Небулайзерная терапия бронхиальной астмы А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, Е. В. Кривцова, Л. А. Алексанян



Скачать 108.37 Kb.
Дата22.04.2016
Размер108.37 Kb.
Рис. Изображения препаратов Синупрет, Тонзилгон, Мастодинон, Климадинон, Агнукастон, Канефрон, Гелариум.

Небулайзерная терапия бронхиальной астмы

А.Л. ВЕРТКИН, Л.С. НАМАЗОВА, Е.В. КРИВЦОВА, Л.А. АЛЕКСАНЯН,

В.Л. БАРАТАШВИЛИ, P.M. ТОРШХОЕВА, С.В. УСТИНОВА, Т.Т. ТОРШХОЕВА,

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Московский государственный медико-стоматологический университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Станция скорой и неотложной медицинской помощи Москвы


Основной целью при лечении обострения бронхиальной астмы (БА) является уменьшение бронхообструкции и обеспечение адекватного газооб­мена. Чтобы лекарственное вещество попало непосредственно в бронхи, оно должно быть превращено в аэрозоль. Терапию во время приступа на­чинают с ингаляционного введения бронхорасширяющих препаратов.

НЕБУЛАЙЗЕРЫ

К современным ингаляционным ме­тодам относятся ингаляции с по­мощью небулайзера. Этот термин образовался от слова «небула» - туман (небулайзер - распылитель ингаляцион­ных растворов).

Небулайзер - устройство для преобра­зования жидкого лекарственного средст­ва в мелкодисперсный аэрозоль.

Небулайзер состоит из специального резервуара, в который заливается лекар­ство, и (в зависимости от техники созда­ния аэрозоля) компрессора или ультра­звукового генератора.



В компрессорном небулайзере преоб­разование жидкости в аэрозоль происхо­дит под воздействием сжатого воздуха от компрессора; ультразвуковой небулайзер преобразует жидкость в аэрозоль путем воздействия ультразвуковыми волнами, издаваемыми встроенным генератором.

У каждого из этих видов приборов есть свои преимущества и недостатки. Ультразвуковой небулайзер нагревает лекарство, в результате меньше раздра­жается слизистая оболочка бронхов при ингаляции и создается большой поток аэ­розоля, что укорачивает время ингаля­ции. Однако ультразвуковые небулайзеры непригодны для распыления суспен­зий, таких, как будесонид. Компрессор­ные небулайзеры многофункциональ­ные, они позволяют распылять большой диапазон лекарственных средств, однако не все приборы имеют функцию нагрева препарата.

Небулайзеры используются в пульмо­нологии, фтизиатрии, оториноларинго­логии, интенсивной терапии.

Состав аэрозоля. Аэрозоль представля­ет собой поток мелких капелек, кото­рые оседают в различных отделах дыха­тельных путей. Дисперсность аэрозолей колеблется от 0,5 до 10 мкм - от этого показателя зависит глубина проникнове­ния препарата в дыхательные пути:


  • частицы диаметром 8-10 мкм оседа­ют в полости рта и трахее,

  • частицы диаметром 5-8 мкм - в верхних дыхательных путях и трахее,

  • частицы диаметром 3-5 мкм - в нижних дыхательных путях,

  • частицы диаметром 1-3 мкм - в бронхиолах,

  • частицы диаметром 0,5-2 мкм осе­дают в альвеолах, где быстро всасываются или выдыхаются, не обеспечивая терапевтического эффекта.

Небулайзер устроен таким образом, что большинство крупных частиц остаются в камере небулайзера.

Цель небулайзерной терапии при не­отложной терапии астматического при­ступа состоит в доставке высокой дозы препарата в аэрозольной форме непо­средственно в бронхи больного и получе­нии клинического эффекта за короткий период времени (5-10 мин).



Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА:

  1. Необходимость применения высо­ких доз препаратов.

  2. Целенаправленная доставка препа­рата в дыхательные пути.

  3. Наличие осложнений от применения обычных доз лекарственных средств.

  4. Тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха).

  5. Возраст больных (пожилые пациен­ты или дети, особенно первых лет жизни).

Преимущества небулайзерной терапии:

  • Отсутствие необходимости в коорди­нации дыхания больного с поступлением
    аэрозоля.

  • Возможность безопасного использо­вания высоких доз препаратов.

  • Быстрая доставка препарата в бронхи и альвеолы.

  • Непрерывная подача лекарственного препарата.

  • Отсутствие газа фреона.

  • Портативность и удобство примене­ния.

  • Возможность подключения к аппара­ту искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Небулайзерная терапия может прово­диться в любом возрасте. Особенно этот способ ингаляции удобен у детей первых лет жизни.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах - небулах, а также в виде растворов, выпус­каемых в стеклянных флаконах. Это поз­воляет легко и правильно дозировать ле­карственное средство. Лекарства исполь­зуются в соответствии с инструкцией. Ле­чение начинается с наименьших рекомен­дованных доз.



Техника ингаляции с помощью небулайзера

Для ингаляции через небулайзер необ­ходимо следующее:

- Собрать все части небулайзера в со­ответствии с инструкцией.


  • Перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую до­зу препарата).

  • Добавить изотонический раствор хлорида натрия до нужного объема 2-3 мл.

  • Присоединить мундштук или лице­вую маску.

  • Включить небулайзер.

Выполнить ингаляцию (время инга­ляции зависит от возраста пациента и ко­личества ингалируемого лекарственного препарата).

Если используется небулайзер с преры­вателем, то во время вдоха при нажатии кнопки аэрозоль поступает в дыхательные пути, а при выдохе кнопка отпускается, поступление аэрозоля прекращается. Пос­ле ингаляции с маской обязательно нужно вымыть лицо.

После каждого применения небулайзер необходимо разобрать. Первичная сани­тарная обработка небулайзера осуществ­ляется путем промывания насадки теплой водой с моющим веществом. Техническая инспекция небулайзеров (замена воздуш­ных фильтров) осуществляется один раз в год.

Пациенты должны соблюдать следую­щие правила:

- иметь четкие указания от врача о ме­тодике использования небулайзера и пикфлоуметрическом контроле;

- знать о невозможности использова­ния данной терапии в случае острых при­ступов БА без посторонней медицинской помощи;



  • соблюдать образовательную про­грамму по использованию небулайзеров;

  • регулярно проводить пикфлоуметрический контроль и наблюдаться у врача.

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Пикфлоуметры измеряют пиковую ско­рость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выхо­дить из дыхательных путей во время фор­сированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметры - портативные, удобные и недорогие приборы. Они должны быть у каждого больного БА для того, чтобы объективно оценивать и контролировать свое состояние. Пикфлоуметры могут применяться не только в условиях поли­клиник и больниц, но также дома и на ра­боте. Они могут помочь также в установлении диагноза, определении тяжести бо­лезни и реакции на лечение.


Рис. Реклама препарата Сальгим
Правила применении пикфлоуметра:

  1. Присоединить загубник к пикфлоуметру;

  2. Встать и держать пикфлоуметр го­ризонтально таким образом, чтобы не препятствовать движению стрелки и воз­духа (которая стоит в нулевом положении);

  3. Сделать глубокий вдох, плотно об­хватить губами мундштук и сделать как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воз­душный шар);

4. Записать результат, вернуть стрелку в исходное положение.

Повторить пункты 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать лучшее.

Измерение ПСВ важно для больных БА всех форм. Пациенты должны четко представлять, как себя вести в случаях снижения их пикового потока и быть гото­выми к самостоятельному разумному уве­личению доз принимаемых препаратов.

Хроническое воспаление ведет к уве­личению бронхиальной гиперреактивно­сти в ответ на различные стимулы, обо­значаемые как факторы риска.



Терапевтическая тактика при присту­пах бронхиальной астмы

Современная терапевтическая тактика во многом определяется степенью тяжести астматического приступа.

Различают следующие степени тяже­сти бронхообструктивного синдрома (табл. 1):


  • легкая

  • среднетяжелая

  • тяжелая

  • угроза остановки дыхания.


Параметр


Легкая степень


Средне-

тяжелая

степень

Тяжелая

степень

Угроза остановки

дыхания

ЧДД,

в минуту


20-25

25-30

>30

>30

Одышка

При нагрузке


При разговоре

В покое

Тяжелая, цианоз

Участие вспо-

могательной

мускулатуры


Нет

Да

Да

Парадоксальные

торако-абдоминальные

движения


Данные

аускультация



Умеренное

количество

сухих хрипов

в конце выдоха



Сухие хрипы

на выдохе



Распростра-ненные сухие

хрипы


на выдохе

и вдохе


Хрипы отсутствуют

(«немое легкое»)



ЧСС, в минуту

<100

100-120

>120

Брадикардия

ПСВ, в %

от индивиду-альной нормы

или наилучших

значений


80

50-80

<50

<30
Таблица 1. Клиническая картина бронхообструктивного синдрома в зависимости от степени тяжести


Примечание. ЧДД - частота дыхательных движений; ЧСС - частота сердечных сокращений; ПСВ - пиковая (максимальная) скорость выдоха.
Алгоритм оказания неотложной помо­щи в зависимости от степени тяжести приступа бронхиальной астмы

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению БА (ВОЗ, 1996), Федеральным руководством по ис­пользованию лекарственных средств (Москва, 2000) лечение обострения БА предполагает применение только следую­щих групп лекарственных средств: селек­тивных β2-агонистов адренорецепторов короткого действия, холинолитических средств, метилксантинов и глюкокортикоидов. Нерациональная терапия увеличивает частоту возможных побочных эф­фектов и значительно повышает расходы на лекарственную терапию БА.



Легкий приступ:

Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин.

Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

В отсутствие небулайзеров или при на­стойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин (табл. 2).

Среднетяжелый приступ:

Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 20-30 мг внутрь, преднизолон 60-90 мг внутривенно или метилпреднизолон 40-80 мг внутривенно или пульмикорт 1000—2000 мкг через не­булайзер в течение 10 мин.

Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

В отсутствие небулайзеров или при на­стойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10—20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин (см. табл. 2).

Тяжелый приступ:

Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 90-150 мг внутривенно или метилпреднизолон 80-120 мг внут­ривенно и пульмикорт 1000-2000 мкг через не­булайзер в течение 10 мин.

При неэффективности терапии воз­можно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возмож­но внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин (см. табл. 2).

Угроза остановки дыхания:

Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2 мл (40 ка­пель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 90-150 мг внутривенно или метилпреднизолон 80-120 мг внут­ривенно и пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

При неэффективности терапии воз­можно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

При неэффективности проводят инту­бацию трахеи, ИВЛ.

В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возмож­но внутривенное введение 10 - 20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин (см. табл. 2).


Таблица 2. Критерии эффективности проводимого лечения


Исход

Критерии и признаки

Тактика

Стабилизация

Уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких, увеличение ПСВ на 60 л/мин

Можно продолжить прием β2-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1-2 дней

Неполный эффект

Состояние нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, нет увеличения ПСВ

Добавить пероральные препараты кортикостероидов. Продолжить прием β2-агонистов. Повторять через каждый час, в том числе небулайзерную терапию

Отсутствие эффекта

Симптомы выражены в прежней степени или их выраженность увеличивается, ПСВ уменьшается

Добавить пероральные препараты кортикостероидов. Немедленно повторить прием β2-агонистов. Повторять через каждый час, в том числе небулайзерную терапию


При неэффективности проведения лечения в домашних условиях и дальнейшем ухудшении состояния больного необходима госпитализация.


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница