Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри



страница5/49
Дата27.10.2016
Размер7.95 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

Рис.25 Зависимость формы жевательного цикла от глубины перекрытия передних зубов а - грушевидная (горизонтальный тип) форма жевательного цикла при минимальном перекрытии передних зубов б - каплевидная (вертикальный тип) форма жевательного цикла при глубоком перекрытии

ЖЕВАНИЕ

Жевание представляет собой совокупность механических процессов, направленных на раздробление и измельчение пищи в полости рта Меха­ническая обработка пищи осуществляется зубами, совершающими вместе

49

с нижней челюстью сложный цикл движений, описанный в предыдущей главе

В жевательных экскурсиях нижней челюсти различают основные и вспомогательные движения К основным - относятся движения, непосред-



Рис.26. Схема жевания а - зубы разомкнуты движением языка пиша перемешена на коренные зубы, б и в - зубы начинают смыкаться при одновременном образваании щечного валика г - пищевой комок раздавлен зубами

ственно связанные с размалыванием пищи, а к вспомогательным - те, что совершаются для захватывания и перемещения ее в полости рта при жевании (рис.26)

После откусывания пищи передними зубами раздробление ее проис­ходит преимущественно в области клыков и премоляров В этой фазе же­вания иногда участвуют и первые моляры Медиальный валик щечной мышцы, прижимаясь к зубам и образуя стенку щечного кармана, способ­ствует удержанию пищи на окклюзионной поверхности зубов, возвраще­нию ее из щечного кармана на зубы и перемещению в полость рта Затем пища, благодаря движениям нижней челюсти в стороны, подвергается растиранию Одновременно наступает обильное слюноотделение, спо­собствующее образованию скользкого пищевого комка за счет содержаще­гося в ней муцина Степень измельчения пищи регулируется рецепторами слизистой оболочки рта, в том числе и языка Размельченные частицы соби­раются в пищевой комок, а крупные оттесняются для дополнительной механической обработки Жевание может происходить на обеих сторонах или только на одной Передача пищи с одной стороны на другую совер­шается при помощи языка, губ и щек

Характер жевательных движений нижней челюсти для каждого рода пищи отличается определенным постоянством и ритмом в течение всего процесса приема пищи (см.раздел "Мастикациография") При нормальной

50

функции пищеварительной системы жевание осуществляется на основе сложного взаимодействия условных и безусловных рефлексов. Так, во время интенсивного жевания происходит рефлекторное тоническое сокращение гладких мышц желудка, а во время глотания - рефлекторное расслабление тонуса этих мышц



АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Слизистую оболочку, покрывающую альвеолярные части челюсти, твердое и мягкое небо и другие участки полости рта, разделяют на под­вижную и неподвижную Подвижная оболочка покрывает мягкие ткани полости рта, не имеющие костной основы, и способна совершать экскурсии при сокращении мимической мускулатуры, движениях языка, мягкого неба и других органов. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеоляр­ные части челюстей и твердое небо Однако, понятие '"неподвижная сли­зистая оболочка" относительно. При пальпации она может обнаруживать податливость. Особенно хорошо это свойство слизистой оболочки выра­жено в задней трети свода твердого неба. Минимальной податливостью отличается слизистая оболочка, покрывающая гребень альвеолярных час­тей



Рис.27 Общий вид полости рта а - уздечка верхней губы, б - щечная уздечка, в -поперечные складки неба, г - небный шов д - слепое отверстие е - крыло-челюстная

складка, ж - небная миндалина, з - зев, и - язык, к - щечная уздечка, л - проекция бо-н.шого небного отверстия, м - небная дужка (передняя), н - небная миндалина, о -уздечка нижней губы

51

Между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой образуется свод, называемый переходной складкой. Анатомические образования, расположенные по переходной складке, имеют большое практическое зна­чение в протезировании В этом месте располагается край базиса съемного протеза От грамотного построения границ зависит, например, надежность фиксации съемного протеза на беззубой челюсти В преддверии рта на верхней и нижней челюстях по средней линии расположены уздечки губ (рис 27) Один край уздечки прикрепляется к слизистой оболочке ската альвеолярного отростка, а другой соединяется с переходной складкой Иног­да фиброзные волокна уздечки могут проникать в межзубную перегородку между центральными резцами и раздвигать их Место ее прикрепления имеет большое значение для функции языка и определения границ протеза с язычной стороны.



На верхней и нижней челюсти, в области премоляров, расположены щечные уздечки, отделяющие переднюю часть переходной складки пред­дверия от боковых ее отделов. Роль этих складок аналогична описанным выше.

Особое значение при ортопедическом лечении имеет слизистая обо­лочка, покрывающая пришеечную часть корня зуба и называющаяся дес­ной Ее также условно делят на две части - свободную и прикрепленную. Свободная часть десны прилегает к поверхности зуба, а прикрепленная за счет волокон собственной пластинки слизистой оболочки соединяется с надкостницей альвеолярной части

Щелевидное пространство между пришеечной частью коронки зуба и десной называется десневой бороздкой Д.А.Калвелис считал, что глуби­на десневой бороздки колеблется в пределах нескольких десятых долей миллиметра, но может быть и значительно глубже. Между эпителием дес­ны и поверхностью зуба, по мнению И Крана и А Найдерса, имеется фи­зико-химическая связь. Она осуществляется посредством адгезии эпите­лиальных клеток к поверхности зуба с помощью макромолекул десневой жидкости Снижение адгезии при воспалении нарушает прочность при­крепления эпителия к эмали и является иногда причиной образования патологического зубодесневого кармана Выраженность десневого кармана имеет большое значение при протезировании искусственными коронками. Для правильного изготовления края коронки по отношению к шейке зуба на оттиске необходимо получить отчетливое отображение десневой бо­роздки.

52

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ор­топедической стоматологии слагается из обследования больного, выясне­ния причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), мор­фологических и функциональных изменений органов, особенностей кли­нической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой ди­агноза и составлением плана ортопедического лечения.

Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструмен­тальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обсле­дования больного методически не совсем правильно и условно по следу­ющим причинам.

Во-первых, показания больного являются результатом аналитической деятельности его мозга, а следовательно, они не только субъективны, но и в какой-то степени отражают объективную реальность. Во-вторых, в ин­струментальном исследовании может быть не менее субъективизма, чем при непосредственном осмотре больного, а часто даже больше, ибо инстру­мент отдаляет больного от исследователя. Возможность субъективизма увеличивается еще потому, что данные инструментальных исследований истолковываются по-разному многими узкими специалистами, непосред­ственно не изучавшими больного. Существуют и другие варианты деления способов обследования (клинические-параклинические; общиеспециаль-ные, физические и лабораторные и т.д.).

Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состоя­ния функции органа. Для этого приходится прибегать к функциональным исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти и биотоков мышц, изучению кровоснабжения мышц, па-родонта и др.

Поскольку функциональные и морфологические нарушения органиче­ски взаимосвязаны и составляют существо болезни, план лечения должен включать мероприятия, направленные как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений.

Этиология многих заболеваний зубочелюстной системы, нуждающих­ся в ортопедическом лечении, известна. Чаще всего это кариес, болезни пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины ко­торых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зу­бов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышен­ной сгораемости твердых тканей зубов. Однако знания причины, вызвав-

53

шей болезнь, также недостаточно для успешного лечения больного. Так, среди детей распространены вредные привычки (сосание пальцев, посто­ронних предметов), способствующие возникновению открытого прикуса. Но последний развивается не у всех, а только у части детей. Следовательно, кроме причин, вызывающих аномалию, надо еще знать условия и пато­логические механизмы, которые лежат в основе ее развития. В патогенезе болезней играют роль многие факторы. Имеют большое значение характер и строение органа, его функции, возраст больного, его иммунные возмож­ности, перенесенные ранее заболевания. Поскольку все это определяет ин­дивидуальные особенности организма, обследование не может носить стан­дартного характера.



ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, ко­торому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложен­ных разделов: 1) жалобы и субъективное состояние больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного; 4) семейный анамнез.



Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез очень краток и врачу нет необхо­димости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собирать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза. Например, при обращении больного по поводу травматического дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этио­логия поражения известна и все, что требуется для ортопедического ле­чения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной об­ращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой обо­лочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет под­робным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а с точки зрения врача являются второстепенными Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сос­редоточив внимание на последних.

Собирая анамнез, важно прежде всего выяснить самые ранние про­явления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведен­ного лечения. Важно также выяснить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта.

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а

54

если не пользовался, то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ортопедического лечения.



При ряде заболеваний, которые нуждаются в ортопедическом лече­нии (например, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мне­нию, данное заболевание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопроса­ми и довольствуясь такими же скупыми ответами. Беседу следует расши­рить, умело и осторожно выяснив эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни и лечению, готовность к длительной терапии и же­лание помочь стараниям врача. Это возволит составить представление о его психическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в так­тике и поведении врача, как при проведении ортопедических манипуляций, так и в период привыкания больного к протезу.



При сборе анамнеза выясняется по порядку место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна, так называемая, краевая патология. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при котором пора­жается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы, где (местность) родился ребенок, каким по счету, были ли роды нормальными, характер вскармливания, как рос и развивался ребенок, болезни, перенесенные в детстве, вредные привычки и тд.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях зубочелюстной системы (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием аномалий у близких родственников.

Другим довольно старым и распространенным методом являются та­кие приемы обследования, как осмотр, перкуссия, пальпация и др. Наряду с описанными приемами обследования полости рта все большее приме­нение находят различные сложные инструменты и приборы, основанные на достижениях электроники, химии, биологии. В ортопедической стома­тологии используются рентгенография, графические регистрации жева­тельных движений челюсти, записи биотоков жевательных мышц, запись движений головки нижней челюсти, электрометрическое исследование пульпы зуба и др.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных исследований, использование компьютеров в диагностике роль опроса боль­ного не следует принижать. Он относится к самым старым и классическим

55

методам обследования. Хотя этот метод имеет ограниченные возможно­сти и ему недоступны многие тонкие процессы, протекающие в тканях пародонта, в слизистой оболочке, кости альвеолярной части. Обследование больного всегда надо начинать с опроса и осмотра больного. Эти два метода в большинстве своем определяют направление всех последующих исследований. Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: ''Сколько бы не выслушивали и не выстукивали. Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научиться трудному искусству исследовать душевное состояние больного".



ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это дела­ют незаметно для больного, во время опроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней части его, выступание под­бородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогуб-ных складок, положение углов рта (рис.28), обнажение зубов или альвео­лярной части при разговоре и улыбке.





Рис.28. Анатомические образования нижней трети лица: а - носогубная складка; б -фильтр: в - верхняя губа; г - угол рта: д - линия смыкания губ; е -; ж - красная кайма губ;

з - подбородочная складка.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю (рис.29). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови и основание перегородки носа. Нижняя треть лица - это его часть от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Установить какую-либо зависимость между высотой этих трех частей

56

лица, вероятно, можно лишь для лиц строгого классического профиля. Во­обще деление высоты лица на три части условно, поскольку положение точек, в соответствии с которыми производится деление, весьма инди­видуально и в течение жизни человек может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинако­во и с возрастом может перемещаться. То же касается и нижней трети лица, высота которой непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропор­циональности, у большинства лиц они имеют относительное соответствие, что обеспечивает эстетический оптимум. Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах, и она называется окклюзионной. Вторую определяют в положении относительного функционального покоя, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это - высота относитель­ного функционального покоя.





Рис.29. Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя треть.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего определяют степень открывания рта. Затрудненное открывание рта может иметь место как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение в открывании рта указывает на определенную патологию; кроме того мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанавливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

57

Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на харак­тер движений нижней челюсти; плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево.



Затем изучают состояние слизистой оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают минда­лины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки). В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая. Однако она может воспаляться, становясь отечной, разрыхленной и кровоточит. Отмечается ее гиперемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.

У детей необходимо проверить носовое дыхание, которое может быть затруднено в связи с гипертрофией глоточных миндалин, а также в связи с наличием аденоидов.

Обследование зубных рядов

Осмотр зубов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба об­ращают внимание на следующее: 1) его положение; 2) форму; 3) цвет; 4) состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплази-ей); 5) устойчивость зуба; 6) соотношение внеальвеолярной и внугриаль-веолярной частей его; 7) положение по отношению к окклюзионной по­верхности зубного ряда; 8) наличие пломб, их состояние.

При обследовании зубов обращается внимание на их смыкание, по­ложение по отношению к соседям и антагонистам. В переднем отделе кроме того следует обратить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклю­зионной поверхности и возможных ее деформациях.

Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсоидная, парабо­лическая, трапециевидная, сплюснутая и др). Выясняется также характер смыкания зубных рядов (прикус). Обычно определение вида смыкания зу­бов не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многоосколь-чатых. Большую помощь в этом могут оказать фасетки стирания, назван­ные Энглем окклюзионными. Они образуются в результате трения зубов во время их артикуляции и имеют строго определенное расположение в зависимости от вида прикуса (рис.30).

58



Рис. 30. Окклюзионные фасетки при ортогнатическом прикусе (1-10), образованы фиссуро-бугорковьми контактами щечных нижних бугорков А - L щечно-бугорковыми и режувде-бу тортовым и контактами (по Свенсону)

Обследование пародонта

Данные о состоянии опорного аппарата зубов (пародонта) можно получить с помощью клинических (осмотр, пальпация, зондирование и др.) и параклинических методов. При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. Здесь, в первую очередь, нуж­но обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо-десневого кармана (глубина, гноетечение).

Важной деталью в характеристике здоровья пародонта является со­отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеоляр-ная часть его. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, обра­зование патологического кармана - симптомы патологии пародонта и понижения его функциональных возможностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макро­экскурсии), иначе называемых патологической подвижностью.

59

Патологическая подвижность зубов

Различают физиологическую (нормальную) и патологическую подвиж­ность зубов. Первая является естественной и незаметной невооруженным глазом. Существование ее подтверждается косвенными признаками в ви­де стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или специальными сложными аппаратами. Для патологической подвижности характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях.

Подвижность зубов - очень чуткий индикатор состояния пародонта. По степени и нарастанию ее можно, до некоторой степени, составить представление о состоянии опорного аппарата зубов, о направлении раз­вития патологического процесса или его обострении. Поэтому изучение выраженности патологической подвижности зубов имеет большое значе­ние для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и для про­гноза. Очень важно зарегистрировать начальные признаки подвижности зубов. Это позволит диагностировать поражение пародонта в его началь­ной стадии.

Патологическая подвижность исследуется как при открытом рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое. Последнее позволяет иногда выявить причину пато­логии пародонта и связанной с ней патологической подвижности. Этими причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих моментов в той или иной фазе артикуляции.

Следует различать степени патологической подвижности зубов. При первой степени имеет место смещение зуба в одном направлении (вести-булярно-оральном). При патологической подвижности второй степени зуб имеет видимую смещаемость как в вестибуло-оральном, так и в медио-дистальном направлении. При патологической подвижности третьей степе­ни зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении: при надав­ливании он погружается в лунку, а затем снова возвращается в исходное положение. И наконец, при четвертой, крайней, степени возможны вра­щательные движения зуба. Третья и четвертая степени подвижности свиде­тельствуют о далеко зашедших и, в большинстве своем, необратимых изме­нениях пародонта (Д. А. Энтин).

Патологическая подвижность зубов тесно связана с наличием патоло­гических десневых карманов. Наличие и глубину их проверяют зондом. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны.

Распространенный метод определения степени подвижности зубов посредством пинцета имеет серьезные недостатки. К ним относится от­сутствие точности, так как амплитуда колебания не определяется в еди­ницах; метод регистрирует только видимые глазом экскурсии зуба и не позволяет выявить те из них, что начинаются на границе с нормой и сви-

60

детельствуют о развивающейся патологии. Эти недостатки не позволяют использовать метод для ранней диагностики патологии пародонта и, сле­довательно, снижают его диагностическую ценность.



Несовершенство описанного метода обследования подвижности зубов явилось побудительным мотивом к изысканию новых способов, более точных и позволяющих регистрировать не только саму подвижность, но и измерить ее в определенных единицах (миллиметрах или градусах). Одна­ко все предложенные аппараты не отличаются той портативностью, простотой пользования и точностью, столь необходимой в поликлиничес­ких условиях.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница