Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи



страница6/43
Дата05.11.2016
Размер7.19 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   43

Считается, что возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок подвержен психогенным срывам. В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). К серьезным последствиям приводят неправильные педагогические воздействия – дидактогении (Тимофеев Н.Н., 1965).

На жизнь членов семьи оказывают влияние: а) стесненность в финансах; б) поглощенность профессиональным ростом; б) переезды на новое место жительства; в) смерть близких родственников. Эти события могут отнимать у взрослого много времени, энергии необходимых для осуществления родительских функций. Многие родители в своем раннем детстве переживали много тяжелых стрессовых событий.

В семье происходит обмен ролями, при котором отец и мать проявляют те желания, которые не были удовлетворены в их отношениях с их родителями. Одни требуют многого от ребенка, а другие родители не принимают и не оказывают ему поддержку. Хищный, разрушительный нарциссизм родителей отмечен З.Фрейдом. В семье ребенок принимает на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.), роль. Интеракционное давление семьи вызывает готовность к перениманию ролей (Sandler., 1976), член семьи включается в ее проблемы или наоборот слишком дистанцируется от них. Отдельные характеристики модели семьи влияют на внимание индивида к ней, стимулируя его закодировать ее проявление и самому продемонстрировать ее эффективность. Интернализация модели (Выготский Л.С., 1978), является этапным процессом.

Родители и ребенок способны индуцировать друг в друге позиционно "запрограммированные" психические состояния. Ребенок усваивает когнитивные характеристики и сам стиль мышления, а на эмоциональном уровне эмоциональные проявления родителя. В общении ребенка с взрослыми интериоризируется система межличностных взаимоотношений, именно в том виде, как она "записана" в структуре самого их взаимодействия. Идет моделирование значимых других людей - через процесс бессознательного принятия (Дилтс Р., 1998). Протекает импринтинг, который представляет собой результат "объект-идентификации" или "интроекции" значимого другого в индивида. Черты характера человека содержат "историю этих объект-выборов" (Фрейд З., 1991).

“Некоторым детям, особенно в утонченных культурах, приходится всю жизнь таскать с собой груз искажений развития, вызванных непредсказуемостью окружения и вторжениями непредсказуемости извне, и они теряют ясное ощущение того, “кто Я есть” (Эриксон Э., 1996).

Для некоторых семей описаны следующие особенности (по Strober, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004): - снижение толерантности к дисгармоничному аффекту и психологическому напряжению; - строгое следование правилам и общепринятым нормам; - усиленный контроль над ребенком с подавлением его устремлений; - плохие навыки разрешения конфликтов. К примеру, жесткие правила и контроль со стороны семьи, нетерпимой к отклонениям и дисгармонии, в поведении ребенка, приводят девушку к направлению развития в сторону нервной анорексии (Garner & Garfinkel, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Японские авторы (Нака С., 1965., и др. цит. по Буянов М.И., 1970), отметили серьезную взаимосвязь поведения родителей и нарушений поведения у детей. Опыт первых лет жизни критическим образом определяет взрослое поведение. Ребенок, живя с родителями, научается невротическому конфликту, и это происходит главным образом в результате условий созданных родителями (Гобл Ф. цит. по А. Маслоу 1998). Аномальная семейная среда детерминирует адаптацию, типологически близкую патологии.

Было показано, что мать с зависимым личностным расстройством (манера реагировать – гиперболизированная покорность, навязчивость и страх разделения) создает нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка (Карсон Р. и соавт., 2004). У матерей с более высокими баллами по отвержению ребенка дочери менее интеллектуально развиты и менее креативны, чем у матерей с низкими баллами по отвержению ребенка (Думитрашку Т.А., 1991). Мать может помочь своему ребенку стать личностью, только если в своей психической реальности она находится в контакте с психической репрезентацией отца ребенка (Жибо А., Россохин А.В., 2005). Большое количество матерей с особенностями поведения и характера дополняются характерологическими и поведенческими особенностями отца. Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Некоторые, как отражение сверхпротективной матери, или же, напротив: тихие, слабые, равнодушные люди, отгороженные от семьи (Reichard S., Tillman C., 1950; Gerard D., Seigel J. 1937; Lidz Th. at all., 1956.). Ребенок, свидетель крайних видов поведения родителей, становится тем слабым звеном, «которое рвется» (Карсон Р. И соавт., 2004).

Проводилось изучение семей больных шизофренией. Y. Lu (1961) (цит. по Колосковой М.В., 1990), отмечено, что больные шизофренией родители, характеризуются как доминирующие и авторитарные, властные, чрезмерно опекающие детей. У родителей ослаблен контакт с реальностью и нарушено общение, имеется отрицательный образ своего ребенка. Матери описываются как холодные, эгоистичные, относящиеся к своим детям с излишней "разоряющей" собственнической любовью, обладающие деспотичным характером (Lery D.V., 1938; Tietze T., 1949; Reichard S., Tillman C., 1950; Despert J.L., 1951; Hill L.B., 1955). Alanen J.O. (1958), обследовал 100 матерей пробандов, страдающих шизофренией. У 84 из них он также обнаружил выраженные в различной степени расстройства психики.

По мнению современных представителей психодинамического направления, передача шизофрении в ряду поколений осуществляется следующим путем: мать своей "сверхопекой (overportestion), подавляет активность ребенка и его агрессивность, что ведет к развитию аутичности и к уходу от реальности. Происходит дезинтеграция личности и развитие психоза, тяжесть которого прямо пропорциональна степени нарушения взаимоотношений мать - ребенок (Озерова Н.И., 1982).

Имеются и противоположные данные, так "Исследование эмоциональной экспрессивности" показало (Ремшмидт Х., 2000), что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Не подтвердилось, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, так называемый "Doppelbindung" (двойная связь), с вытекающими из него взаимоотношениями. Результаты современных исследований, так же как и практический опыт, показывают, что нет "психотических" и "шизофреногенных семей" (Ремшмидт Х., 2000).

Пациент идентифицирует себя с матерью или отцом, которые постоянно контролируют его. При этом нарушаются и даже исключаются потребность в гармонии. Возникают амбивалентные чувства, которые препятствуют развитию реалистичных отношений. Он стремился к признанию, но переживает отвержение. Всю жизнь тянется переживание собственной ненужности. Фрустрирующие переживания, нарушение идентичности, амбивалентность чувств и отношений представляет собой последовательность, которая тянется от ранней амбивалентности к последующему расщеплению его личности.

Этиологическая и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного психогенного развития личности. У такой личности формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Психогенные состояния служат и становлению краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Неблагоприятная социальная обстановка, семейные неурядицы и другие психогенные воздействия могут повлечь за собой “неполное развитие личности” (Benda C.E., цит. по Клиническая психиатрия 1967).

Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода (Wallerstein and Kelly, 1980; Kalter, 1977; McDermott, 1970; Dahl, 1993). В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: 1)ярость/гнев; 2) потеря/скорбь; 3) вина/самообвинение; 4) страхи (Четик М., 2003). Показано, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни. Даты ухода отца из семьи, рождение или смерть близкого родственника - травматичные энграммы, которые в дальнейшем заставляют пациента испытывать страдания от необъяснимых колебаний настроения. Они превращаются в очаг психопатологии (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Детские годы депрессивных больных нередко отмечены разнообразными бедствиями (семейные скандалы, физический и моральный ущерб, родительская психопатология) вне зависимости от потери родителя (Brewin, Andrews & Gotlib, 1993, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004) частотность депрессии в 3 раза чаще у женщин, потерявших матерей в возрасте до 11 лет (см. также Bowlby, 1980). Характер утраты тоже имеет значение в отношении тяжести депрессии в зрелом возрасте. Повторяющиеся психические травмы и прошлый травматический опыт в течение жизни ухудшают и усугубляют состояние психического здоровья, приводя к психическим расстройствам.

Многие англо-американские авторы указывали на ранние психические травмы как причину развития детской шизофрении (Stutte H., 1967). Для ее проявления необходимо содействие экзогенных (мозговых повреждений, травмы), факторов (Bender H., 1967).

К настоящему времени сложилась такая социокультуральная характеристика родительской семьи в России: она не может обеспечить нормальное питание, воспитание и лечение ребенка. Семья либо не является полной (32,6%), родители страдают хроническими соматическими заболеваниями (65,3%), работают в условиях перманентного переутомления (43,1%), подвергаются систематическому воздействию профессиональных вредностей (25,3%), находятся в психогенно-травматизирующей ситуации (57,9%), злоупотребляют алкоголем (21,0%), имеют те или иные психические аномалии (86,3%). При этом речь идет о хронических психических расстройствах в 50,5% наблюдений (Руководство по социальной психиатрии. 2001.; Гурьева В.А., 2001).

Установлено, что системные свойства и качества семьи оказывают влияние на биопсихосоциальное развитие индивида в различных периодах его жизни (Кэмерон-Бэндлер Л., 1993). Серьезное воздействие оказывает совокупность стрессоров, которыми выступают учебные требования, проблемы социальных контактов и выбор карьеры, вступают в противоречие с базовыми ценностями, исключают для некоторых индивидов возможность приспособления в соответствии с требованиями жизненных ситуаций.
1.4 Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.

Психическая травма относится к одному из видов в комплексе психических влияний среды на человека. Он вынужден адаптироваться к этим влияниям. Внешние психогенные факторы участвуют через "внутренние условия" (Линдсей П., Норман Д., 1974) в переорганизации всей структуры психической деятельности.

Мясищев В.Н. (1960) разграничивал объективно-значимые и условно-патогенные психические травмы, подчеркивая семантическую роль события. Избирательная чувствительность личности к содержанию психогений во многом определяется ее типологической структурой. Исходя из такого воззрения, их подразделяют на индивидуально-значимые или индивидуально-непереносимые (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999) и объективно-непереносимые.

Семке В.Я. (2001) приводит описание психогений, тем самым, обозначая их как самостоятельную категорию:

- хронические психогении способные вызвать органические соматические изменения (Мясищев В.Н., 1967; Muller-Hegemann D., 1968);

- психогении в роли сенсибилизатора, способствующая развитию патологических сдвигов в ЦНС и внутренних органах;

- психогенные воздействия способствуют дальнейшему развитию и утяжелению уже имеющегося соматического заболевания.

Значительным вкладом, для понимания взаимодействия психогений и психики, явилось разработка концепции психической адаптации Александровским Ю.А. (1976). Психическая адаптация осуществляется деятельностью целостной самоуправляющейся и самоорганизующейся системой (Крауклис А.А., 1964; Александровский Ю.А., 1995). Нарушение адаптации – представляет собой дезадаптацию – это состояние, в основе которого лежит поэтапно развивающееся нарушение онтогенетически выработанного динамического баланса между механизмами адаптации с выходом за пределы норм адаптивности. Психическая дезадаптация - результат конфликта между условиями жизнедеятельности человека, его психофизическими возможностями и способностями, и возможностями развития. Психогенные факторы окружающей среды, воздействуя на человека, вызывают у него различные реакции. Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Эмоциональный стресс вызывает в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, собственных представлений в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения уровня самооценки. Эта переоценка осуществляется, как правило, в рамках несознаваемой деятельности с помощью целого ряда механизмов психической защиты.

В основе современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита «Я» посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому достигается сохранение чувства соответствия между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией. Согласно взглядам психоаналитика Ch. Brenner (1981), психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между «Я» и «Оно».

В отечественной психологии и психиатрии понятие психологической защиты рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979). При этом имеется в виду перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию эмоционального патогенного напряжения.

Наиболее распространенными и важными механизмами психологической защиты от травматизации являются: Вытеснение — недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных и противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ зашиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близким к описанному способу защиты является механизм перцептивной защиты (автоматические реакции не восприятия при наличии расхождения между поступающей и имеющейся информацией). Следующий механизм - это подавление (сознательное избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов). Блокирование - задержка, торможение, (обычно временное), эмоций, мыслей или действий, вызывающих тревогу. Отрицание непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов. Представленную совокупность защитных механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вторая группа защитных механизмов связана с преобразованием (искажением) значения содержания мыслей, чувств, поведения. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении индивидом собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных своих личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т.д.). При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток решения, конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.

Следующий в этой группе защитный механизм реактивного образования характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Механизм смещения проявляется тем, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание не признаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от предыдущего механизма, при идентификации индивид отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов защитного реагирования составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting-out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в конверсионном и психовегетативном синдромах, посредством трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизм сублимации (преобразующий энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность).

К четвертой группе отнесены защитные механизмы личности манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости» поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) индивид, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, в случае формирования которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опоки и признания с помощью роли больного.

Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации «Я» личности, но приводят к неадаптивной ригидности ее поведения. В системе адаптивных реакций личности механизмы психологической защиты тесно связаны с механизмами совладания (копинг-поведения). Впервые термин «coping» (совладание) был использован L. Murphy в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К этим способам относились активные, преимущественно сознательные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание этих механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса при широком круге заболеваний, в том числе при неврозах и психосоматических расстройствах. Механизмы совладания проявляются в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988).

R.S. Lazarus (1966) определял механизмы совладания как стратегии действий, предпринимаемых человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному и социальному благополучию. Стратегия совладания: 1) стратегия, сфокусирована на оценке, установлении смысла ситуации, определение ее значения для себя и поддержание отношений с семьей и друзьями, с теми, кто способен содействовать разрешению трудной ситуации (локус совладающего поведения направлен на проблему, у некоторых - на себя); 2) стратегия, сфокусированная на проблеме, ведущим является установления смысла ситуации, ее значения для себя и поддержание отношений со значимыми другими способными оказать помощь, противостояние трудной ситуации и реагирование на ее требования (локус совладающего поведения направлен на проблему); 3) стратегия, сфокусированная на эмоциях, установления смысла ситуации и определение ее значения для себя, и поддержание отношений с семьей, друзьями способными оказать поддержку (локус совладающего поведения направлен на себя, преодоление развертывается в области представлений и чувств).

Поведение, имеющее целью устранить или уменьшить интенсивность влияния стрессора, изменить стрессовую связь с собственной физической и социальной средой, рассматривается как активное копинг-поведение. Копинг – постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическим внешними и внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие и превышающие ресурсы личности. Пассивное копинг-поведение представляет собой интраписихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенными для снижения эмоционального возбуждения раньше, чем изменится ситуация (Лазарус Р.; Сирота Н.А.; Ялтонский В.М. (1993-1995)). Копинг-поведение осуществляется с помощью копинг-ресурсов (эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддержки, локус контроля, интеллект и другие конструкты) при помощи копинг-стратегий (копинг-стратегии – ответы личности на воспринимаемую угрозу, способ управления стрессом) (Lazarus R.S., Folkman S., 1984; Coyne J., Lazarus R.S., 1986). В последние годы отмечается тенденция объединять в единое целое способы психологической зашиты и механизмы совладания (копинг-поведения).

Реакция на непосредственный раздражитель считается нормальной, если она по силе адекватна интенсивности стимула, а продолжительность ее равна продолжительности действия последнего. Выделяются реакции в сфере эмоций, мышления, поведения – это: обида, ущемление самолюбия, несправедливые наказания, изменения отношения. Реакции в виде смирения, подавленности, отказа. Реакция отказа, состояние отказа сопровождается отгороженностью, отказом от контактов, боязнь всего нового, отказ от желаний, стремлений, притязаний.

"Чистые" или "типичные", психогенные реакции, возникающие у психически здорового человека психотравматизацию - это простые по синдромальной характеристике проявления (шоковые и субшоковые реакции, психогенные депрессии, острые и подострые истерические психозы).

Выделены формы (не психотические), реагирования на психогенные факторы окружающей среды (обусловлены вовлечением соответствующего уровня психической деятельности):
 Форма Уровень психики
Астеническая психосоматовегетативный

Эксплозивная аффективно-двигательный

Истерическая сенсомоторный и аффективный

Обсессивная идеаторный


Переход, к субнормальным проявлениям адаптации, отличается такими особенностями: кратковременность и изолированность отдельных эмоционально-волевых отклонений, которые имеют абортивный, рудиментарный характер; имеют четкую связь с психогенной ситуацией; психологическую понятность; быструю обратимость; отсутствие личностной переработки.

Повторяющиеся реакции, вызываемые стрессовыми раздражителями любой природы, определяют динамизм последующих адаптивных изменений во всех функциональных системах, формируя особенности их деятельности в тех или иных условиях и режимах. Образуется так называемый континуум "реакция-почва", который не без основания считается основой всех будущих патологических состояний (Ушаков Г.К., 1987; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).

"Атипичные" психогенные реакции, состояния, развиваются на почве аномальной конституции (психопатии), дизонтогенеза или органической патологии ЦНС. Для них характерно преобладание структурно - и психопатологически сложных психогенных синдромов (депрессивнопараноидные). Третья группа состоит из эндореактивных психогенных реакций, формирующихся на почве эндогенного предрасположения. В клинической картине таких реакций преобладает острый ситуационный параноид, психогенный галлюциноз, эндореактивные дистимии. В четвертую группу психогенно спровоцированные входят психозы-реакции, в том числе шизоформные. Пятая группа - психогенно спровоцированные манифестации шизофрении. Шестая группа - психогенные расстройства у больных шизофренией. Считается, что реализация психогенных воздействий происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида (особая эмоционально-смысловая регуляция восприятия психогенных факторов).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   43


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница