Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке



страница1/6
Дата31.10.2016
Размер0.92 Mb.
  1   2   3   4   5   6
Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова


 

  



Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов при подготовке

к практическому занятию

Учебная дисциплина

 


Акушерство и гинекология

 


Модуль №

 


4

Содержательный модуль №

12

Тема занятия

 


 Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов. Злокачественные новообразования гениталий и трофобластические заболевания. Диагностика, лечение и профилактика. 

Курс 

6

Факультет 

Медицинский 

 

1. Конкретные цели

1 .1. Студент должен знать:

1). Определение основных этиологических и патогенетических факторов фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы.

2). Классификации фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных новообразований женских половых органов и молочной железы.

3). Этапы составления плана обследований, уметь анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при фоновых, предраковых заболеваниях и рака женских половых органов и молочной железы.

4). Методики проведения дифференциальной диагностики, обоснования и формулирования предварительного диагноза.

5). Тактику ведения больных (принципы оперативных вмешательств, консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при фоновых, предраковых заболеваниях и злокачественных новообразованиях женских половых органов и молочной железы.



1 .2 Студент должен уметь:

1). Проводить гинекологическое обследование (в зеркалах, би мануальное, ректальное, ректовагинальное).

2). Собирать специальный гинекологический анамнез, оценивать результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.).

3). Проводить забор материала из влагалища, шейки матки, цервикального канала и уретры.

4). Оценивать результаты кольпоцитологического исследования.

5). Оценивать результаты цитологического, гистологического и бактериологического исследований.

6). Оценивать результаты рентгенологических исследований женских половых органов.

7). Оценивать результаты УЗ Д.

8). Составить план обследования больной при различных нозологических видах гинекологической патологии.

2.       Базовый уровень подготовки

 


Название предыдущей дисциплины

 


Полученные навыки

 


Нормальная анатомия

 


Применять знания строения женских половых органов, молочных желез.

 


Гистология

 


Морфологическое строение женских половых органов, молочных желез.

 


Нормальная физиология

 


Физиология менструального цикла, физиология гормональных аспектов функционирования молочных желез.

 


Патологическая анатомия

 


Морфологическое строение всех видов доброкачественных опухолей женских половых органов и молочных желез.

 


Патологическая физиология

 


Патофизиологические изменения гормонального цикла, влияние на циклические изменения в ткани молочной железы.

 


Оперативная хирургия

 


Основные виды операций на женских половых органах и молочной железе.

 


Фармакология

 


Фармакокинетика лекарственных препаратов, применяемых для коррекции менструального цикла, гормональные препараты, гемостатические препараты, противовоспалительные препараты.

 


 

3. Организация содержания учебного процесса

Подается содержание темы.



3.1. Фоновые и предраковые заболевания наружных женских половых органов

Фоновые заболевания характеризуются нарушением обмена нуклеиновых кислот и дифференцировкой многослойного плоского эпителия. Они являются предшественниками рака. Но сравнительно долгий латентный период стабильного существований фоновых заболеваний, обеспечивает возможность их своевременного выявления и лечения.

3 .1.1. Фоновые и предраковые заболевания вульвы.

Остроконечные кондиломы - это образование на коже, вирусной этиологии, которые имеют вид бородавчатых выступлений, могут сливаться между собой. Встречаются чаще в молодом возрасте. Возможна их малигнизация. Для проведения грамотного лечения необходимо обследование больного с обязательным проведением вульвоскопии и биопсии. При единичных остроконечных кондиломы возможно проведение консервативного лечения с использованием антивирусных препаратов внутримышечно и местно, обработка кондилом 0,5% раствором подофилоксу или 0,25% раствором подофиллина, 10-20% трихлоруксусною кислотой. Длительное консервативное лечение, при отсутствии эффекта, не целесообразно. Необходимо применение хирургических методов лечения, а именно: криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и хирургической эксцизии.

Невус - это пигментные образования, построенное из измененных меланоцитов. Клинически невус представляет собой коричневый, темно-серый или черный узелок с гладкой поверхностью без стержневого или пушковых волос.

На вульве невусы встречаются редко. Значение невусов для клинической практики определяется высокой частотой их малигнизации (30%). Признаками возможного малигнизации невуса является - увеличение его размеров, изменение формы, изменение интенсивности пигментации, образование сателлитов, гиперемия и инфильтрация по периферии образования, наличие боли, зуда, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рекомендуется динамическое наблюдение за больными невусом вульвы на протяжении всей жизни с периодическими осмотрами 2-3 раза в год с обязательным проведением вульвоскопии. При подозрении на диспластический невус или возникновения хотя бы одного из представленных признаков малигнизации невуса, обязательное гистологическое исследование опухоли для определения дальнейшей тактики лечения больного.

Склеротический лишай (крауроз) - это инволютивносклеротическое состояние вульвы. Манухин И.Б. и др..(2002) характеризуют его как доброкачественное воспалительное поражение кожно-слизистых покровов. Склеротический лишай имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Ведущим симптомом заболевания является зуд, наиболее выраженный в области клитора и промежности, усиливающийся в ночное время. Больных может беспокоить диспареуния, вульводиния (изжога, сухость, болезненность, напряжение в области наружных половых органов). Очень редко наблюдается дизурия и нарушения дефекации. В 2% случаев отмечается бессимптомное течение болезни.

Для поражения склеротическим лишаем характерна симметричность и этапность. Сначала поражается верхняя треть влагалища. Постепенно покровный эпителий вульвы становится тонким, блестящим, сухим, депигментированными. Патологическое состояние распространяется с клитора, малых и больших половых губ на всю вульву, перианальную область, паховобедренную складку и внутреннюю поверхность бедер. Макроскопически это выглядит как сморщивание больших и малых половых губ, атрофией клитора, сужением внешнего отверстия уретры и влагалища. В последующем, когда склероз и атрофия наиболее выражены, клитор и малые половые губы практически не определяются, большие половые губы в виде валиков ограничивают резко сужен вход во влагалище. Кожа очень тонкая, со многими морщинами (симптом смятой пергаментной бумаги) и множественными телеангиэктазиями.

Существует много методов лечения склеротического лишая, это связано с их малой эффективностью и рецидивирующим характером заболевания. Комплексное лечение включает: гигиену тела, диету, общеукрепляющие и седативные препараты, гормональную терапию (эстрогены, тестостерон, кортикостероиды), спиртово-новокаиновые блокады нервных окончаний вульвы и промежности. Прогрессивным методом лечения склеротического лишая считается низкоинтенсивная лазерная терапия. В клинической практике наибольшее распространение получили гелийнеоновые и полупроводниковые лазеры. Кроме того, надежными видами лечения является хирургический и криохирургический.

Важно отметить, что риск малигнизации склеротического лишая колеблется от 10 до 35%.



Гиперпластические дистрофия вульвы (лейкоплакия). Этиология и патогенез гиперпластической дистрофии вульвы неизвестны. Считается, что это неадекватная пролиферативная дирекции эпителия вульвы на ряд раздражающих факторов.

Заболевание характеризуется рецидивирующим характером, сопровождается зудом, но меньшей интенсивности, чем при склеротическом лишае. Клинически гиперпластическая дистрофия вульвы выглядит как белый утолщенный эпителий с неровной поверхностью без процессов сморщивания и склероза. Патологические изменения, как правило локализируются в области больших половых губ, преддверия входа во влагалище, клитора и складки между большими и малыми полыми губами.

В зависимости от выраженности гиперкератоза существуют следующие формы плоскоклеточной гиперплазии:

-          плоская (пораженный эпителий не возвышается над поверхностью кожи);

-          гипертрофическая (эпителий возвышается над поверхностью кожи);

-          веррукозна (бородавчатая).

Лечение гиперпластической дистрофии вульвы проводится только после получения результатов вирусологического, бактериологического и гистологического исследований, подтверждающих диагноз. На сегодня имеет место четкая тенденция консервативного лечения данной категории больных. Основными методами лечения являются назначение кортикостероидов в виде мазей, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты. В целях борьбы с зудом, используется лазерная терапия полупроводниковыми и гелийнеоновыми установками. А.С. Прозоров с соавт. (1999) предложил фотодинамической терапии для улучшения торофики тканей и дегенерации очагов плоскоклеточной гиперплазии. Длительная консервативная терапия гиперпластической дистрофии нецелесообразна, так как приводит к временному эффекту. Поэтому, при отсутствии результатов от консервативного лечения, необходимо использовать хирургическую эксцизия, криодеструкцию и лазерную вапоризацию.

Несмотря на то, что еще в 1975 году Международное общество по изучению патологии вульвы предложило отказаться от терминов "крауроз" и "лейкоплакия", они не утратили своего клинического значения и широко используются в определении патологии вульвы в клинике.

Истинным предраком вульвы является дисплазия.

Дисплазия вульвы - это атипия многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением нормального порядка расположения слоев эпителия, но без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя, без распространения за базальную мембрану эпидермиса.

Международное общество по изучению патологии вульвы класифицировало указанные изменения как вульварная интраепителиальная неоплазия (VIN). Вульварная интраэпителиальная неоплазия связана с нарушением дифференцировки клеток, патологией ядер в виде потери полярности и появлению полиморфизма, конденсации хроматина, неравенства ядерной мембраны, а также наличия на разных уровнях эпителия митозов, в том числе патологических.     

Вульварная интраэпителиальная неоплазия по степени тяжести и спектра впечатление разделяют на 3 гистологические категории:

VIN I соответствует легкой степени дисплазии, характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоя плоского эпителия (до1 / 3 епителиального пласта). Верхние слои сохраняют нормальное строение.

VIN II - умеренная дисплазия. Патологические изменения распространяются до 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия.

VIN III - тяжелая дисплазия характеризуется дезорганизацией более чем 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия с ядерно-клеточным атипизмом. Если этот процесс распространяется на всю толщу эпителия, то такие изменения называются Ca in situ.

Вульварная интраэпителиальная неоплазия не имеет специфичных признаков, что создает значительные трудности при диагностике. У половины больных VIN выглядит как отдельные или сливающиеся безболезненные бляшки бело-серого эпителия, они выступают над окружающими тканями, имеют неровные края. При вульвоскопии определяется ацетобелый эпителий, оказывается мозаика, пунктация, лейкоплакия, йоднегативные участки.Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится только после вульвоскопии, цитологического и гистологического исследований.

В группу вульварной интраэпителиальной неоплазии относят болезнь Боуэна, эритроплакии Кейра и болезнь Педжета.

Для лечения больных вульварной интраэпителиальной неоплазией разработано несколько методов, суть которых заключается в удаленные патологически измененного многослойного плоского эпителия. К ним относятся:

       криодеструкция;

       лазерная вапоризация;

       хирургическая эксцизия.

При обнаружении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте, показано иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкция или лазерная вапоризация, это позволяет получить хороший лечебный и косметический эффект. В дельнейшем необходимо диспансерное наблюдение. При диффузных формах вульварной интраэпителиальной неоплазии, а также при всех видах VIN у больных в пре-и постменопаузальном периоде, методом выбора в лечении является простая вульвэктомия.

Развитие рака отмечается у 20-30% больных предрак вульвы.

Своевременное выявление преинвазивного и начального рака вульвы возможно только при применении современных методов клинико-морфологической диагностики. Симптоматическое лечение больных с патологией вульвы без тщательного обследования и биопсии недопустимо.

3.1.2. Фоновые и предраковые заболевания влагалища.



Фиброма, миома, фибромиома влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционных образования, возникающие из остатков гартнеровських ходов, в основном у молодых женщин.

Доброкачественные опухоли влагалища и кисты, как правило бессимптомные и выявляются при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни, или возникает их воспаление с нагноением. Очень редко большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Доброкачественные опухоли влагалища имеют вид одиночного узла, который расположен на широкой основе или на ножке под слизистой оболочкой влагалища, при пальпации они плотные, безболезненные и подвижные.

Кисты влагалища - это округлые единичные образования, тугоэластичной или мягкой консистенции, безболезненные.

Окончательный диагноз определяется после гистологического исследования удаленного образования.

Лечение доброкачественных опухолей и кист влагалища только хирургическое - удаление образования с подслизистого слоя влагалища.

Предраковым заболеванием влагалища является дисплазия. В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия вульвы распределяется на легкую, умеренную и тяжелую. По аналогии с дисплазией вульвы, в литературе часто фигурирует термин "интраэпителиальная неоплазия влагалища" (VAIN):

VAIN I - слабая дисплазия;

VAIN II - умеренная дисплазия;

VAIN III - тяжелая дисплазия или Ca in situ.

Патогенетической макроскопической картины дисплазии не существует - она может выглядеть как эритроплакия, лейкоплакия или возникать на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки влагалища. Преинвазивным рак (Ca in situ) оказывается в среднем на 10-12 лет раньше инвазивного. Он чаще локализируется в верхней части влагалища и более чем в 50% наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом.

Не все больные с интраэпителиальной неоплазией влагалища подлежат радикальному лечению. В частности, при VAIN I и II можно ограничиться терапией сопутствующих заболеваний, таких как трихомонадная инфекция, гипоэстрогенемия в постменопаузе и др. В этих случаях обязательно цитологический и кольпоскопический контроль.

При гистологически подтвержденной тяжелой дисплазии и интраэпителиальному раку влагалища возможно хирургическое лечение: иссечение патологически изменения эпителия при локализации процесса на ограниченном участке. Кроме того, эффективными методами лечения является криодеструкция, лазерная, лучевая терапия, аппликации 5-фторурациловои мази.

Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища используется главным образом в тех случаях, когда предварительное лечение (хирургическое иссечение, локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция) были неэффективными, или при возникновении рецидива заболевания.



3 .2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

3 .2.1. Фоновые заболевания шейки матки: эрозия, полип, эктропион, эндоцервицит.

Эрозия (по МКБ-10) - это заболевание шейки матки, для которого характерно наличие участка цилиндрического эпителия с зоной трансформации в различных сочетаниях. Чаще встречается в детородном возрасте. Жалобы при заболевании отсутствуют. При осмотре шейки матки, вокруг наружного ячейки цервикального канала имеет место ярко-пятно с отеком, без четких контуров, с множественными сосочками, покрытые слизью, кровоточащий при прикосновении. Кольпоскопически - зона трансформации цилиндрического эпителия, в зоне перехода в сквамозный эпителий возможна плоскоклеточная метаплазия. При цитологическом исследовании в препаратах - клетки плоского и цилиндрического эпителиев, группы клеток пролиферирующего цилиндрического эпителия. Возможно консервативное лечение, включающее противовоспалительные препараты, препараты, направленные на усиление регенерации плоского эпителия. При эрозиях шейки матки, которые долго не заживают возможно применение криодеструкции шейки матки, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и диатермоконизация при значительной деформации шейки матки.

Полип - одиночное доброкачественное образование шейки матки, представляющее собой разрастание тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, что выходит из цервикального канала или расположено на поверхности влагалищной части шейки матки. Жалобы отсутствуют. При осмотре шейки матки в области наружного ячейки или на поверхности шейки матки образование размерами от 5 мм и более, красного цвета, иногда кровоточит при прикосновении. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием цилиндрического эпителия, покрывающего полип, иногда, с очагами метаплазии в плоскоклеточный эпителий. Цитологическая картина аналогичная эрозии шейки матки. Методом лечения является удаление полипа и обязательное фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки.

Эндоцервицит - это воспаление шейки матки. Этиология заболевания связана с микробной инфекцией. Течение эндоцервицита, возникающее после разрывов шейки матки во время абортов, родов, чаще проходит острую фазу и наблюдается в подострой и хронической формах. При этом воспаление распространяется на циркулярные волокна внешнего зев, нарушается округлая форма влагалищной части шейки матки, передняя и задняя губа в области разрыва расходятся и слизистая оболочка цервикального канала выворачивается наружу - образуется эктропион. Основной жалобой является значительные выделения из влагалища слизистого или гнойного характера. При осмотре шейки матки определяется ее деформация , изнанку слизистой цервикального канала с ярко-слизистой оболочкой его, наличием значительных выделений. Кольпоскопически определяется цилиндрический и сквамозный эпителий с пролиферацией на фоне значительного воспаления, нередко специфического характера. Лечение проводится противовоспалительными препаратами с последующим хирургическим методом (диатермоконизация, лазерная ваперизация, ампутация шейки матки и др. ..)

3 .2.2. Предраковые заболевания шейки матки.

Предраковым заболеваниям шейки матки считается дисплазия шейки матки. Дисплазия шейки матки - это атипия эпителия шейки матки с нарушением его слоев, но без вовлечения в процесс стромы. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормально расположенных слоев эпителия шейки матки. Особенностью заболевания является значительное опоздание клинической симптоматики по сравнению с морфологическими изменениями. Даже при наличии патологического процесса на шейке матки, больные не представляют никаких жалоб.

На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии, вместо термина «дисплазия» предложили термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN - [цин]). ЦИН распределяется на 3 степени тяжести: ЦИН I - отвечает слабой дисплазии шейки матки; ЦИН II - умеренная; ЦИН III - тяжелая дисплазия.

Основными методами обследования при дисплазии шейки матки является клинический, кольпоскопический, цитологический, морфологический, бактериологический, молекулярно-биологический, иммуноферментный анализ.

Для диагностики дисплазий большое значение имеет клиническое обследование, а именно: характер менструальной функции, количество и исход беременностей, наличие в анамнезе фоновых заболеваний шейки матки, давность заболевания.

При кольпоскопическом обследовании шейки матки, обследуется состояние поверхностного эпителия шейки матки при увеличении в 7-28 раз. Поэтому, можно обнаружить патологию даже на визуально не измененной шейке матки. При кольпоскопии определяются подозрительные участки для цитологического исследования и прицельной биопсии. Проводится простая кольпоскопия и расширенная кольпоскопия.  При расширенной кольпоскопии шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя. При проведении кольпоскопии определяется наличие патологических очагов на шейке матки, но определить характер процесса, глубину поражения и распространенность невозможно. Существует ряд классификаций и терминологий, используемых при кольпоскопическом исследовании.

Особое значение для диагностики патологических состояний шейки матки имеет цитологическое исследование. С целью ранней диагностики патологии шейки матки, в частности, дисплазий, проводится цитологический скрининг женского населения. Частота определения диспластических изменений при этом составляет 30-90%. Цитологический метод исследования доступен, безболезненный, безопасный, не требует сложной обработки препаратов, особой аппаратуры. Самое главное условие успешного проведения цитологического обследования - правильно взят мазок. Правильно взятым мазком считается мазок из шейки матки, содержащий многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий.

Существует шесть типов цитологических мазков:

I тип - цитограмма без особенностей;

II тип - цитограмма воспалительного характера;

III тип - дисплазия:

ИИИ а - легкая дисплазия;

ИИИ бы - умеренная;

III в - тяжелая;

И V тип - подозрение на рак;

V тип - рак;

V I тип - мазок неинформативный.

Врачебная тактика зависит от типа мазка. При II и IIIа типах, пациентки обследуются и лечатся в женских консультациях в акушеров-гинекологов.  При III б, в и т.д., больные направляются в специализированное учреждение для дообследования и лечения.

Конечным этапом диагностики дисплазий шейки матки является гистологическое исследование. Для качественного его выполнения необходимо проводить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопа. Взятие материала для биопсии оптимально проводить скальпелем или острым конхотомом.

При необходимости, для более детального уточнения характера процесса, проводится выскабливание цервикального канала.

Таким образом, для правильного установления диагноза и дальнейшего адекватного лечения дисплазий шейки матки необходим поэтапный подход с использованием комплекса диагностических исследований.

Лечение легкой дисплазии включает комплекс мероприятий, направленных на консервативное преодоление болезни, а именно: этиопатогенетическое противовоспалительное лечение инфекций, передающихся половым путем; нормализация функционирования желудочно-кишечного тракта, нормализация состояния иммунной системы, лечение обоих партнеров.

Преобладающим методом лечения умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки - является электрохирургическое лечения - диатермоконизация.

Контроль лечения дисплазии шейки матки осуществляется путем цитологического исследования каждые три месяца. Больная снимается с диспансерного учета после трех отрицательных заключений.

  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница