Министерство на транспорта специализирано звено за разследване на авиационни събития годишен анализ на авиационните събития и безопасността на полетите за



страница1/4
Дата06.05.2016
Размер0.59 Mb.
  1   2   3   4




РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

МИНИСТЕРСТВО НА ТРАНСПОРТА




СПЕЦИАЛИЗИРАНО ЗВЕНО ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА АВИАЦИОННИ СЪБИТИЯ



ГОДИШЕН АНАЛИЗ НА АВИАЦИОННИТЕ СЪБИТИЯ И БЕЗОПАСНОСТТА НА ПОЛЕТИТЕ ЗА 2007 г.


София, 2008 г.

ГОДИШЕН АНАЛИЗ НА АВИАЦИОННИТЕ СЪБИТИЯ И БЕЗОПАСНОСТТА НА ПОЛЕТИТЕ ЗА 2007 г.

В годишния анализ на авиационните събития на Flight Safety Foundation се сочи, че в световен мащаб в гражданското въздухоплаване през изминалата 2007 г. са възникнали 26 тежки авиационни произшествия с жертви с ВС с максимална одобрена пътническа конфигурация над 14 места (при 27 за 2006 г.), Загинали са 744 души, както и 41 души на земята (при 863 загинали през 2006 г.). Тези произшествия, като и броя на загиналите са по-малко от средните за периода 1997-2006 г. 34 произшествия с 870 жертви. Реализираните през 2007 г. произшествия (с изключение на тези, реализирани с военни и бизнес самолети, като и резултат от отвличания и криминална дейност) се разпределят по видове полети е съответно:



  • 11 авиационни произшествия при изпълнение на полети по редовни международни линии;

  • 2 авиационни произшествия при чартърни полети;

  • 7 авиационни произшествия при карго превози;

  • 1 при прелитане;

  • 2 при обучение.

Разпределението по етапи на полета показва, че за първи път управляемият полет към земната повърхност не е основен при възникването на авиационните произшествия. Това се потвърждава и от разпределението на авиационните произшествия по етапи на полета, което е:

  • 1 произшествие при излитане;

  • 4 на етапа на първоначален набор на височина;

  • 12 на етапа полет по маршрут;

  • 3 на етап заход за кацане;

  • 7 на етап кацане.

Три основни фактора влияят върху безопасността на полетите като комплексна характеристика на въздушния транспорт: човека, авиационната техника и околната среда. Съгласно статистически данни на Boeing, обобщени на фиг. 1 основните причини за възникване на авиационни събития са свързани с човешкия фактор, като тенденцията за намаляване на авиационните произшествия по причина на авиационната техника се запазва с течение на годините.




Фиг. 1


По причина на авиационната техника

По причина на човешки фактор
Повечето от жертвите (583 на брой) на авиационни произшествия през 2007 г. са загинали при 8 авиационни произшествия, възникнали при превоз на пътници по редовни линии със самолети с реактивни двигатели. Седем авиационни произшествия са възникнали при превоз на пътници със самолети с турбовитлови двигатели. Поради по-малкия капацитет на тези самолети, то и броят на загиналите при тези произшествия е 95. За изминалия отчетен период са регистрирани и 63 жертви при 9 авиационни произшествия с товарни самолети, всички с турбовитлови двигатели. Не са регистрирани произшествия с товарни самолети с реактивни двигатели, което е рядкост.


Фиг. 2
На фиг. 2 е дадено изменението на броя на авиационните произшествия и жертвите за периода 1998 – 2007 г. на база на данни на IATA.

С цел повишаване на нивото на авиационната безопасност:

1. ICAO въведе от 1998 г. програмата за одит на безопасността (Universal Safety Oversight Audit Program) насочена към проверка на безопасността на отделните държави и в частност регулативните аспекти, свързани със задължителното спазване на стандартите за персонал, летателна годност, летателна експлоатация.

2. Федералната авиационна администрация на САЩ (FAA) въведе програмата за одит на държавите и компаниите, имащи желание да извършват полети до САЩ, позната като International Aviation Safety Assessment (IASA). За съжаление България все още е втора категория по тази програма.

3. Международната асоциация за въздушен транспорт (IATA) въведе за своите членове задължителна програма за одит на експлоатацията (International Operation Safety Audit – IOSA), която от 2007 г. е задължителна за операторите-членки на IATA.

4. ЕС въведе регламент 2111, с който се създаде забранителен списък на авиокомпаниите, които нямат право да извършват полети от/до летищата на ЕС.

5. Европейската конференция за гражданска авиация (ECAC) въведе програмата за оценка на безопасността на ВС от трети страни (Safety Assessment of Foreign Aircraft SAFA), която е въведена в ЕС с Директива 2004/36.

6. По предложение на ECAC в процес на създаване е общоевропейски орган (EASIA), който да координира националните независими органи за разследване на авиационни събития.

Всичко това е реализация на проактивния подход към безопасността, като запазва възможността за изводи и препоръки, които да се отправят към съответните страни след възникване на авиационно произшествие.

По-долу е дадена кратка информация за някои от по-характерните авиационни произшествия, реализирани през 2007 г. по света.

На 01.01.2007 г. самолет Boeing 737-400, рег.№ PK-KKW на индонезийската авиокомпания Adam Air изпълнява полет по вътрешна линия от Сурабая до Манадо. По време на полета по маршрут е загубена връзка с ЕВС и самолетът изчезва от радарните екрани. Самолетът се разбива в океана, като загиват 96 пътници и 6-членен екипаж. Разследването не е завършило към настоящия момент.

На 09.01.2007 г. самолет Ан-26 с молдовска регистрация ER-26068 на компанията Аериантур-М Еърлайнз изпълнява чартърен полет за превоз на строителни работници от Адана (Турция) до американска ВВС база Балад в Ирак. При изпълнение на заход за кацане към ВВС база Балад самолетът се разбива, при което загиват 32 пътници и екипаж. Оцеляват 3 души от борда на самолета.

На 07.03.2007 г. самолет Boeing 737-400, рег. № PK-GZC на индонезийската авиокомпания Garuda изпълнява вътрешен полет по маршрут Джакарта – Йогакарта. След кацане, в хода на изтъркалването, ЕВС не успява да погаси скоростта, при което самолетът напуска ПИК, преминава през периметровата ограда на летището и спира в оризово поле. В следствие на удара възниква пожар, който унищожава напълно самолета. Загиват 22 души от 140 на борда на самолета. На фиг. 3 е показан общия вид на самолета след реализираното авиационно произшествие. Първоначалното разследване сочи като причина за реализираното произшествие високата скорост и положение на механизацията, което не съответства на положение за кацане.

Фиг. 3
На 05.05.2007 г. самолет Boeing 737-800 рег. № 5Y-KYA на Kenya Airways изпълнява полет №507 по редовна международна линия Абиджан – Дуала – Найроби. Самолетът излита от ПИК12 на летище Дуала в 00:05 h. и ЕВС е инструктиран да докладва достигане на височина 5000 ft. Поради все още неизяснени обстоятелства на височина 3000 ft ЕВС предприема завой надясно, снижение с последващ сблъсък под почти 450С със земята в гористо-блатиста местност. Загиват всички 114 души на борда. По първоначални данни ЕВС вместо да хоризонтира самолета е продължил да изпълнява завой надясно, което е довело до сриване на самолета и сблъсък с терена.

На 25.06.2007 г. самолет Ан-24 рег. № XU-U4A на камбоджанската авиокомпания PMT Air изпълнява вътрешен полет от Ангор за Компонг Сом. След излитане от Ангор в 10:00 h местно време самолетът се разбива в планината Пном Дамри на височина 1640 ft. Загиват всички 22 души на борда.

Най-тежкото авиационно произшествие за 2007 г. е реализирано на 17.07.2007 г. Самолет А320-200, рег. № PR-MBK на бразилската авиокомпания ТАМ изпълнява вътрешен полет от Порто Алегре до Сао Паулу. Преди излитане реверсът на двигател № 2 е деактивиран. Разполагаемата дължина за кацане на ПИК35 Лява, където каца самолета е 1880 m. Метеорологичните условия са: вятър от 330/8 kt, валеж, ПИК35 Лява е мокра и хлъзгава. Непосредствено след опирането на ВС не се отварят спойлерите, самолетът не успява да спре в рамките на ПИК и поради превишението на пистата над околния район, самолетът прелита периметровата ограда на летището и се разбива в бетонена сграда около летището. Загиват всички 187 души на борда на самолета и 12 души на земята.

Разследването продължава.

На 16.09.2007 г. самолет MD-82, рег. № HS-OMG на тайландската авиокомпания One-To-Go изпълнява вътрешен полет от Бангкок до остров Пукет. При кацане на ПИК27 на летището в Пукет в условията на валеж и западен вятър със скорост 12 kt самолетът напуска ПИК от дясната страна, сблъсква се с дига и дървета, в резултат на което избухва пожар. Загиват 90 от 130-те души на борда на ВС.

Разследването продължава.



На 30.11.2007 г. самолет MD-83, рег. № TC-AKM изпълняващ вътрешен полет Истанбул – Испарта за турската компания AtlasJet. При снижение за изпълнение на заход за кацане на летище Испарта самолетът се разбива във високопланински терен. Загиват всички 50 пътници и 7-членен екипаж.

През 2007 г. няма реализирано тежко авиационно произшествие с ВС от регистъра на ВС на Република България.

С оглед на изложените данни за авиационните произшествия и първоначалните факти от разследването им IATA определя човешкия фактор като основен водещ елемент. Навлизането на все по-съвременни ВС поставя остро въпроса за нивото на подготовка на екипажа и способността му да действа адекватно в критични моменти. Тази способност за действие в критични моменти от полета е приоритет № 1 на IATA за подобряване на безопасността на полетите в следващите няколко години. Следващите два приоритета са свързани с навременното предоставяне на реална метеорологична информация на екипажите, както и свеждането до минимум на събития, свързани с излизане на ПИК без разрешение и излизането извън пределите на ПИК.

Както ще видим в следващите авиационни събития в България, има място за много сериозен анализ и действия по отношение на всички три приоритета на IATA, тъй като в някои от реализираните авиационни събития горепосочените проблемни аспекти се явяват като основни, непосредствени или съпътстващи причини за възникването на авиационните събития с ВС от българския регистър.


АВИАЦИОННИ СЪБИТИЯ, ВЪЗНИКНАЛИ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ И С БЪЛГАРСКИ ВС ИЗВЪН ТЕРИТОРИЯТА НА БЪЛГАРИЯ ЗА ПЕРИОДА 01.01.2007 г. – 31.12.2007 г.
През първата година от пълноправното членство на България в ЕС се наблюдава процес на значителни промени в българската гражданска авиация, свързани с присъединяването ни към ЕС с предпазна клауза в областта на авиацията и практическото преустановяване на дейността на българската карго авиация с отнемане или значително ограничаване на свидетелствата за авиационни оператори на авиационни оператори за товарни превози. Поради тази особеност нальотът на българската гражданска авиация през 2007 г. бележи спад в сравнение с 2006 г. Намаляването на общия нальот на българската гражданска авиация трябва да бъде съпоставено с реализираните авиационни събития през разглеждания отчетен период с цел анализ на тенденциите по отношение на безопасността на полетите и набелязване на мерки за недопускане на повтаряне на събитията, които ще бъдат обект на разглеждане по-долу. Важността на този анализ допълнително се увеличава и от факта, че от 01.01.2007 г. България е пълноправен член на ЕС, което е съпроводено с много и качествени промени в нормативната база на гражданското въздухоплаване, въвеждането на нови правила и процедури по отношение на летателната и техническата експлоатация на ВС, подготовката и лицензирането на персонала и свързаните с това организационни и структурни промени в цялата дейност на българската гражданска авиация. Безспорно такива процеси на преход крият повишен риск от възникване на авиационни събития, поради което анализът на тези събития придобива особена важност за отстраняване на констатираните пропуски и недостатъци с цел недопускане на тяхното развитие в бъдеще и възникването на тежки авиационни събития.

При анализа на авиационните събития в българската гражданска авиация е необходимо да се имат предвид задължително следните особености:



  • практическо извеждане на ВС, съветско и руско производство от експлоатация в гражданската авиация на Република България и замяната им с такива западно производство;

  • навлизащите западни ВС са на различна възраст и с различен нальот (някои от които са с доста голяма възраст и нальот), което налага повишени изисквания по отношение на техническото обслужване и подготовката на екипажите;

  • остър недостиг на летателен и инженерно-технически състав, което налага привличането на пилоти с лиценз CPL, но с ограничен опит и нальот, придобит основно в процеса на обучение и без никакъв нальот на съответен тип ВС, което е висок рисков фактор;

  • цялостна промяна на философията за подготовка и приучване на летателния състав към новата техника и свързаните с нея особености;

  • въвеждане на JAR-OPS чрез Наредба № 37 на министъра на транспорта, предхождащо въвеждането на EU-OPS от юли 2008 г.;

  • въвеждане на нови регламенти на ЕС свързани летателната годност на ВС – Регламент 1702 и 2042;

  • недостиг на лицензирани организации за техническо обслужване на територията на Република България, което налага извършването на регламентни работи извън територията на страната;

  • временно отнемане или ограничаване на правата на свидетелства за авиационен оператор на карго превозвачи и значително свиване на дейността на карго компаниите;

  • проблеми, свързани с необходимото време за подготовка и качеството на документите, съгласно изискванията на JAR-OPS и Part M;

  • бързо развитие и навлизане на самолети от авиацията с общо назначение и свързаните с това проблеми при осигуряване на безопасността на полетите;

  • закупуване или вземане на лизинг на значителен брой бизнес самолети и свързаните с това проблеми в подготовката на екипажи и инженерно-технически състав и организацията на летателната експлоатация.

За периода 01.01.2007-31.12.2007 г. в специализираната база данни на СЗРАС, основана на база на европейската програма за докладване и анализ на авиационни събития (ECCAIRS) са регистрирани 179 авиационни събития (при 97 за 2006 г.). Увеличаването на броя на докладваните авиационни събития се дължи на следните фактори:

- промени в Наредба № 13 за разследване на авиационни произшествия, с които бяха въведени новите изисквания за задължително докладване на авиационни събития на Директива 2003/42 на ЕС за докладване на събития в гражданското въздухоплаване;

- значително увеличаване на събитията, които подлежат на задължително докладване от всички въздухоплавателни организации, което е свързано с подобряване и продължаващо хармонизиране с европейската нормативна база;

- подобряване на системите за задължително докладване на авиационни събития на авиационните оператори, извършващи търговски въздушни превози;

- подобряване на системите за задължително докладване на авиационни събития на летищата и ДП „РВД”.

Подобряването на системите за докладване на въздухоплавателните организации до голяма степен се дължи и на повишаването на авиационната култура, преминала последователно в годините през етапите на:



  • вина-наказание;

  • нетърсене на вина от управленския персонал, при констатиране и докладване на недостатъци в безопасността от изпълнителския състав;

  • осъзната необходимост за откриване, докладване, анализ на авиационните събития, водещ до откриване на тенденции, които биха застрашили безопасността на полетите.

Регистрираните 179 авиационни събития през 2007 г. се разпределят както следва: 8 сериозни инцидента с ВС от българския граждански регистър, 1 сериозен инцидент с чуждо ВС на българска територия, 84 инцидента с български ВС (от които един значим инцидент в системата на ДП „РВД”), 84 инцидента с чужди ВС в обслужваното въздушно пространство на Република България (от които един значим инцидент в системата на ДП „РВД”), 1 събитие без влияние върху безопасността на полетите, възникнало с чуждо ВС, 1 събитие без влияние върху безопасността на полетите с българско ВС.

В хода на разследване на авиационните произшествия и сериозните инциденти СЗРАС работи с авиационните оператори, ДП „РВД”, летища, АУЦ, ГД „ГВА”, както и органи за разследване на авиационни произшествия на множество държави, сред които: BFU (Федерална Република Германия), BEA (Република Франция), Борда за разследване на авиационни произшествия на Австрия, Борда за разследване на авиационни произшествия на Великобритания, Бюрото за разследване на авиационни произшествия на Швейцария (ВЕАА).



АВИАЦИОННИ ПРОИЗШЕСТВИЯ
За периода 01.01.2007 – 31.12.2007 г. не са регистрирани авиационни произшествия с български ВС, което се случва за първи път от 2002 г. насам и следва да бъде отчетено като положителен аспект от дейността на българската гражданска авиация през 2007 г.

На фиг. 4 е показано сравнението по години на общия брой авиационни произшествия за периода 2002-2007 г.

Фактът, че през изминалата година няма реализирани авиационни произшествия обаче не бива в никакъв случай да създава успокоение, тъй като през изминалия отчетен период в българската гражданска авиация са реализирани авиационни събития, които не са класифицирани като авиационни произшествия само поради характера на последствията и повредите, но те крият голям потенциал за много опасни последици. Тези събития са класифицирани като сериозни инциденти и ще бъдат разгледани по-долу.

Фиг. 4


На фиг. 5 са показани коефициентите на реализирани авиационни произшествия на 100 000 h и на 100 000 полета за търговската авиация съответно за периода 2004 – 2007 г.

Фиг. 5

СЕРИОЗНИ ИНЦИДЕНТИ

През 2007 г. в базата данни на СЗРАС са заведени 8 сериозни инцидента с ВС от регистъра на гражданските ВС на Република България и 1 сериозен инцидент с чуждо ВС на българска територия, а именно:



  • на 24.01.2007 г. със самолет Cessna-550, при кацане на летище Самедан, Сен Мориц, Швейцария;

  • на 16.03.2007 г. със самолет MD-82, при кацане на летище Киш, Ислямска Република Иран;

  • на 13.04.2007 г. със самолет А320 при излитане от летище София;

  • на 29.05.2007 г. със самолет Ан-26, при изпълнение на товарен полет Виена – София;

  • на 05.07.2007 г. със самолет Diamond DA 42 Twin Star при изпълнение на учебен полет на летище Пловдив;

  • на 15.07.2007 г. с наличие на препятствие на ПИК при кацане на самолет Boeing 737-500;

  • на 19.08.2007 г. със самолет Cessna 172 при кацане на летище Пловдив;

  • на 27.09.2007 г. със самолет Diamond DA 42 Twin Star при изпълнение на учебен полет на летище Горна Оряховица;

  • на 16.12.2007 г. със самолет BAe 146-200 при кацане на летище Варна.

На фиг. 6 е показано разпределението на сериозните инциденти за периода 2002-2007 г.

Фиг. 6
От графиката на фиг. 6 се вижда, че през 2007 г. са реализирани три пъти повече сериозни инциденти, отколкото през 2006 г. За изминалия отчетен период реализираните сериозни инциденти с ВС с максимална излетна маса над 5700 kg от регистъра на ВС на Република България са 5 (при един за 2006 г.). Особено безпокойство в СЗРАС будят следните факти:

- 4 от сериозните инциденти са възникнали при превоз на пътници с ВС от регистъра на гражданските ВС на Република България с максимална излетна маса над 5700 kg, които се разпределят по следния начин: 2 сериозни инцидента с български ВС, изпълняващи търговски въздушни превози на пътници, 1 сериозен инцидент е възникнал с отдадено на лизинг българско ВС при изпълнение на полет за превоз на пътници и 1 сериозен инцидент е възникнал при изпълнение на бизнес полет.

- 3 от сериозните инциденти са възникнали в авиационни учебни центрове при провеждане на полети за обучение, като два от сериозните инциденти по същество са повтарящи се.


С оглед на изложените по-горе данни за нальота на авиацията за изпълнение на търговски въздушни превози могат да се изчислят коефициентите на реализирани сериозни инциденти с регистрирани в Република България ВС на 100 000 h и 100 000 полета през 2007 г както следва:

- за 100 000 h - Ксита(h)= 3,7 (при 1,02 за 2006 г. и 6,3 за 2005 г.);

- за 100 000 полета - Ксита(п)= 6,7 (при1,73 за 2006 г. и 13,2 за 2005 г.).

На фиг. 7 е показано движението на коефициента на реализирани сериозни инциденти на 100000 h и 100 000 полета за периода 2005 – 2007 г.


Фиг. 7
При анализа на движението на коефициента на реализирани сериозни инциденти при търговски въздушни превози е необходимо да се отбележи, че нарастването му се дължи на следните фактори:



  • трикратно увеличение на броя реализирани сериозни инциденти при изпълнение на търговски въздушни превози в сравнение с 2006 г;

  • намаляване на нальота на българските авиационни оператори поради спирането на дейността на карго авиопревозвачите.

По-долу е дадено кратко описание на реализираните сериозни инциденти, причините за тяхното възникване и набелязаните мерки за безопасност.

Тези събития са свързани основно с три групи фактори:

1. Фактори, свързани с обучението и професионалната подготовка на летателния персонал. Тези събития са под № 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9 и ще бъдат разгледани по-долу.

2. Фактори, свързани с функционирането на осигуряващите системи – събития с № 3, 6, 9.

3. Фактори, обусловени от технически причини – събития № 2 и 4.

1. Сериозен инцидент, възникнал на на 24.01.2007 г. със самолет Cessna-550, при кацане на летище Самедан, Сен Мориц, Швейцария.

На 24.01.2007 г. ЕВС на самолет Cessna Citation 550 Bravo с регистрация LZ—ABV изпълнява бизнес полет от София до Сен Мориц, Швейцария. След кацане, в хода на изтъркалването, ЕВС не успява да спре в рамките на писта за излитане и кацане (ПИК) 03 и излиза от нея в крайния участък за безопасност. Снимка на самолета е показана на фиг. 8.


Фиг. 8
Събитието е класифицирано от швейцарското бюро за разследване на авиационни събития BEAA като сериозен инцидент и за него е информирано българското СЗРАС. Република България назначи упълномощен представител и експерти към него за участие в разследването, което все още не е приключило с изготвяне на окончателен доклад.


2. Сериозен инцидент със самолет MD-82, рег. № LZ-LDD, възникнал на 16.03.2007 г. при кацане на летище Киш, Ислямска Република Иран

На 16 март 2007 г. ирански ЕВС изпълнява полет за превоз на пътници по редовна линия до летище Киш с наето на лизинг българско въздухоплавателно средство – самолет MD-82, рег. № LZ-LDD. При изпълнение на заход за кацане за ПИК 27 лява на летище Киш и поставяне на крана на колесника в спуснато положение, остава да свети червена лампа за носовата стойка, като при това механичният указател за носовата стойка показва спуснато положение. ЕВС изпълнява действията съгласно QRH на самолета, след което взема решение за кацане, обявява аварийна ситуация по радиото, уведомява старшата стюардеса и пътниците и каца на ПИК 27 лява при вятър от 3000/11 kt. При отпускане на носовата стойка, по данни на ЕВС, носовата стойка се убира. ЕВС успява да спре самолета в рамките на ПИК и по осевата линия и извършва аварийна евакуация на пътниците. Няма последствия за екипажа и пътниците. На самолета са нанесени значителни щети в зоната на носовата стойка. Снимка на ВС на мястото на сериозния инцидент е показана на фиг. 9.



Фиг. 9

Класификацията на събитието като сериозен инцидент е извършена от въздухоплавателната организация на Ислямска Република Иран и за това е уведомено СЗРАС на Министерство на транспорта на Република България. Разследването се извършва от въздухоплавателната организация на Иран, като от българска страна е назначен упълномощен представител и експерти към него. До момента разследването не е приключило с изготвянето на окончателен доклад.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница