Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри



страница14/49
Дата27.10.2016
Размер7.95 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   49

Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр равна нуто и зуб неподвижен б -при потере антагониста зуб выдвигается из лунки, в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна

144


тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си­лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа­ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы­ключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на­пряжения окружающей зуб ткани.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ, РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ

Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пище­варения Однако жевательный аппарат человека обладает большими фун­кциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нуж­ную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пи­щеварительного тракта

О больших функциональных возможностях жевательного аппарата свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 -23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полно­стью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем уве­личения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого комка.

Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать трудно В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся зубов По данным С.В Андреева, для полного размельчения пищи необхо­димо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному Л смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов пище варения в полости рта

К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппа­рата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челю­сти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов жевание переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-

ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней чеч люсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугор- j ка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи пере-^ носится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разже­вывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов. Движения ее в этом случае становятся неестественными.

В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные раз­жевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык Чтобы облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предва­рительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тща­тельном разжевывании.

Работами отечественных и зарубежных физиологов было доказано, что акт жевания рефлекторным путем оказывает влияние на многие системы организма, в том числе на деятельность желудочно-кишечного тракта. И.П.Павлов различал в желудочном пищеварении две фазы первую -сложно-рефлекторную и вторую - гуморальнохимическую. Им было доказано, что акт жевания имеет определенное значение в отделении запа­льного сока желудочными и поджелудочными железами Чем полноцен­нее функция жевания, тем обильнее и качественнее желудочная и поджелу­дочная секреция в период сложно-рефлекторной фазы.

Было также обнаружено, что еда является не только сильным стиму­лятором пищеварительной функции, но и сигналом, вызывающим повы­шение газообмена после приема пищи (Р.П Ольнянская). Наряду с изме­нением газообмена под влиянием еды отмечались как качественные, так и количественные изменения обмена веществ Оказалось, что характер и величина изменения обмена веществ зависит от природы скармливаемого вещества Например, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу, главным образом, в белковом обмене веществ тогда, как прием безбелковой (углеводной) пищи резко сказывается на углеводном обмене (З.С Арешева).

Для выяснения связи между едой и изменением водно-солевого об­мена были поставлены следующие опыты (Н.В.Данилов). У исследуемого брали кровь до приготовления завтрака, спустя 20 минут от начала его приготовления и после завтрака Наблюдения проводились за 5 лицами. Оказалось, что с наступлением рефлекторного сокоотделения при боль­шой заинтересованности наблюдаемого в еде наступало разжижение кро­ви, отражающее рефлекторное изменение в водно-солевом обмене. Н.В.Данилов пришел к выводу, что одновременно с условно-рефлектор­ным возбуждением пищеварительных желез происходит и условно-реф­лекторное изменение водно-солевого обмена в организме, некоторая часть жидкости переходит в плазму крови, разбавляя последнюю.

Еще в 1895 г. С.Истманов отметил изменения сосудистых реакций в ответ на раздражение вкусовых рецепторов различными веществами. Дальнейшие исследования влияния жевания на сосудистые реакции выя­вили, что жевание пищевых веществ, имеющих определенный вкус, вызы­вает изменение объема пульса, в то время, как жевание непищевых ве­ществ (вата, воск, резина) не оказывало влияния на сосудистые реакции.



И.С. Рубиновым установлена зависимость между двигательными ре­акциями в полости рта и в желудке. Оказалось, что во время интенсивного жевания происходит рефлекторно-тоническое сокращение гладкой муску­латуры желудка, а во время глотания - рефлекторное торможение и рас­слабление тонуса гладкой мускулатуры.

Из краткого обзора данных различных исследований становится яс­ным, что акт жевания занимает большое место в отправлении нормальных функций как самого пищеварительного тракта, так и других систем ор­ганизма Становится также понятной мысль, что нарушение жевания при частичной и полной потере зубов должно вызывать при определенных ус­ловиях нарушение и других функций. Н А Альбов на основании клиниче­ских наблюдений заметил, что так называемые ложные стенозы желудка, происхождение которых в свое время объясняли ослаблением нервно-мышечного аппарата привратника, часто развиваются в результате отсут­ствия у больного зубов, что с течением времени приводит к расширению желудка. Он наблюдал 15 больных с полной потерей зубов, которым по поводу язвенной болезни была сделана резекция желудка Однако, спустя некоторое время после операции с переходом на расширенную диету боли возникали вновь. Происхождение их объясняли послеоперационными осложнениями (спайки и др.). На самом же деле боли возникали вследствие полного отсутствия у больных зубов и исчезли через некоторое время после протезирования. Была также установлена зависимость между функцио­нальными заболеваниями желчного пузыря (рефлекторные дискенезии) и недостатком или полным отсутствием зубов.

П.М.Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое на­рушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус­тава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секре­ции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Было заме­чено, что если функция жевания сохранялась даже в незначительной сте­пени, кислотность желудочного сока оставалась нормальной или повы­шенной. При полном отсутствии жевания кислотность была резко повы­шенной или нулевой. Длительные и стойкие нарушения жевания приво­дили не только к изменению желудочной секреции, но и к морфологиче­ским изменениям желудочной стенки (гастрит, язвенная болезнь). После образования искусственного ложного сустава, когда больные получили

возможность разжевывать пищу, кислотность желудочного сока прибли­жалась к норме.

Степень измельчения пищи влияет как на моторную функцию желуд­ка, так и на степень усвояемости пищи. Е.С-Лондон кормил собаку одной и той же пищей, но давал куски различной величины. Через 3 часа после кормления в желудке оставалось неэвакуированной пищи 63%, если куски мяса были массой 40 г; 40%, если кормили кусками мяса в 10 г; 37% - в 5 г и 27% при кормлении молотым мясом.

Нарушение пищеварения в полости рта, вызванное изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождает ту или иную па­тологию в других отделах пищеварительного тракта. Недостаточная функ­ция жевания может компенсироваться функцией других органов пищева­рительной системы. В то же время следует учитывать, что пределы ком­пенсации у любого органа не беспредельны, особенно если сам желудок или кишечник в свою очередь оказывается нездоровым. Однако, если па­тология жевания и не всегда является причиной заболевания желудочно-кишечного тракта, то во всех случаях она служит отягощающим моментом, если заболевание вызвано другими причинами.

Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произно­шение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда, подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боко­вых зубов.

Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изме­нении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы. Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У по­жилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки. При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки. Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возра­ста. Изменение внешнего вида наиболее выражено при полной потере зу­бов.

Эстетические нарушения, вызванные потерей зубов, отражаются на психике. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей личности.



ИЗМЕНЕНИЯ ВИСОЧНО.НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует ожидать изменений в деятельности других звеньев.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно было бы связать с изменением условия распределения же­вательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформаци­ей окклюзионной поверхности зубных рядов.



Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов:

а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.

Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распреде­ляется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сус­тава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее вызывает изменение положения головки нижней челюсти при централь­ной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой.

При деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возни­кает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план высту­пают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смеща­ется в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой ок­клюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете возникает перенапряжение сустава.

Одной из причин нарушения функции является дистальное смещение нижней челюсти, наблюдаемое чаще у женщин, при частичной потере зу­бов, повышенной стираемости и другой патологии. Дистальное смещение нижней челюсти имеет свою клиническую и рентгенологическую характе­ристику. Больные жалуются на необычное положение нижней челюсти, затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жеватель­ных мышц, боль в суставе. Иногда эти жалобы могут отсутствовать, и па­тология обнаруживается врачом при осмотре по другому поводу.

При обследовании больных отмечаются уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межок­клюзионного пространства. Нарушение функции височно-нижнечелюстно-го сустава проявляется в виде толчкообразных движений головок нижней челюсти с большой амплитудой, а иногда щелканьем и хрустом.

Подобные жалобы чаще всего предъявляют больные с двусторонни­ми концевыми дефектами зубных рядов на одной или на обеих челюстях, со стертыми бугорками верхних передних зубов. У некоторых больных на­блюдается также стертость режущих краев и вестибулярной поверхности нижних передних зубов; глубина резцового перекрытия увеличена до об­разования глубокого травмирующего прикуса. Отмечаются отвесное по­ложение верхних резцов и клыков и язычной наклон их антагонистов.

На телерентгенограммах фиксируется заднее положение нижней че­люсти, а на томограммах обнаруживается расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем и верхнем отделах.

Вследствие каких причин нижняя челюсть смещается в заднее поло­жение? К этим причинам следует отнести окклюзионные нарушения, выз­ванные углублением резцового перекрытия при стирании небных бугор­ков верхних резцов и клыков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клы­ков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Смеще­нию челюсти назад может способствовать язычный наклон нижних перед­них зубов и премоляров, а этому предшествует потеря боковых зубов.

Известно два типа жевания пищи, а именно: массетериальный и тем­поральный, При темпоральном типе поднятие челюсти сопровождается ее дистальным сдвигом, который может быть зафиксирован и усилен опи­санными выше окклюзионными нарушениями. Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нару­

шения также бывают не у всех лиц, имеющих двусторонние концевые де­фекты зубных рядов, объясняет относительную редкость дистального смещения нижней челюсти, для возникновения которого нужно сочетание окклюзионных нарушений и темпорального типа жевания.

Вынужденное дистальное положение нижней челюсти ставит ткани височно-нижнечелюстного сустава, расположенные в его заднем отделе, в необычные условия функциональной перегрузки. Необычная нагрузка вызывает приспособительскую компенсаторную реакцию со стороны тка­ней височно-нижнечелюстного сустава. Это выражается в первую очередь в изменении формы головки нижней челюсти, суставного диска, на что указывал еще в 1896 г. А.Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т.Бусы­гин также отмечал, что потеря первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей влечет за собой не только деформацию зубных рядов, но и наклон головки нижней челюсти на стороне удаления вперед и внутрь. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1 - 2 года осложняется перемещением зубов и изменением формы и положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных- головки нижней челюсти смещаются дорзально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.

Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной пере­грузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при опре­деленном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособи-тельные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней ме­ре такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или ина­че, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патоло­гический характер которых становится очевидным. В основе их лежит со­четание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины сустав­ной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост но­вых тканей.

Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений го­ловки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образо­вание складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симпто-мокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.

Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-

вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече-люстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Эти симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открыва-ния и закрывания рта Может иметь место самостоятельная боль, не свя­занная с движением нижней челюсти При наличии указанных симптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иную сторону Пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы раз­рабатывается, и движение челюсти становится свободным У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение от­крывания рта Наряду с описанными симптомами могут появиться сни­жение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др

Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с сус­тавом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного спле­тения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой щели Уместно напомнить, что в 1962 г Пинто описал маленькую связку, соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височно-нижнечелюстного сустава Позднее Е Ф Хоткевич (1969) подтвердила связь этого образования не только с капсулой и связками сустава, но и со слуховой трубой Возможно, эта особенность анатомии и лежит в основе патогенеза отологических симптомов

Значительные трудности представляет дифференциальная диагнос­тика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др В подобных случаях нужно руководствоваться следующими правилами Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной вы­соты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубных рядов и не является причиной заболевания сустава, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения артропатии Нарушение артикуляции, если и не является самостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,

вызванное другими причинами Известны случаи, когда патология суставов проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной стираемости По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст и тд

Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дис-тальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движе­ний нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава В дей­ствительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челю­стью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жеватель­ного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальве­олярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блока­дой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц

Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава является изменение характера деятельности мышц К этим нарушениям следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах мышц, контрактурах, нарушении иннервации с появлением асинхронности их сокращений

Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятель­ности В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функ­ции При глубоких и длительное время существующих изменениях жева­тельного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо регистрируются на электромиограммах.

Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое дру­гое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную поте­рю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена и не проведены соответствующие профилактические мероприятия Распад, грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы

Так, при рентгеноцефалометрических исследованиях Ю К.Курочки-ным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов, наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического отдела лица Вместе с тем встречаются много больных, у которых после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происхо­дит Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба пато­логия может развиваться и приводить к полному разрушению зубных ря­дов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной

неизбежности разрушений зубных рядов не существует. Все зависит от причины, вызвавшей удаление зубов, состояние пародонта, реактивности организма и своевременной профилактики, основным элементом которой является обоснованное протезирование.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.


1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   49


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница