На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев, в виде порошкового ингалятора – с 6 лет), флутиказона пропионат (применяют с 1 года), циклесонид (разрешен у детей с 6 лет), беклометазона дипропионат (применяют с 6 лет) и мометазона фуроат (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет).
Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА. Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и в свою очередь к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение, благодаря ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. ДДБА не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС,.

Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст и зафирлукаст) являются антагонистами CysLT1-рецепторов, блокируют эффекты цистеиниловых лейкотриенов, обладают противовоспалительной активностью. Показано, что синтез лейкотриенов активируется при контакте организма с аллергеном и как неспецифический механизм при контакте с поллютантами, после охлаждения дыхательных путей или физических упражнений. Помимо вазоактивных свойств лейкотриены способствуют созреванию воспалительных клеток, а также их накоплению в тканях. Назначение антилейкотриеновых препаратов у больных с сочетанием АР и БА позволяет одновременно контролировать аллергическое воспаление в носовой полости и в бронхах. антилейкотриеновые препараты можно рассматривать в качестве альтернативы ингаляционному средству у больных с низкой дисциплиной и плохой техникой ингаляции. В педиатрической практике клиническая эффективность монтелукаста была показана при всех степенях тяжести БА. В частности, в серии работ монтелукаст применялся либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с ИГКС. Доказано достоверное снижение числа обострений, уменьшение потребности в препаратах симптоматической терапии, а в случае комбинированной терапии – снижение дозы ИГКС.

Антихолинергические средства пролонгированного действия (тиотропий) обеспечивают бронходилятацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки. Добавление тиотропия к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА), в том числе в сочетании с системными ГКС (5 ступень) и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). Также добавление тиотропия к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.

Антитела к IgE (омализумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE-обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых). Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и весом пациента (20–200 кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления. Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени.


  • Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

  • У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 4), лечение необходимо начинать со ступени 3.

  • Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

  • Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

  • При принятии решения, какой препарат снижать первым и как быстро, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

  • Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.




Ступень 1:

Сила рекомендаций

Рекомендации

А

(взрослые и подростки)

B

(дети в возрасте



от 5 до 12 лет)

D

(дети до 5 лет)



  • Ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.

  • У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.




Ступень 2:

Ингаляционные стероиды

А

(все возрастные категории)



Ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.


  • Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.

  • У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

  • Дозы ингаляционных стероидов титруются до минимальной дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.


Антилейкотриеновые препараты или кромоны

А

(дети с 2 лет)



Рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.


Частота дозирования ингаляционных стероидов

А


Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день.

А

После достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:



  • В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.

  • Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Ступень 3:

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:

А

(взрослые и подростки)

B

(дети в возрасте от 5 до 12 лет)



Первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки.

B

(дети до 5 лет)



Первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов

D

(взрослые, подростки, дети в возрасте от 5 до 12 лет)



Если контроль астмы остается неполным после добавления ингаляционных длительно действующих β2-агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении выраженности симптомов.


Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше, чем при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.


Ступень 4:




D

(взрослые, подростки, дети в возрасте от 5 до 12 лет)



Если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты :

  • повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА

  • добавление антилейкотриеновых препаратов

  • добавление теофиллина замедленного высвобождения

  • добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет)

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.


Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.
У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).


Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Добавление тиотропия (для пациентов старше 18 лет)

Анти-lgE-терапия

Минимально возможная доза пероральных стероидов





Пациенты на терапии системными ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии




А

(взрослые и подростки)

D

(дети в возрасте



от 5 до 12 лет)

У взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы ГКС системного действия на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется.

У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.



D

(все возрастные категории)



Возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.






Таблица 6 - Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у взрослых и детей старше 6 лет (по GINA 2015 г.)

Взрослые и подростки (12 лет и старше)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)*

200-500

>500-1000

>1000

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

100-200

>200-400

>400

Будесонид (порошковый ингалятор)

200-400

>400-800

>800

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80-160

>160-320

>320

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор)

100-250

>250-500

>500

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана

100-250

>250-500

>500

Мометазона фуроат

110-220

≥220-440

≥440

Дети 6-11 лет










Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)*

100-200

>200-400

>400

Беклометазона дипропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

50-100

>100-200

>200

Будесонид (порошковый ингалятор)

100-200

>200-400

>400

Будесонид (небулайзер)

250-500

>500-1000

>1000

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80

>80-160

>160

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор)

100-200

>200-400

>400

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана

100-200

>200-500

>500

Мометазона фуроат

110-220

≥220-440

≥440

* Добавлен для сравнения с более старой литературой
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница