Методические рекомендации Павлодар, 2012 Катков А. Л



страница1/12
Дата05.11.2016
Размер2.25 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


Министерство здравоохранения

Республики Казахстан
Республиканский научно-практический Центр

медико-социальных проблем наркомании

А.Л. Катков
Профилактика, лечение и реабилитация

игровой зависимости
Методические рекомендации

Павлодар, 2012
Катков А.Л.

Профилактика, лечение и реабилитация игровой зависимости: Методические рекомендации. – Павлодар, 2012. – 87 с.
Методические рекомендации разработаны д.м.н., проф. А.Л. Катковым.
Предлагаемые методические рекомендации предназначены для специалистов аддиктологического профиля: врачей-психотерапевтов, психологов, социальных работников.

В методических рекомендациях подробно описываются характеристики патологического пристрастия к азартным играм. Приводятся сведения о распространённости, вредных последствиях и социальном ущербе, который сопутствует игровой зависимости. Рассматриваются основные механизмы вовлечения в игроманию. Даётся общая оценка эффективности традиционным способам социального противодействия.

Основное внимание уделяется описанию инновационных подходов в сфере организации современной аддиктологической помощи, эффективной первичной профилактики, лечения и реабилитации лиц с патологическим пристрастием к азартным играм.


Рецензенты:

Доктор медицинских наук Толстикова А.Ю.

Доктор медицинских наук Россинский Ю.А.

Методические рекомендации рассмотрены на заседании Учёного совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель учёного совета – А.Т. Ескалиева, протокол № 259 от 24 февраля 2012 г.).


Одобрено и рекомендовано Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан (протокол от «15» мая 2012 года № 15).
© РГКП «Республиканский научно-практический

центр медико-социальных проблем наркомании»

Республика Казахстан, Павлодар, 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ
1 Определение и основные характеристики………………….

2 Распространенность…………………………………………….

3 Вредные последствия…………………………………………..

4 Социальный ущерб…………………………………………….

5 Механизмы вовлечения………………………………………..

6 Социальное противодействие………………………………….

7 Общая оценка эффективности…………………………………

8 Инновационные подходы……………………………………….

9 Технологии эффективной профилактики……………………

10 Технологии лечения и реабилитации…………………………



Список литературы…………………………………………………….

Приложения

Приложение 1. ШКАЛА ЛОЖНЫХ ПАРИ

Приложение 2. SOGS - ОПРОСНИК ЮЖНОГО ОУКСА

Приложение 3. МАССАЧУСЕТСКИЙ ОПРОСНИК УВЛЕЧЕНИЯ АЗАРТНЫМИ ИГРАМИ (MASSACHUSETTS GAMBLING SCREEN (МАGS)

Приложение 4. ОПРОСНИК НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕСТВЕННОГО МНЕНИЯ NORC-DSM-IV

Приложение 5. КАНАДСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ПРОБЛЕМНОГО ГЕМБЛИНГА (СРGI)

Приложение 6. ВИКТОРИАНСКИЙ ОПРОСНИК (VICTORIAN GAMBLING SCREEN)

Приложение 7. ДВАДЦАТЬ ВОПРОСОВ ОБЩЕСТВА АНОНИМНЫХ ИГРОКОВ

Приложение 8. ТЕСТ НА НАЛИЧИЕ СОЗАВИСИМОСТИ

Приложение 9. ВИКТОРИАНСКОЕ ИНТЕРВЬЮ (VICTORIAN GAMBLING SCREENINTERVIEW)

Приложение 10. ИНТЕРВЬЮ WMH САРI (ТНЕ world mental health composite international diagnostic interview)

1 Определение и основные характеристики

Патологическое влечение (пристрастие) к азартным играм – сложное, хронически протекающее психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами влечения к азартным играм.

Главным признаком патологического пристрастия к азартным играм признают хроническую прогрессирующую неспособность сопротивляться импульсу игры, поведению игрока, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение (DSM-IV-R).

Сами по себе азартные игры, в тех или иных формах, распространённые, социально приемлемые и легальные занятия в большинстве культур и стран мира. Внутренней психологической сущностью азартной игры является постепенно нарастающее психическое напряжение (и следующая за ней разрядка) от осознания риска потери имеющейся ценности в сочетании с надеждой выиграть нечто более ценное при неопределённом исходе развития событий.

Для большинства людей участие в тех или иных видах азартных игр – развлечение без вредных последствий. И в этом смысле игра – это противоположность работе или выполнению других социально необходимых и важных действий.

Однако у другой категории лиц степень вовлечённости в игру неумолимо прогрессирует и постепенно разрушает социально приемлемое функционирование. В этом случае можно говорить о формировании патологического пристрастия к азартным играм (общеупотребляемые синонимы данного термина – игромания, игровая зависимость, патологический гэмблинг).

Патологическое влечение к азартным играм уже более 20 лет официально признанная патология, внесенная как в МКБ-10 (шифр F63.0), так и в классификацию Американской ассоциации психиатров DSM-IV-R. Согласно последней, диагноз зависимости от азартных игр можно установить при наличии хотя бы 5 из ниже обозначенных симптомов:


  1. Отведение слишком большого времени азартным играм.

  2. Потребность увеличивать денежные ставки или чаще играть, стремясь достичь желаемого удовлетворения.

  3. Бывшие в прошлом неудачные попытки контролировать, уменьшить или полностью прекратить стремление играть в азартные игры.

  4. Тревога и раздражение, проявляющиеся при попытках уменьшить или полностью прекратить играть в азартные игры.

  5. Азартные игры используются, как возможность убежать от проблем или улучшить дисфорическое настроение.

  6. Возвращение после проигрыша на следующий день, чтобы отыграть (вернуть) проигранные деньги («охота за проигранными деньгами»).

  7. Обман членов семьи или окружающих с целью утаить истинную степень погружения в азартные игры.

  8. Нарушение закона в стремлении получить деньги на азартные игры.

  9. Риск потерять (или уже потеряны) друзей, работу, образовательные возможности или возможности карьеры из-за сильного влечения к азартным играм.

  10. Взваливание или перекладывание на других ответственности за финансовые проблемы, спровоцированные азартными играми (DSM-IV-ТR, 2000).

Из азартных игр, вызывающих зависимость, на территории бывших советских республик наиболее распространены игровые автоматы, азартные игры в интернете, карточные игры, рулетка, лотерея (Автономов Д.А., 2010). Здесь следует пояснить, что азартные игры в интернете в данном списке не ассоциируются с собственно интернет-зависимостью, которая по многим очень важным характеристикам претендует на отдельный вид психологической зависимости. Речь в большей степени идет об облегчённом доступе к азартным играм за счёт возможностей интернета.

Формирование игровой зависимости предусматривает следующие стадии (по Custer R.L., 1982):

- подготовительная стадия, на которой формируются черты восприимчивости к «вирусу» влечения к азартным играм (низкая самооценка, нетерпимость к отказам и неодобрению; импульсивность, высокий уровень тревожности или глубокая депрессия; нетерпимость к разочарованиям и потребность в немедленном удовлетворении; ощущение всемогущества и склонность к магическому мышлению; активность, жажда деятельности, возбуждение, стимуляция, склонность к рискам). Лица с описанными качествами растут в обстановке родительского невнимания, отвержения или без родителей, а также в условиях, где превозносятся деньги и материальные ценности;

- стадия выигрыша (постепенное вовлечение в процесс игры с ощущением веры в успех, который подтверждается частыми выигрышами, в том числе и очень крупными; необыкновенная уверенность в собственной значимости и всемогуществе; поглощение игрой);

- стадия проигрышей (полное погружение в игру; вовлечение в циклический процесс играть – проиграть – занять – скрыться с увеличением скорости прохождения циклов; постоянная ложь; забвение социальных обязанностей; изменения личности с нарастанием раздражительности, утомляемости, необщительности; отчаянные попытки прекратить играть);

- стадия разочарования-отчаяния (разводы, аресты, чувство безысходности, эмоциональные срывы, суицидальные мысли и попытки, прекращение контактов с близкими людьми, уход в себя, злоупотребление алкоголем, личное время полностью структурировано игрой с неадекватным увеличением ставок и отчаянной надеждой «наконец-то отыграться»);

- стадия безнадежности (добавочная стадия, включенная R.J. Rosenthal, при которой игроки теряют всякую надежду на выигрыш, однако продолжают играть ради самой игры, бесцельно, до изнеможения).

Другой клинически ориентированный вариант этапности процесса вовлечения в зависимость от азартных игр разработан сотрудниками ГНЦССП им. В.П. Сербского (Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008) и предусматривает наличие следующих стадий: 1) доклиническая стадия, когда нет чётких психопатологических симптомов; имеющиеся нарушения психической деятельности носят стёртый характер, возможно самостоятельное разрешение ситуации с последующим выздоровлением; 2) первая стадия клинических изменений, с формированием психической зависимости от игры, навязчивых мыслей, импульсивного поискового поведения, эквивалентов физической зависимости; 3) вторая стадия клинической зависимости с чётко выраженными обсессивно-компульсивными расстройствами, изменением толерантности, утратой контроля, снижением критики, выраженными аффективными реакциями, связанными с игровым поведением; 4) стадия структурных изменений личности, когда на общем фоне эмоционального уплощения грубые и яркие аффективные реакции наблюдаются только по отношению к игровой деятельности, навязчивости приобретают характер психических автоматизмов; толерантность снижается; волевой компонент в значительной степени утрачивается; мышление теряет индивидуальность и приобретает характер магического; круг личностных и социальных интересов существенно снижается.

Общее время прохождения данного цикла обычно составляет от 1,5 до 3-х лет, но может затягиваться и до 10 лет.

Описаны также и стадии выздоровления от игровой зависимости (Custer R.L., 1984), которые включают:

- стадию кризиса (выражены абстинентные проявления, отмечается их постепенная редукция, нормализация сна и физиологических функций);

- стадию восстановления (возобновляются отношения со значимыми людьми, восстанавливаются социальные функции, решаются накопленные проблемы, появляются адекватные эмоциональные реакции);

- стадию роста (отмечается устойчивое снижение интереса к игре, появляется реалистическая оценка ситуации, поведение направлено к достижению обновленных социальных целей).

Достаточно полно исследован так называемый игровой цикл, описывающий психологические и клинико-психопатологические механизмы «игрового срыва», или рецидива зависимого поведения. При этом на фоне относительного благополучия (достигнутого иногда дорогой ценой) отмечаются: учащение мыслей об игре и усиление игровых фантазий; увеличение уверенности в возможности обрести контроль за временем игры («сыграть одну - две партии и остановиться»); появление уверенности в приближении «светлой полосы», «разворота фортуны» и т.д.; возникновение эмоционального напряжения, которое может сочетаться с тревогой или субдепрессией; появление непреодолимого желания играть; развитие состояния измененного сознания, близкого к трансу, когда желание играть реализуется автоматически, без сопротивления; состояние дистресса, следующего сразу за игрой, с идеями вины, самобичеванием, раскаянием, иногда тяжёлыми тревожно-депрессивными реакциями; развитие субдепрессивных расстройств с преобладанием вялости, апатии (Даренский И.Ю., Акопян В.С., 2006; Малыгин В.Л., Цыганков В.Д., 2006).

Следует отметить, что клинико-психопатологический акцент в изучении проблемы зависимости от азартных игр даёт возможность идентификации дифференцированных мишеней для эффективного медико-биологического и комплексного реабилитационного воздействия (Шемчук Н.В., Агаларзаде Г.Г., Юсупова П.А., 2008). Так, например, Т.Н. Дудко, М.А. Мягковой, Л.Ф. Панченко и др. (2006) были исследованы и описаны стержневые синдромы игровой зависимости и их основные компоненты. В качестве базисных синдромов были идентифицированы:

- синдром зависимости (главные компоненты: патологическое влечение; абстинентный синдром; синдром игрового транса; синдром выигрыша; синдром проигрыша);

- синдром патологического влечения к игре (основные симптомокомплексы: вегетативные нарушения; психические нарушения с идеаторным, поведенческим, эмоциональным компонентами; соматические нарушения);

- абстинентный синдром (основные симптомокомплексы: вегетативные расстройства; психические нарушения с эмоциональным, поведенческим, идеаторным, диссомническим компонентами; соматические расстройства);

- синдром игровой деградации (с аффективным, поведенческим, интеллектуально-мнестическим, социальным, морально-этическим компонентами).

Следует отметить, что в данной классификации три первых базисных синдрома во многом пересекаются. То есть имеет место обычная для описания психопатологии зависимых состояний ситуации, когда «большие» синдромы, такие как синдром зависимости, включают симптомокомплексы с меньшим спектром психопатологических проявлений, а те в свою очередь – ещё менее дифференцированные синдромы.

Психологический акцент в изучении механизмов формирования игромании способствует разработке адекватных психотерапевтических и консультативно-психологических подходов в комплексной терапии и реабилитации зависимых лиц (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003; Даренский И.Д., Акопян В.С., 2005; Бухановский А.О., Мадорский В.В., Солдаткин В.А., 2008).
2 Распространенность

Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4% до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7%. По данным исследований, проведённых с 1999 по 2002 годы в Канаде, Новой Зеландии, Швеции, Великобритании, Швейцарии и Австралии, распространенность игромании составляла от 1% до 1,5%, в Гонконге – 1,9%.

Число патологических игроков среди подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди взрослых, не меньше чем в 2 раза, и достигает показателя в 2,8% - 8%.

Проведенное в 2001 г. исследование в городской популяции населения России показало, что игроманией в Российской Федерации (РФ) страдает от 1,27% до 3,12% населения. В тоже время группа повышенного риска по данному профилю составила 10,53% населения.

Наличие достаточно большой частоты отдельных симптомов патологического влечения к азартным играм в изучаемой группе позволило авторам сделать вывод: «В ближайшие годы при отсутствии профилактики данной патологии число заболевших может возрастать, и выйти на одно из ведущих мест наряду с алкоголизмом и наркоманией» (Чуркин А.А., Касимова Л.Н. , 2001; Скокаукас Н., Саткявичуте Р., Бурба Б., 2004; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008).
3 Вредные последствия

Среди наиболее заметных и частых отрицательных последствий патологического пристрастия к азартным играм называют изменения в психике, распад семьи и привычного микросоциального окружения, такие социальные последствия, как маргинализация, противозаконные действия, утрата профессионального и социального статусов, существенные расходы на лечение и реабилитацию зависимых лиц, несомых обществом.

Из типичных изменений психической деятельности отмечаются: лживость, безответственность, конфликтность, нарушение производственной дисциплины, временное или стойкое безразличие к работе (частые смены работы) и семье, снижение работоспособности, криминогенность (воровство, мошенничество, подлог и пр.), разводы, одиночество.

Аффективные расстройства проявляются постоянной тревогой, субдепрессиями, депрессиями, дисфорией. Характерны суицидальные мысли и тенденции.

Сужается круг интересов, утрачиваются многолетние привязанности. Постепенно ухудшается память, мышление становится стереотипным, существенно снижаются способности к творческой деятельности.

Родственники зависимых лиц утверждают, что большинство из них становятся обидчивыми, вспыльчивыми, грубыми, тусклыми, сексуально слабыми, эгоистичными, предъявляют окружающим необоснованные требования, отказываются выполнять какие-либо семейные обязанности.

На последних стадиях развития игровой аддикции у зависимых лиц отмечается снижение требований к своему внешнему виду, личной гигиене, появление неопрятности и запущенности.
4 Социальный ущерб

Традиционно считается, что высокая степень социальной опасности патологического пристрастия к азартным играм, а также интернет-зависимости, обусловлена, в первую очередь, масштабами и темпами распространения данной социальной эпидемии, глубиной и разнообразием негативных последствий, в том числе и таких, как: 1) серьёзные социальные и финансовые проблемы у игроков; 2) распространённость противоправных действий в данной сфере; 3) высокий суицидальный риск (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Автономов Д.А., 2009; Солдаткин В.А., 2009).

Также следует иметь в виду весь спектр уже имеющихся и нарастающих, как снежный ком, негативных социальных последствий в глобальной экономике (а значит, и в социальной сфере в целом) в результате стремительного и сверхмасштабного разрастания игровой спекулятивной практики, с вовлечением в данную практику существенной части населения планеты.

Глобальные кризисы последних лет, сотрясающие самые основы мировой финансово-экономической системы, удивительно напоминают чередование патологических синдромов выигрыша - проигрыша с явным преобладанием последних. Полагаем, что последнее обстоятельство – это явный намёк на то, что следующая фаза (стадия отчаяния и безнадёжности), при сохранении существующего положения дел, – не за горами. Вот почему необходима срочная и масштабная ревизия всей практики спекулятивных игр, глубокий анализ возможностей глобальной профилактики данной сверхопасной и еще только набирающей ход социальной эпидемии.


5 Механизмы вовлечения

Из механизмов вовлечения в патологическое пристрастие к азартным играм и условий, способствующих данному процессу, чаще всего называют следующие:

- факторы среды (неограниченная доступность азартных игр, достигаемая, в том числе, с использованием компьютерной сети, постоянное стимулирование игровой деятельности по всем каналам СМИ);

- мотивационный фактор (данный фактор, по мнению многих исследователей, является ведущим в формировании патологической зависимости от азартных игр. Так, выделяют глубинные мотивы двух типов. Первый тип, свойственный для игроков «действия», основан на том, что ситуация игры и возможность выигрыша удовлетворяют потребность доминировать, рисковать, манипулировать другими, доказать свое превосходство перед соперниками или перед игровой системой в целом. Игроки второго типа «убегающие от реальности», за счёт игры уходят от проблем, неудач, болезненных потерь, проигрышей в реальной жизни. Кроме того, имеют значение и «поверхностные» актуальные мотивы: на инициальной стадии приобщения к участию в азартных играх ведущими являются мотивы любопытства, интереса к новому, престижному, неизвестному, а также желание выиграть; из мотивов, закрепляющих участие в азартных играх, ведущими являются: возможность выиграть деньги, азарт, возбуждение, приятное волнение; на стадии сформированной патологической зависимости ведущими мотивами являются: желание отыграться и вернуть долги, уйти от проблем и забот, снять напряжение) (Galki T., Rena N., 1987; Haller R., Hinterhuber H., 1994; Автономов Д.А., 2010);



- семейный фактор (имеют значение следующие особенности формирующего влияния семьи: фактор психического дизонтогенеза вследствие деформирующего стиля воспитания; ресурсная ограниченность копинг-механизмов семейной системы; неэффективность эмоциональных и социальных конструктов поведенческих схем у членов семьи; нарушение границ между полами и поколениями; некатегоризированность ролей, искажение функций членов дисгармоничной семьи; двусмысленный семейный кодекс реагирования; ригидность, конфликтность и непоследовательность в проявлении установок разных поколений; когнитивно-поведенческая неадекватность планирования бюджета как составляющая транслируемого семейного сценария) (Горлова Е.Г., 2006);

- личностный фактор (наличие черт «потенциального игрока» по R.L. Custer (1984): низкая самооценка, нетерпимость к отказам и неодобрению, высокий уровень тревожности, склонность к депрессиям, что, по-видимому, более характерно для игроков второго типа; импульсивность, нетерпимость к разочарованию и потребность в немедленном удовлетворении, ощущение всемогущества, склонность к магическому мышлению, активная жажда деятельности, возбуждения, стимуляции, риска –это характеризует в большей степени игроков первого типа).

Помимо всего сказанного, следует иметь в виду, что один из главных механизмов распространения эпидемии патологического пристрастия к азартным играм – экономический.

Игровой бизнес входит в пятёрку самых доходных, капиталоемких и отлаженных во всем мире (Барбариуш А.Э., 2004; Белых А.Н., 2004). На глобальных рынках азартных игр действуют крупные организованные корпорации, осуществляющие продуманную информационную, территориальную и экономическую экспансию. При этом информационная экспансия осуществляется, в том числе и за счёт реализации стратегии формирования культуры игрового, магического, фаталистического мышления у существенной части населения планеты. Основные привлекательные и часто цитируемые тезисы такой, нигде не афишируемой, стратегии всегда на слуху: «Вся наша жизнь – игра»; «Кто не рискует, тот не пьет шампанского»; «Играй и выигрывай» и пр. При этом происходит скрытая подмена ценностей активной социальной и жизненной позиции субъекта на мета-позицию неоправданного риска, надежды на «фарт» и почти открытого пренебрежения к тем, кто не поддерживает этот мега-стиль жизни.

Сюда же следует отнести организацию многочисленных игровых шоу с разыгрыванием дорогих призов на телевидении, радио, распространение компьютерных версий азартных игр в интернете.

Таким образом, экономический механизм распространения игровой зависимости предусматривает практику манипуляции общественным сознанием, которая только лишь усиливает аддиктивный потенциал общества.


6 Социальное противодействие

Очевидные негативные последствия сверхбыстрого расширения игорной индустрии и, в первую очередь, угрожающие темпы распространения игромании в большинстве цивилизованных стран воспринимаются как серьёзная угроза психическому здоровью населения. В связи с чем, правительствами этих стран разрабатываются системы профилактики и борьбы с игровой зависимостью.

В ряде случаев (например, в Швейцарии, США и некоторых других странах) такого рода противодействующая социальная активность стимулируется и поддерживается ассоциациями игорного бизнеса, заинтересованными в сохранении позитивного общественного имиджа.

К участию в превентивных проектах привлекаются солидные социальные институты, способные оказывать квалифицированную психологическую помощь, проводить специальные тренинги, поддерживать деятельность тематических сайтов.

Общая схема организованного противодействия распространению наиболее опасных последствий игорной практики обычно включает следующие системные уровни:

- законодательные меры: лицензирование; возрастные ограничения; рекламные ограничения; ограничения по месту – отдалённость от образовательных, воспитательных, религиозных учреждений;

- административные меры: ограничение по времени работы игорных заведений; ограничения по видам азартных игр, их сочетаниям;

- ограничительные меры игорного заведения: ограничение по допуску (фэйс-контроль) – учёт возраста, психического состояния, общей адекватности потенциальных клиентов; проверка состоятельности и кредитной истории клиентов; «чёрные списки» проблемных игроков и мошенников; ограничения по суммам и времени игры; практика остановок в игре и отвлечения на другие объекты;

- ограничительные меры, настоятельно рекомендуемые лицам, вовлечённым в игорную практику: периодическая самоизоляция; установление предельных сумм и времени игры; самотестирование и периодическая проверка своего состояния у квалифицированных специалистов психологического и психотерапевтического профиля;

- специальные медицинские и психологические меры: наблюдение за «проблемными» клиентами с мотивацией на получение профессиональной помощи; медикаментозное и психотерапевтическое лечение лиц с признаками формирования игровой зависимости; семейная и групповая психотерапия созависимых лиц; тематические лекции, семинары, тренинги для лиц, проявляющих интерес к проблеме игровой зависимости;

- общественные меры: создание общественных организаций и движений по противодействию игровой зависимости; создание и поддержка деятельности анонимных терапевтических групп для лиц с игровой зависимостью; разработка и реализация образовательных программ профилактической направленности; подготовка и выпуск тематических лекций, книг, видеопособий.

Оценка эффективности усилий, противодействующих распространению игромании, – явление крайне редкое в силу методологических сложностей, возникающих при разработке и организации проведения такого рода исследований. Имеются лишь отдельные указания на эффективность сочетания медикаментозных методов лечения и длительных курсов реабилитации для лиц, страдающих патологическим пристрастием к азартным играм (Белых А.Н, 2004; Барбариуш А.Э., 2004; Даренский И.Д., Акопян В.С., 2005; Егоров А.Ю., 2007; Бухановский А.О., Мадорский В.В., Солдаткин В.А.,2008; Шемчук В.Н., Агараладзе Г.Б., Юсупова И.У., 2008).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница