Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри



страница3/49
Дата27.10.2016
Размер7.95 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

Ркс.11. Зубные (а), альвеолярные (б) и базальные (в) (апикальные) дуги.

Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги (рис.11). Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярной части. Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое. Оно диктуется особенностями строения челюстей, положением на них зу­бов и направлением распространяющего по челюстям давления. На верх­ней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой в сравнении с альвеолярной и базальной. На нижней че­люсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине

25

альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на нижней челюсти. На верхней челюсти жевательное давление концентри­руется в суженной базальной дуге и передается на череп по контрфорсам. Закономерность в размерах зубных, альвеолярных и базальных дуг на верхней и нижней челюстях проявляется при полной потере зубов. Преобладание атрофии альвеолярной части верхней челюсти с вестибу­лярной стороны, а на нижней челюсти - с язычной усиливает различие в ширине базальных дуг и является причиной формирования необычного соотношения беззубых челюстей - прогении (старческая прогения).



Окклюзионная поверхность зубных рядов

Режущие края передних зубов и жевательные площадки боковых об­разуют поверхность смыкания зубных рядов, называемую окклюзионной. Эта поверхность изогнута в продольном и поперечном направлении. По­верхность смыкания боковых зубов верхней челюсти своей выпуклостью обращена книзу и получила название сагиттальной окклюзионной кривой, впервые описанной Джоном Хантером еще в 1780 году. Она начинается на жевательной поверхности первого премоляра и заканчивается на же­вательной поверхности зуба мудрости. Ее можно провести по вершинам щечных бугорков или продольным фиссурам верхних боковых зубов. Она состоит из отдельных отрезков кривой с разными радиусами и центрами, отражающими положение и форму жевательных поверхностей отдельных зубов. Жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти образу­ют вогнутую окклюзионную кривую (рис.12).





Рис.12. Сагиттальная окклюзионная кривая (Шпее). 26

Трансверзальная окклюзионная кривая проходит по жевательным по­верхностям наклоненных боковых зубов верхней и нижней челюстей. На нижней челюсти закругленные щечные бугорки устанавливаются выше более длинных язычных, кроме первого премоляра. Окклюзионные кри­вые зубного ряда верхней челюсти формируются в соответствии с окклю­зионными кривыми нижней челюсти (рис.13). Положение зубного ряда в лицевом скелете может быть охарактеризовано с помощью понятия ок­клюзионной плоскости. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки вторых моляров отдельно для верхней или нижней челюстей.

Рис.13. Трансверзальные окклюзионные кривые. Строение и функции периодонта

Пародонт - термин морфофункциональный. Им обозначают ткани, объединенные общностью функции. Иначе говоря, это - аппарат. В него входят: десна, зубная альвеола, зубная связка и цемент корня зуба, имеющие генетическое родство и общность функции. Жизнедеятельность каждого элемента пародонта невозможна вне этой функционально-морфологической системы. Наибольший интерес с точки зрения амортизации и передачи же­вательного давления представляет ткань, расположенная между альвеолой и корнем зуба и называемая зубной связкой (периодонтом). Пространство, заполненное этой тканью, получило условное название "периодонтальная

27

щель". В связи с сужением в средней трети корня она напоминает форму песочных часов. По данным А.С.Щербакова, ширина ее у устья альвеолы равна 0,23 - 0,27 мм, в пришеечной трети - 0,17 - 0,19 мм, в средней трети



-0,08 - 0,14 мм, в приверхушечной трети - 0,16 - 0,19 мм и на дне альвеолы

- 0,23 - 0,28 мм. Такую форму периодонтальной щели можно объяснить микродвижениями зуба в лунке.

Величина периодонтальной щели зависит от многих факторов: возра­ста, наличия или отсутствия зубов-антагонистов, состояния пародонта и др. У функционирующих зубов периодонтальная щель шире, чем у зубов, выключенных из функции. При заболеваниях пародонта расширению пе­риодонтальной щели, как правило, предшествует резорбция стенки лунки и образование костных карманов.

Периодонт представлен плотной соединительной тканью, состоящей из большого числа переплетенных между собой пучков коллагеновых во­локон и входящих с одной стороны в цемент корня, а другой - в альвео­лярную кость.

В периодонте выявляются две группы функционально ориентирован­ных волокон: косая зубоальвеолярная и верхушечная. У многокорневых зубов выявляется, кроме того, группа волокон, расположенная в области бифуркации корней. На поперечных срезах часть волокон расположена радикально, а другая тагенциально (А.С.Щербаков) (рис. 14).



Рис.14 Схема строения пародонта зубов человека (А С Щербаков) а - строение пародонта на вестибуло-оральном, медио-дистальном срезах, б - строение пародонта на поперечном срезе на уровне средней трети зуба, 1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - пульпа, 4 - кость альвеолы. 5 -периодонтальная щель, 6 - десна. 7 - цемент, 8 - межзубная связка, 9 - зубодесневые волокна. 10 - зубопериостальные волокна, 11 - зубогребешковые волокна. 12 - косые зубоальвсолярные волокна, 13 - верхушечные волокна, 14 - тагенциальные волокна, 15 - радиальные волокна.

28

Сложная сеть коллагеновых волокон обеспечивает также плотное прилегание края десны к шейке зуба. Это предупреждает отслаивание еепри давлении пищи или при микроэкскурсиях зуба во время жевания.



В краевом пародонте А.С.Щербаков выделяет: 1) зубодесневую груп­пу волокон, берущих начало у цемента и веерообразно распределяющих­ся в десне; 2) зубопериостальную группу волокон, которые начинаются ниже места прикрепления первой группы и, огибая вершину альвеоляр­ного отростка, вплетаются в периост.

С контактных сторон вместо второй группы наблюдается межзубная группа волокон. Она образует мощную связку шириной 1,0-1,2 мм, иду­щую горизонтально над межзубной перегородкой от одной поверхности корня к другой (рис. 14,8). С помощью этих волокон и кости лунки отдель­ные зубы объединяются в непрерывную цепь - зубную дугу, действую­щую как единое целое, в которой напряжение или перемещение одного элемента вызывает соответствующее напряжение и перемещение других (Е.И.Гаврилов).

В соединительной ткани маргинального пародонта, переходящего без резких границ в периодонт, различают следующие группы волокон: 1) функционально ориентированные; 2) направленные по ходу сосудов и нер­вных стволов; 3) не имеющие определенного направления и образующие основу рыхлой соединительной ткани.

Функциональная ориентировка коллагеновых волокон периодонта, по мнению Е.И.Гаврилова, является врожденной и формируется в период прорезывания зубов. Однако характер функции отдельных групп зубов, а также индивидуальные особенности смыкания зубных рядов и род пищи могут определенным образом влиять на строение пародонта. Следова­тельно, врожденные структуры пародонта являются фоном, на котором функция создает свой прижизненный рисунок.

Периодонту принадлежит особая роль в обмене веществ. Он обеспе­чивает обмен тканевых жидкостей, а также выполняет функцию связоч­ного и амортизирующего аппарата, трофическую функцию, функцию ося­зания, рефлекторную регуляцию жевательного давления, барьерную и пластическую функцию.

П сшортгсзирующей функцией периодонта понимают способность воспринимать и гасить жевательное давление за счет растяжения упругих коллагеновых волокон, передачи давления на стенки лунки. При объясне­нии амортизирующей роли периодонта, следует также иметь в виду и со­судистую систему, образующую для корня зуба как бы гидравлическую подушку (рис. 15). Жевательное давление вызывает опорожнение капилля­ров и уменьшение объема крови, находящейся в сосудах. Аналогичные перемещения происходят и в лимфатической системе. Уменьшение объе­ма крови сопровождается изменением ширины периодонтальной щели. При

29

исчезновении давления сосуды вновь заполняются жидкостью, а зуб перемещается в исходное положение












Рис.15 (а). Периодонтальная щель Капиллярная сеть в ткани периодонта (В А Ссповьев)

Рис.15 (б). Периодонта тьная щель На поперечном срезе з>ба среди функцио­нально-ориентированных волокон периодонта видно бо1ьшое ко гочество сосудистых щелей (А С Щербаков)

Трофическая функция периодонта тесно связана с жевательным дав­лением, стимулирующим обменные процессы в пародонте Перемежаю­щаяся нагрузка способствует усилению кровотока и является тем необхо­димым функциональным раздражителем, без которого невозможно нор­мальное течение обменных процессов

Изменение функциональной подвижности сосудов с возрастом, при различных заболеваниях, в том числе и инфекционных, снижает способ­ность пародонта приспосабливаться к изменению жевательной нагрузки

Наличие в пародонте многочисленных нервных рецепторов способст­вует регуляции жевательного давления и выполнению функции своеоб­разного органа осязания Основная масса нервных окончаний расположе­на как в пучках плотной соединительной ткани периодонта. так и между пучками в прослойках рыхлой соединительной ткани Большая часть нерв­ных стволов проникает в периодонт вместе с сосудисто-нервным пучком, идущим в пульпу зуба Отдельные волокна проходят вдоль периодонталь-ной щели, в восходящем направлении Часть веточек проникает через от­верстия межальвеолярных перегородок и вступает в соединение с нерва-

30


ми периодонта, образуя сплетения В области края альвеолы и шейки зуба имеется переход нервных волокон из периодонта в десневой край.

Выносливость пародонта к нагрузке

Во время жевания зубы испытывают разную нагрузку Так К Рус с по­мощью точных электрических приборов установил, что во время переже­вывания твердой пищи на резцы действует сила в 5 - 10 кг, на клыки - 15 кг, на премоляры - 13 - 18 кг, а на моляры - 20 - 30 кг Наряду с этим из­вестно, что здоровый пародонт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Например, древние люди употребляли грубую, кулинарно не об­работанную пищу. Таким образом, при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать Разность между этими вели­чинами составляет так называемые резервные силы пародонта Е И Гав-рилов определял резервные силы как способность пародонта приспосаб­ливаться к изменившейся нагрузке.

Поскольку функциональные структуры пародонта, по мнению Е И Гав-рилова, являются наследственными, нет оснований отрицать и этот фак­тор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функ­циональной нагрузке

С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательных поверхностей зубов при естественном стирании является благоприятным фактором, снижающим действие вредных для пародонта боковых нагрузок

Особое влияние на запас резервных сил оказывают общие и местные заболевания Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и инфильтраты Различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности пародонта зубов приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.

МУСКУЛАТУРА ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные.



Мимические мышцы

Группа мимических мышц начинается на поверхности кости или от подлежащих фасций и, оканчиваясь в коже, способна при сокращении вызвать выразительные движения кожи лица (мимика) и отразить душев­ное состояние (радость, печаль, страх) Она участвуют также в членораз­дельной речи и в жевании

31

Большинство мимических мышц сосредоточено вокруг ротового от­верстия и глазной щели. Их мышечные пучки имеют круговой или ради­альный ход. Круговые мышцы выполняют роль сфинктеров, а радиально расположенные - расширителей.



Мимические мышцы человека в связи с высокой дифференцировкой центральной системы, в частности с существованием второй сигнальной системы, наиболее совершенны.

Участие мимических мышц в акте жевания заключается в захватыва-нии пищи и удержании ее в полости рта при жевании. Особая роль этим мышцам принадлежит при осуществлении сосания при приеме жидкой пищи.

Наибольшее значение в ортопедической стоматологии имеют мыш­цы, окружающие отверстие рта. У ребенка они оказывают влияние на рост челюстей и формировании прикуса, а у взрослого человека изменяют выражение лица при частичной или полной потере зубов. Знание функции этих мышц помогает правильно планировать лечение, например с помо­щью миогимнастики, или конструировать протезы с учетом мимики лица. К этой группе мышц относятся: 1) круговая мышца рта (m.orbicularis oris);

2) мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris); 3) мышца, опус­кающая нижнюю губу (m.depressor labii inferior); 4) подбородочная мышца (m.mentalis); 5) шеечная мышца (m.buccinator); 6) мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superior); 7) малая скуловая мышца (m.zygo-maticus minor); 8) большая скуловая мышца (m.zygomaticus major); 9) мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); 10) мышца смеха (m.risorius).



Жевательная мускулатура

Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, обеспе­чивая механическое измельчение пищи. От силы сокращения этих мышц зависит величина жевательного давления, необходимого для откусывания и размалывания пищи до нужной консистенции. Эти мышцы принимают участие также и в выполнении других функций полости рта - речи, глота­нии и др.

Главную роль в процессе жевания играют мышцы, обеспечивающие движения нижней челюсти. Часть жевательных мышц относят к основным, а часть - к вспомогательным. В первую группу входят: 1) жевательная мышца (m.masseter); 2) височная мышца (m.temporalis); 3) медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis); 4) латеральная крыловид-ная мышца (m.pterygoideus lateralis). Во вторую - 1) подбородочно-подъ-язычная (m.geniohyoideus); 2) челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus); 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.digastricus).

Жевательные мышцы по выполняемой функции делят на поднимаю-

32

щие, опускающие и выдвигающие нижнюю челюсть. К мышцам, поднима­ющим нижнюю челюсть, относятся жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы, к опускающим - двубрюшные (переднее брюшко), подбородочно-подъязычные и челюстно-подъязычные, к выдвигающим -латеральные крыловидные.



В осуществлении движений нижней челюсти также принимают учас­тие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидная и заты­лочная) и глоточные мышцы. Они смещают нижнюю челюсть назад и на­прягаются при ее выдвижении, а также изменяют форму и положение языка.

Координация сокращения жевательных мышц регулируется рефлек-торно. Степень жевательного давления на зубы контролируется проприо-цептивной чувствительностью пародонта, а сила мышц направлена дор-зально. Поэтому наибольшие усилия жевательные мышцы способны раз­вить в самых дистальных отделах зубных рядов. Потеря боковых зубов резко снижает эффективность разжевывания пищи, а нижняя челюсть приобретает тенденцию к дистальному смещению. Подобное изменение клинической картины приводит к перегрузке височно-нижнечелюстного сустава и нарушению синхронности сокращения жевательных мышц.

'Условия для деятельности жевательных мышц в течение жизни по­стоянно меняются (стирание зубов, частичная и полная потеря зубов, де­формация зубных дуг, заболевания пародонта и т.д.). Однако мышечный аппарат обладает большими компенсаторными возможностями. При сла­бо выраженных явлениях компенсации или, например, после перенесен­ных общих заболеваний, травмы, переохлаждениях, изменениях в окклю­зии в связи с потерей зубов, стрессовых ситуациях может развиваться болезненный спазм жевательных мышц или их функциональные наруше­ния (парафункции).

Абсолютная сила жевательных мышц

Под абсолютной силой жевательных мышц понимают напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении. Попытки измерить абсолютную силу жевательных мышц предпринимались еще в XVI веке Бо-релли путем подвешивания груза к нижней челюсти. В XIX веке эти опыты были повторены Зауэром. Усилие мышц, поднимающих нижнюю челюсть, по Борелли, оказалось равным 100 кг, а по Зауэру - лишь 25 кг.

Более объективный научный подход к решению этой задачи был предложен Фиком, который на основании данных Вебера о размерах пло­щадки поперечного сечения жевательной мускулатуры и джонсоновского мышечного силового коэффициента (мышца с поперечным сечением мы­шечных волокон в 1 см2 развивает силу в 10 кг) вывел абсолютную силу жевательного давления. Вебером было установлено, что поперечное се-

33

чение височной мышцы равно 8 см2, жевательной - 7,5 см2, медиальной крыловидной - 4 см2. Общая же площадь поперечного сечения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на одной стороне равна 195 кг, а для всех мышц- 390 кг. Несмотря на меньшее, чем у височной, поперечное сечение, наибольшее усилие развивает собственно жевательная мышца. Это объясняется более вертикальным направлением ее равнодействующей, чем у остальных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.



Точность проведенных Вебером расчетов, как полагает Толук, пре­увеличена. Исходя из этого он предложил коэффициент удельной силы мышц, равный 2 — 2,5 кг на 1 см2 физиологического поперечного сечения мышц. Абсолютная сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, рассчитанная с помощью этого коэффициента, составляет 80-100 кг.

По мнению Е.И.Гаврилова, мышцы, обладая большой абсолютной си­лой, развивают ее до возможных пределов чрезвычайно редко, лишь в минуту опасности или крайнего психического возбуждения. Поэтому зна­чение абсолютной силы жевательных мышц заключается в возможности выполнения значительной мышечной работы при разжевывании пищи без заметного их утомления. Если усилие, которое необходимо для осущест­вления акта жевания, в среднем составляет 9 - 15 кг, то практически от абсолютной силы жевательных мышц используется лишь их 1/10 часть. Оставшиеся неиспользованными силы можно условно назвать резервными. Именно эти усилия могут использоваться человеком, например, для раскалывания ореха, косточек от слив или абрикосов (43,5 - 102 кг).

Абсолютная сила жевательных мышц так же индивидуальна как ре­зервные сила пародонта. Несмотря на то, что они унаследованы от наших предков, питавшихся грубой пищей, требующей больших усилий для раз­мельчения, и полностью не используются современным человеком, они также необходимы ему для поддерживания нормальной функции жева­тельного аппарата как фактор, обеспечивающий определенный запас здоровья.

Жевательное давление

Усилия, развиваемые жевательными мышцами, расходуются в основ­ном для разжевывания пищевых продуктов. Поэтому наибольшее практи­ческое значение приобрел термин "жевательное давление", которым обо­значают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и действу­ющей на определенную поверхность.

Первый аппарат для измерения жевательного давления был создан Блэком (гнатодинамометр). Этот аппарат послужил прототипом для мно­гих других, подобных ему (рис.16). Самыми совершенными для этой цели считаются электронные приборы с тензодатчиками.

34



Рис.16. Гнагодинамометры: а - Блека; б - Тиссенбаума; в - Габера.

Используя гнатодинамометр, Блэк обнаружил, что полученные им данные не полностью характеризуют всю мышечную силу, а отражают лишь предел выносливости пародонта. При появлении боли дальнейшее сокращение мышц прекращается. На этот факт обратил внимание Морел-ли. Исходя из чувствительности пародонта к жевательному давлению и величины поверхности корня он установил, что жевательная ценность зу­бов прямо пропорциональна площади корней, а болевая реакция пародонта зависит от величины и продолжительности давления.



Особый интерес представляют опыты Шредера с выключением чув­ствительности пародонта с помощью анестезии. Так, у мужчин 21 года нормальное жевательное давление равнялось 35 кг, а после обезболивания оно поднималось до 60 кг. При увеличении силы сокращения появлялась боль и возникала опасность разрушения коронок зубов.

Жевательное давление для отдельных групп зубов, по Денису, со­ставляет: на резцах - 7 - 12,5 кг, на премолярах - 11,3 - 18 кг, на молярах -14,5 - 21,5 кг (у очень сильных субъектов - до 113,4 кг). Гнатодинамо-метрией занимался также Габер (его данные приведены в главе "Обсле­дование больного").

Блэком был создан, кроме того, прибор для измерений усилий, за­трачиваемых на измельчение разной твердости пищевых продуктов - фа-годинамометр. Пытаясь создать условия, близкие к условиям полости рта, Шредер сконструировал аппарат (механизированный череп), в котором влияние слюны заменил притоком воды, а движения нижней челюсти пы­тался приблизить к естественным. Для пищевых продуктов были получены следующие данные: для дробления карамели и шоколада в плитках не­обходимы усилия в 27 - 30 кг, орехов разной величины - 23,5 - 102 кг, вареного мяса - 39 - 47,5 кг, жареной свинины - 24 - 32,5 кг, тушеной теля­тины- 15-27,5 кг.

При изучении силы сокращения жевательных мышц с помощью гнато-динамометров принималось во внимание, главным образом, вертикальное давление, обусловленное несовершенством этих приборов. В дейст-

35

витальности же разжевывание пищи требует наряду с весьма умеренны­ми вертикальными нагрузками участия достаточно больших горизонталь­ных усилий. Они необходимы не только для раздавливания, но и для рас­тирания пищи, подготовки ее к перевариванию.



Результаты измерения жевательного давления для разных групп зу­бов показывают, что величина его неодинакова. С одной стороны, она за­висит от сократительной способности мышц, развивающих неодинаковые усилия на различных участках зубных дуг, а с другой стороны - предела выносливости пародонта зубов, испытывающих жевательное давление. Функциональные характеристики этих органов зубочелюстной системы тесно взаимосвязаны и определяются возрастом и психосоматическим состоянием организма, степенью тренированности жевательных мышц и пародонта, и другими перенесенными заболеваниями последнего.

ОККЛЮЗИЯ И АРТИКУЛЯЦИЯ

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка вре­мени. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобще­нием при жевании, речи, глотании, дыхании и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Термин "артикуляция" заим­ствован из анатомии, где он обозначает сустав, сочленение. Этот термин используется в широком и узком смысле этого слова. В широком смысле слова понимают под артикуляцией всевозможные положения и пере­мещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц (Бонвиль, А.Я.Катц). Окклюзия при этом рассматривается как частный случай артикуляции. Данное определение артикуляции включает не только жевательные движения нижней челюсти, но движения ее во время разговора, глотания, дыхания и т д. В узком смысле слова артикуляцию можно определить как цепь сменяющих друг друга окклюзий. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти (А.Гизи, Е.И.Гаврилов).


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница