Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных



страница2/5
Дата22.04.2016
Размер0.79 Mb.
1   2   3   4   5

Определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб, либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотки крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения.

Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами в клинической практике не применяются в виду высокого риска.

Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.
Прочие методы исследования
Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)

  • Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию)

  • В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом

  • Цитологическое исследование мокроты. В мокроте у больных с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана

  • У детей младше 5 лет – компьютерная бронхофонография

  • В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога,)


Дифференциальная диагностика БА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика.
В межприступный период БА дифференцируют:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез

  • Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)

      • Рестриктивный синдром

      • Эозинофильная пневмония

      • Саркоидоз легких

      • Коллагенозы

  • Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом

  • Заболевания, характеризующиеся интенсивной продукцией биогенных аминов

      • Карциноидный синдром

      • Системный мастоцитоз (тучноклеточный ретикулез)

  • Муковисцидоз

  • Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз гортани)

  • Бронхоэктатическая болезнь

  • Облитерирующий бронхиолит

  • Стеноз крупных дыхательных путей

  • Онкологические заболевания

  • Синдром хронического кашля

  • Гастроэзофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

  • Заболевания сердечно-сосудистой ситсмеы

  • Легочный фиброз

  • Непереносимость некоторых ЛС (ингибиторап АПФ)


Приступ БА необходимо дифференцировать:

  • Острая инфекция дыхательных путей

  • Острая левожелудочковая недостаточность

  • Аспирация инородного тела

  • Обструкция верхних дыхательных путей

  • Гипревентиляционный синдром

  • Пневмоторакс

  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)



  1. Определение степени тяжести БА

Таблица 3 - Классификация БА по степени тяжести1 на основании клинической картины до начала терапии2


СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

  • Симптомы реже 1 раза в неделю

  • Короткие обострения

  • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц

  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного

  • Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

  • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

  • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон

  • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц

  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного

  • Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

  • Ежедневные симптомы

  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна

  • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

  • Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия

  • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного

  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

  • Ежедневные симптомы

  • Частые обострения

  • Частые ночные симптомы

  • Ограничение физической активности

  • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного

  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания:



  • Легкая БА хорошо контролируемая на терапии 1 или 2 уровня (КДБА или низкие дозы ИГКС)–

  • Среднетяжелая БА: хорошо контролируемая на 3 ступени терапии (низкие дозы ИГКС + ДДБА)

  • Тяжелая БА требует для контроля терапии 4/5 уровня (средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА, + остальное), либо остается неконтролируемой несмотря на такую терапию)


4 Терапия атопической БА
4.1 Понятие контроля БА
Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания (Таблица 4). Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях:

тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет; классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания; ответ на лечение БА является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания.


Таблица 4 - Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA 2014

А. Контроль БА

Показатели пациента за последние 4 нед

(все перечисленное)

Уровень контроля БА

хорошо

контролируемая

частично контролируемая

неконтролируемая

Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю

Да □

Нет □


Ничего из перечисленного

1-2 из перечисленного

3-4 из перечисленного

Ночные пробуждения из-за БА

Да □

Нет □


Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю

Да □

Нет □


Любое ограничение активности из-за БА

Да □

Нет □


Б. Факторы риска неблагоприятных исходов

Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целю определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска

Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:

  • неконтролируемые симптомы

  • чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора (200 доз)/мес)

  • неадекватная терапия ИГКС: не назначалась ИГКС; плохая приверженность лечению

  • неправильная техника ингаляции

  • низкий ОФВ1 (особенно <60% от должного)

  • существенные психологические или социально-экономические проблемы

  • контакт с триггерами: курение, аллергены

  • коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия

  • эозинофилия мокроты или крови

  • беременность

Другие важные независимые факторы риска обострений:

интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА

≥1 тяжелого обострения за последние 12 мес


Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей

Отсутствие терапии ИГКС или недостаточная терапия

Экспозиция табачного дыма. Вредных химических, профессиональных агентов

Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови



Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств

Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз ИГКС; применение ингибиторов цитохрома p450

Локальные: применение высоких доз ИГКС; плохая техника ингаляции

Объем фармакотерапии зависит от степени тяжести БА, фазы течения (ремиссия/обострение) и выраженности обострения. В основе лечения БА у лиц любого возраста лежит ингаляционная терапия противовоспалительными профилактическими средствами (с целью контроля БА)бронхолитическими средствами (с целью купирования приступа/обострения) и.

Достижение успеха в контроле БА трудоемкий и многоступенчатый процесс. Увеличение дозировок и назначение или смена комбинации базисной противоастматической терапии – не единственная терапевтическая стратегия, которую разрабатывают при обострении БА. Первостепенно перед врачом стоит задача учета внешних факторов (аллергены, инфекция), по возможности исключение или ограничепние их воздействия (элиминация аллергенов, антибактериальная, противогрибковая, противопаразитарная терапия при наличии показаний). Единственным методом влияющим на все патогенетические звенья аллергической реакции является аллерген-специфическая иммунотерапии. Параллельно обязательным является выявление и коррекция сопутствующей патологии (следует исключить риносинусит, ГЭРБ, ожирение, обструктивное апноэ во сне, депрессию - все это может утяжелять симптомы и ухудшать качество жизни). В результате воздействия на эти факторы, достижение контроля БА будет возможно с помощью меньших дозировок базисной терапии и за более короткий срок. После подбора адекватной базисной терапии и коррекции сопутствующей патологии, для поддержания контроля и возможности подбора оптимальных дозировок необходим продолжительный мониторинг состояния пациента

Необходимо отметить, что опросники АСТ и ACQ используются в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА. Основными методами оценки состояния больного БА должны быть физикальный осмотр врача, включая аускультацию, исследование функции внешнего дыхания, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение потребности в β2-агонистах короткого действия и т.д., что дополняется результатами АСТ, AСQ и других методов обследования.

Причинами отсутствия контроля при атопической БА является несоблюдение элиминационного режима, неадекватная базисная терапия (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного. Коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, гастро-эзофагальный рефлюкс, психические расстройства и другие состояния); сопутствующая патология может являться причиной отсутствия контроля БА, и в таком случае увеличение объема базисной терапии оказывается бессмысленным. Коррекции сопутствующей патологии позволяет достигнуть контроля БА при использовании меньших доз противоастматической терапии.

Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, уменьшить побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировать затраты на лечение.



4.2 Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, , заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); аллерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая

Эффективность АСИТ при атопической БА выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1+). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1+). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1+), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1+). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов.



4.2.1 Показания и противопоказания к проведению АСИТ

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.

Показания к проведению АСИТ

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше);

б) убедительно доказанная причинно-следственная связь контакта выявленного при аллергоообследовапнии аллергена с развитием клинических симптомов;

в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней.



АСИТ назначают:

  • пациентам с контролируемым течением атопической бронхиальной астмы (легкой и среднетяжелой формой (1-3 ступени по GINA), при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

  • пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);

  • пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы;

  • АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и средне-тяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с атопической бронхиальной астмой) (2+);

  • пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых.

Противопоказания для проведения АСИТ

  • тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;

  • онкологические заболевания;

  • тяжелые психические расстройства;

  • невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;

  • сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);

  • наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);

  • дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);

  • беременность, грудное вскармливание.

Временные противопоказания для проведения АСИТ

  • обострение основного заболевания;

  • обострение любого сопутствующего заболевания;

  • любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;

  • вакцинация (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).

  • лечение β-блокаторами, включая топические формы;

  • прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;

  • отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);



Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ

  • персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;

  • персистирующие заболевания пародонта;

  • открытая рана в полости рта;

  • недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;

  • гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;

  • тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др).


4.2.2 Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ
Установление клинически значимого аллергена из числа многих среди тех, к которым у пациента с БА выявлена повышенная чувствительность, проводит врач-аллерголог, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых), и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Протоколы/схемы АСИТ различаются в зависимости от метода (инъекционный, сублигвальный и др) и препарата (капли, таблетки, инъекции водно-солевых экстрактов или модифицированных аллергенов и др.). Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.).


Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ:

- АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения;

- в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом);

- четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае;

- неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы;

- каждый пациент должен быть информирован о возможности развития побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;

- перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы;

- вести специально разработанную документацию – индивидуальный протокол аллерген-специфической иммунотерапии;

- начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу;

- контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение – не менее 60 мин.



4.3 Фармакотерапия атопической БА
Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Предпочтительным является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как он обеспечивает оптимальный способ доставки ЛС в бронхи, максимальный терапевтический эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных эффектов.

Препараты для базисной терапии принимают ежедневно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относят:

  • ИГКС (будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат, беклометазона дипропионат);

  • антилейкотриеновые средства (монтелукаст и зафирлукаст);

  • ингаляционные β2-агонисты длительного действия (ДДБА) в комбинации с ИГКС (будесонид/формотерол, флутиказона пропионат/сальметерол, беклометазона дипропионат/формотерол, мометазона фуроат/формотерол, флутиказона фуроат/вилантерол);

  • теофиллин замедленного высвобождения;

  • тиотропий;

  • кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия);

  • системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон).

  • моноклональные антитела к IgE (омализумаб).

В соответствии с программой GINA рекомендован ступенчатый подход к выбору объема фармакологического лечения БА (Таблица 5).

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница