Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи



страница8/43
Дата05.11.2016
Размер7.19 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   43

В жизненном опыте массив из психических травм и психогений у женщин больше, чем у мужчин.

Психогении и соматогении способствуют переходу предболезненных состояний в болезнь и на 30% чаще встречаются по разным формам патологии (Хохлов Л.К. и соавт., 1985).

Предболезненные, начальные болезненные расстройства, возникающие от воздействия психогений, объединены концепцией "психосоматическая дезадаптация". Многие авторы (Березин Ф.В. 1985; Ковалев В.В. 1985; Hagedorn E. аt all., 1971; Cancinato C.M. аt all., 1974; Field H., 1982; Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994), причину психосоматических заболеваний рассматривали, как взаимосвязь между сомой и психикой, на всех этапах патологического процесса. Отмечали формирование так называемой циркулярной зависимости или спирали.

К длительным стрессирующим психогенным факторам относится поведение «значащего Другого» в ближайшем окружении субъекта, а именно в семье ("шизофреногенная мать или отец", алкоголики или психопаты родители, с акцентуациями характера родственники). «Значащий Другой» воздействует своим психическим состоянием, вербальным и невербальным дискурсом. Этот "Другой" бессознательно спроектировав свое состояние и поведение на реципиента, формирует у него чувства, идеалы, убеждения, ценности за счет информирования, внушения, убеждения, вовлечения в деятельность, вплоть до вызывания подражания себе (с последующей интериоризацией). Это воздействие направлено на возникновение ощущения неопределенности, которое, становясь характеристикой ситуации, играет роль фрустатора для реципиента, препятствуя его оптимальной деятельности. Переживание высокого уровня субъективной неопределенности реципиентом, сопровождается повышением уровня тревожности, возрастанием активности, повышением внушаемости. Возникает переживание страха, причем подчас столь мучительного, что применение санкции воспринимается реципиентом с облегчением.

Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома: 1. Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим); 3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций, преходящие головные боли, бессонница, необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющийся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.

По степени выраженности и продолжительности далее следует - реакция. Для невротической реакции (острая, подострая, затяжная), характерно отсутствие целостной картины, протекание без существенных соматических сдвигов, возникновение непосредственно в связи с неблагоприятной жизненной коллизией и полное прекращение после ее разрешения.

Среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Ромасенко Л.В. и др., 1985-1999). Отсутствие стратегий совладания с внешними и внутренними влияниями, отсутствие адекватных способов функционирования приводит к болезненному состоянию (Ташлыков В.А.,1989). Формируется внутренняя картина болезни - система адаптации человека к болезни, в основе которой - "значимые отношения", "личностный смысл" и концептуализация им своих ощущений, эмоций, мыслей в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней психики с учетом жизненного опыта. Включается психологическая защита - механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, мало осознаваемого столкновения противоречивых потребностей, мотивов, отношений с целью уменьшения тревоги (Ташлыков В.А., 1989). Выделены и описаны компенсаторно-защитные механизмы: 1. уменьшение психического дискомфорта с помощью компенсации и отвлечения деятельности на другие цели (включаются механизмы замещения, гиперкомпенсации, ухода в работу); 2.интрапсихические способы подавления тревоги, сознательная переработка травмирующих переживаний (вытеснение, отрицание, отреагирование); 3. рационализация, интеллектуализация - способы преобразования значимости психотравмирующих переживаний (Ташлыков В.А., 1989).

Выше приведенные представления различных исследователей указывают на то, что большое количество исследователей и проведенных исследований подтверждают значимость психической травматизации в нарушении психического здоровья. Проведенные исследования отражают различные подходов и рассматривают психическую травматизацию в различных аспектах. Приходится, в тоже время, отметить, что отсутствует четкая концепция в подходах, по прежнему нет определения, что такое психическая травма, психогении их этиопатогенетическая роль при психических расстройствах.

1.6.1.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР/PTSD).

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психической травмой для этого расстройства по определению Джекобсона Дж, Джекобсон А. (2005) является неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-механизмы индивида.

В некоторых исследованиях было показано, что у лиц, выживших после ужасающих травм, таких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. В других (недавно проведенных исследованиях) было показано, что ПТСР может развиться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как автомобильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.

Са­ми по се­бе трав­ма­ти­зи­рующ­ие со­бы­тия, имею­щие ме­сто при межличностных взаимодействиях, не фа­таль­ны; по дан­ным С. Сarvajal (1996), со­от­вет­ст­вую­щие по­сттрав­ма­ти­че­ские стрес­со­вые рас­строй­ства (ПТСР), за­вер­ша­ют­ся пол­ным вы­здо­ров­ле­ни­ем в 73 % слу­ча­ев.

Другими авторами (Александровский Ю.А., 2000; Ursano R., 1994), отмечено, что переживания людей, переживших катастрофу, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно для них не проходят. Спустя несколько лет, после пережитой жизнеопасной ситуации, у них развиваются (связанные с ней), различные невротические и патохарактерологические стигмы. На их фоне, нередко, формируются патологические состояния (Figley Ch. R., 1978; Wieson J., 1978). Распространенность ПТСР колеблется от 1 до 12 % среди популяции и достигает 30% среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (McCauhey, 1994).

Выделены основные критерии ПТСР (цит. по Александровский Ю.А., 2000): 1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, (результатом является откладывание принятия необходимых решений); 4) комплекс неврастенических расстройств; 5) проявления отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатии.

Когда существует более одной не разрешившейся травмы, активация одного воспоминания может активировать другое. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; они не могут использовать эмоции как сигналы к руководству во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринимать.

К варианту ПТСР большинство исследователей относят и последствия сексуального насилия (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Kiser L.J. и соавт., 1992; Brier J. и соавт., 1993). Посттравматический синдром изнасилованных описал Burges A. (Burges A., 1974). Сексуальное насилие является наиболее постыдным из форм насилия. Специальные международные исследования, проведенные в 21 стране мира, показали, что от 8% до 36% женщин и от 3% до 29% мужчин перенесли в возрасте до 18 лет сексуальное насилие. 25% жертв сексуального насилия находились в возрасте до 5 лет; в возрасте от 6 до 11 лет – 35%; в возрасте от 12 до 17 лет – 41%. Статистические данные подтверждают ведущую роль мужчин в сексуальном насилии (80%), но не отрицается участи женщин. В современном обществе увеличивается процент сексуального насилия, совершаемого женщинами. 20% насильников – женщины, 14% совершают насилие по отношению к мальчикам, а 6 % - по отношению к девочкам. Нередко субъектом насильственных действий становится мать ребенка. Любое сексуальное насилие разрушительно (цит. по Насилие в семье: особенности психологической реабилитации 2004). Последствиями изнасилования считаются: ПТСР; нарушения поведения; расстройства когнитивной сферы; личностные расстройства. Считается, что нередко сексуальная травма вытесняется и амнезируется. «Неизжитые» и «вытесненные» травмы, становятся причиной психических расстройств у взрослых (C. Terr Lenore 1991., цит. по Морозова Н.Б., 1999).

Описаны травматические стрессовые события военного времени (Джишкариани М.А., 2000), а также стрессоры послевоенного времени названные как радикальные социальные перемены.

Указывается, что травмирующий стресс вызывает неразрешимые и необратимые тотальные изменения (вследствие хронического реактивного состояния по К. Ясперсу (переиздание 1996), в жизни личности. В результате воздействия психической травмы возникают и психобиологические эффекты (вследствие способности нейронов к физическому изменению): 1) психобиологические эффекты как чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме; возбуждение на сильный нейтральный стимул из-за утраты способности разграничивать стимулы; 2) нейрогуморальные эффекты как повышение уровня катехоламинов; снижение уровня глюкокортикоидов; снижение серотонинэргической активности; усиление опиоидного ответа; 3) нейроанатомические эффекты как уменьшение объема гиппокампа; активация миндалины; снижение активности поля Брока; 4) эффекты - уменьшение иммунологического ответа.

К настоящему времени констатируется, что мало изучены многие стороны социальной жизни человека и их влияние на его психическое здоровье. Необходимо изучить сложную прямую и обратную связи между индивидом и социумом. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес имеют психосоциальные факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека. Многими исследователями отмечается, что современный аспект изучения психической адаптации человека приобретает особое значение (Дмитриева Т.Б., 1997).

Таким образом, основная задача состоит в признании принципиальной концептуальной позиции, что современная психиатрия постулирует - социальные воздействия определяют, формируют высшие психические функции человека, и от них зависит его психофизическая адаптация. Возникающие психические расстройства – это следствие влияния на организм биопсихосоциальных факторов (“Руководство по социальной психиатрии” 2001; Войтенко Р.Г., 1998). В столкновениях с социумом затрагиваются все уровни биопсихосоциальной организации человека.

1.6.2.Социально стрессовое расстройство (ССР).

С 1991 г. опыт работы, некоторых авторов, по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в России, позволил сформулировать концепцию о социально-стрессовых расстройствах (ССР), возникающих у людей в психогенно-актуальной социально-экономической и политической ситуации (Александровский Ю.А., 2000). При данном расстройстве, по мнению авторов (Положий Б.С., 1994), наблюдаются проявления «кризиса идентичности». При этом выделяется три клинических варианта: 1) аномический; 2) диссоциативный; 3) мегифренический. Социально стрессовое расстройство проявляется доклиническими (психологические реакции), и клиническими (невроз, патохарактерологическое развитие личности, алкоголизм), расстройствами. Основные клинические проявления ССР: вегетативные дисфункции; нарушения сна; астенические расстройства; истерические расстройства; панические расстройства; другие невротические и психопатические нарушения.

Особо показательны проявления социально стрессового расстройства, у лиц с вынужденной миграцией. Авторы при обследовании мигрантов обращают внимание на высокую степень риска развития психогенных расстройств. Выделили у них психотравмирующие комплексы и наиболее типичные стресс-факторы (Незнанов Н.Г., Телия К.К., 2001).

Выделение ССР является примером анализа влияния социальных психогенных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000).

Анализ влияния социальных психогенных факторов вплотную приводит к многозначному аспекту психогения. В доступной нам литературе мы нашли разные работы, которые были посвящены различным аспектам этому значительному феномену, как психогения. Во многих работах сильная психическая травма объединена с психогенными воздействиями менее выраженными, под общим названием психогении. В других работах под психогениями понимаются психогенно вызванные психические состояния и факторы среды.

Объективно выделяется острая и хроническая травматизация, но рабочей классификации нет. Отчасти, в связи с этим не разработаны многие аспекты лечения последствий хронической травматизации, хронических последствий фрустрирующих состояний.

Нами (Кровяков В.М., 1996), выделены и описаны психогении у лиц, которые заняты в специфическом промышленном производстве. В производственной деятельности человек вынужден подчиняться различным требованиям, подавляя свои эмоциональные, поведенческие реакции. Производственные опасности вызывают ощущения, представления высокой степени интенсивности – фрустрирующие переживания.

В монографии «Психогении в экстремальных условиях» (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), систематизирована и представлена клиника психогенно обусловленных психических нарушений, наблюдаемых при стихийных бедствиях и катастрофах. Авторами рассмотрена их величина и структура.


1.7. Роль травмы в возникновении эндореактивных состояний.

Изучение эффектов, возникающих в результате социального воздействия, приковали к себе внимание исследователей только в последнее десятилетие (Кендалл Ф., 2002). Особенно отмечается роль ключевых социальных влияний, собственно со стороны родителей и сверстников (Кендалл Ф., 2002).

Значимость психогенного воздействия очевидна, и, тем не менее, мало разработана. Считается, что в основе психогений лежит несоответствие индивидуальной психобиологической реактивности и силы, характера средовых воздействий. Необходимо сразу же отметить парадокс, что при этом сразу объединяется психобиологическая реактивность и сила средового воздействия.

Под влиянием психогенных факторов (психическая травма, психогении), все звенья, обусловливающие функциональные возможности переработки информации (поиск, восприятие, анализ, синтез, хранение, использование и др.), могут нарушаться, функционировать извращенно или на сниженном уровне и отсюда нарушение адаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Психогения, воздействуя на неспецифические системы мозга, вызывает их дисфункцию. Происходит диффузная дезинтеграция нервных процессов в коре головного мозга и в вегетативных центрах диэнцефалона. У индивида повышаются параметры вегетативной перцепции, что свидетельствует о снижении порога чувствительности к интрацептивным стимулам и их "прорыву" в психическую сферу. В связи с этим увеличивается тревожность, нарастание напряженности, которая увеличивает гипервентиляцию, что вновь усиливает вегетативные расстройства. Нестабильность паттерна дыхания, флюктуирующая гипокапния, редукция мозгового кровотока и гипоксия мозга - патогенетический механизм состояний психической дезадаптации (Вейн А.М. 1981; Молдовану И.В., 1990).

75% лиц, после воздействия психогении находятся в состоянии аффективной реакции и выявляют аффективную дезорганизацию поведения, вплоть до совершения суицидальных попыток (Бочерников Н.Е., Харченко Е.Н., 1978). Именно показатель самоубийств является наглядным выражением важности психогений. Отчеты ВОЗ постоянно констатируют факт большой распространенности самоубийств и попыток к самоубийствам во всех странах мира (Ашикин Д.Б., 1966; Conwell Y. аt all., 1996; Rihmer Z., 1966; Isometsa E. аt all., 1997; Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981). Отечественные психиатры (Амбрумова А.Г., 1983), считают, что только 30% самоубийств совершают психически больные, а остальные находятся в пределах психической нормы и самоубийство или попытка вызваны психогениями. Экспертами ВОЗ (1993), разрабатываются программы по достижению «здоровья для всех», которые предусматривают достижения устойчивого и непрерывного сокращения распространенности психических расстройств, улучшения качества жизни, прекращения роста тенденций к самоубийству и попыткам самоубийства.

Признавая значимость психогений в происхождении начальных проявлений болезненных состояний, тем не менее, не абсолютизируется их роль; указывается, что во всех случаях оцениваться должны индивидуально-значимые вариации психогенной (экзогенной), и эндогенной составляющих. К последней могут быть отнесены показатели соматического здоровья, "органическая предиспозиция" нервной системы (Александровский Ю.А., 1995) и другие параметры, составляющие понятие "почвы" по С.Г. Жислину (1965).

Во время возрастных кризисов или сомато-психической нестабильности, которые могут быть повторением цикла, начинаются вновь переживаться и проецироваться на отношения с окружающими давно забытые травмы, фрустрации, возникшие из отношений с родителями, значащими другими. Реакции бывают неуместными и нереалистическими, потому что не имеют связи с ситуацией в настоящем.

Неосознаваемый эффект внешних раздражителей, вызывающих "беспричинную" отрицательную эмоцию, обусловлен активацией временных связей, которые сложились после воздействия психогений (заинтересованы образования лимбической системы). В этих случаях человек не осознает причину изменения своего настроения. В условиях эмоционального напряжения, вероятность того, что какой-либо внешний раздражитель не будет осознан, особенно велика.

Складывающиеся психотравматичные условия приводят к возникновению измененных или "гипнотических" состояниях сознания, в которых ощущение собственной идентичности человека может дестабилизироваться. В таких ситуациях внутренняя модель значимого Другого может оказаться "отщепленной от идей, которые человек воспринимает как свои собственные". В эти моменты возникают представления об овладении, расщеплении. Они возникают как следствие паттернов "глубинной структуры", относящейся к значимым другим так полно и глубоко, что функционируют как "второе сознание" (Дикман Х., 2000; Калшед Д., 2001; Юнг К., 1977). В определенных ситуациях эти глубинные структуры могут проявляться в виде поверхностной структуры в поведении человека. Во время дезадаптации контроль над всей жизнедеятельностью переходит к гипнотическому сознанию. Нормальное сознание не всегда полностью подавлено. Оно может даже осознавать некоторые проявления, но психические явления находятся вне пределов его восприятия и контроля. К примеру, больные, описывая, те или иные ситуации, бессознательно воспроизводили в движениях, как некоторая часть их интернализовала «их». В процессе взаимодействия с ближайшим окружением, человек имеет тенденцию регрессировать к прошлым событиям, на которых он оказался "зафиксированным". Он также регрессирует к ключевым отношениям, внутри которых сформировались его представления и впечатления. Даже больше, человек воспроизводит интернализованные физические симптомы значимых людей в качестве способа сохранения привязанности. Имеются наблюдения людей, которые удерживали свою связь с отцом или матерью через аллергию и другие болезненные проявления - точно так же, как это было у их родителей. Необъяснимыми остаются случаи значительного улучшения психосоматического состояния больных и прекращения приступов психических расстройств после разрыва отношений со значимыми другими и особенно с родителями.

Для адаптации человек обладает готовностью к адекватному истолкованию обрушивающегося на него психологического воздействия, располагая иммунитетом против знаков, дискурса ориентированных на манипулирование. При сверхстимуляции, в связи с большим количеством стимулов, воздействующих на органы чувств, особенно если они носят хаотический дезорганизующий характер, способность к сохранению устойчивой модели мира нарушается, и возникают психические расстройства. Адаптация к изменившимся условиям проходит через этап неустойчивой психической деятельности, характеризующейся появлением препатологических состояний, непатологических реакций. К примеру, пребывание в одиночестве как аналог опасности.

Воздействие неопределенного до настоящего времени пространственно-временного континуума или патогенного паттерна факторов в момент, в котором происходит снижения реактивности и резистентности виртуальных, генетически детерминированных пределов изменения реактивности и резистентности организма человека - запускает патогенетический процесс. Наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными (пусковыми), приводят к дезадаптивным реакциям. Начавшееся патологическое состояние замыкает самостоятельный порочный патогенетический круг биохимических, нейроэндокринных и психопатологических отклонений.



Под влиянием психогении, возникающие отрицательные эмоции толкают индивида к более энергичному поиску путей улучшению своего состояния (удовлетворения потребностей: в безопасности, комфорта и т.д.), что приводит к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию аппарата оценивающего результат действия, и в итоге искажение оценки ситуации и неправильному поведению. Это происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида. Возникает патологическая эмоционально-смысловая регуляция восприятия стимулов, формирование искаженных отношений. По мере накопления аффекта возникают психосоматические расстройства с разнообразными вазо-вегетативными нарушениями (психосоматические болезни: астма, язва желудка, колит и др.). Выделены этапы: 1) Этап витализации депрессивного аффекта. При хроническом стрессе тревожная реакция сменяется депрессивной (Жариков Н.М. и соавт., 1979); 2) Этап подключения когнитивной системы – возникновения бредовых переживаний. Тревога, двигательная заторможенность приводит или запускает тенденцию к изоляции, отгороженности. Аффективное напряжение порой лавинообразно усиливается и приводит к срыву регуляторных механизмов – вплоть до нарушения сознания и т.д. Различные сочетания нарушений этих механизмов и определяют варианты психических расстройств. Психогения, как субъективно значимая, проходит активную интрапсихическую переработку (пересматривается прошлый опыт, актуализируется проблема выбора: интеграция или отчаяние, поиск ресурсов). Личность использует в качестве интрапсихической защиты механизм "эмоциональной закрытости" (Krystal J., 1979; цит. по Breznits S., 1983). Иногда утрачивается способность мобилизовать себя на необходимую адаптивную отстраненность (Breznits S., 1983), позволяющую через механизм "расщепления" поддерживать жизнедеятельность. Длительная психологическая личностная борьба по перестройке себя и значимых условий внешнего мира под собственный субъективный образ, приводит к уменьшению адекватных психологических связей с ним. Личность переориентирует и направляет свою деятельность на мир внутренних, собственных, субъективных (неприятных), ощущений, которые порождаются длительно напряженными биологическими системами. Далее создается стереотипное эмоционально-стрессовое реагирование на жизненные схожие ситуации; формирующиеся в этих случаях патологические функциональные системы лежат в основе психосоматического цикла (Румянцева Г.М. с соавт., 1989; Смулевич А.Б. с соавт., 1990; Цаунэ М.К. с соавт., 1990; Цвирко Л.И. с соавт., 1992; Матвеева Е.С. с соавт., 1993; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995; Маколкин В.И. с соавт., 1995 и др.). Соматопсихические недостатки в свою очередь становятся источником моральных страданий и формирование комплексов собственной неполноценности, дают повод к разнообразным аномальным переживаниям (Stutt Y., 1967). Те, подавленные и вытесненные высокой интенсивности ощущения или табуированные способы отреагирования, приводят к определенным функциональным сдвигам в организме на нейрогуморальном и психофизическом уровне реагирования (функциональные реакции при многократных повторениях, как известно, могут биологически фиксироваться) (Ушаков Г.К., 1987; Семичев С.Б., 1987; Hagedorn E. аt all., 1971; Uexkull Th., 1986; Ponteva M., 1990). Как пример были изучены психические состояния у ликвидаторов аварий на АЭС (Румянцева Г.М., 1995), и выделены основные проявления: а) потеря ощущения сопричастности с происходящим; б) автоматизм; в) изменение чувства времени; г) потеря чувства реальности; д) представление «укороченного будущего». Такова нейрофизиологическая модель психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Схематично патогенез психических нарушений, по данным литературы, представляется так: После воздействия психогении идет активация симпатоадреналовой системы с гиперпродукцией катехоламинов, с изменением функциональной активности вегетативной нервной системы. Нарушаются функции лимбико-ретикулярного комплекса, далее дисбаланс нейрогуморального звена гомеокинеза. В конечном итоге наступает нарушение целостности «барьера психической адаптации», с изменением адаптированного психического реагирования.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   43


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница