Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



страница1/4
Дата09.05.2016
Размер0.59 Mb.
  1   2   3   4
Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРДЖЕНО»

на методическом совещании кафедры

акушерства и гинекологии №2

Заведующий кафедры

_______ проф. Булавенко О.В.

«31» августа 2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль № 4

Акушерство и гинекология

Смысловой модуль №9

Патология беременности и родов.

Тема занятия

Аномалии сократительной деятельности матки. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родовых травм матери и плода.

Курс

6

Факультет

Медицинский

Автор

д.мед.н, доцент Дзись Н.П

Винница – 2012





  1. Научно-методическое обоснование темы.

Патология сократительной деятельности матки - одна из главных проблем акушерства. Нарушение сократительной деятельности матки является основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Знание патогенеза нарушения сократительной деятельности матки, клиники, различных форм ее нарушений и их коррекция позволяют избежать осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода, способствуют снижению материнской заболеваемости и перинатальной смертности.

2. Учебная цель:

2.1. Студент должен знать:

- Классификацию аномалий родовой деятельности;

- Клинику аномалий родовой деятельности;

- Основные методы диагностики аномалий родовой деятельности;

- Тактику ведения родов и родоразрешения при слабости родовойдеятельности;

- Тактику ведения родов и родоразрешения при дискоординации родовойдеятельности;

- Факторы риска развития аномалий родовой деятельности и профилактическиемероприятия

2.2. Студент должен уметь:

- Оценить характер родовой деятельности;

- Провести дифференциальный диагноз аномалий родовой деятельности;

- Применить медикаментозные средства, способных изменять силу сокращений мышц матки.



3. Воспитательная цель: на конкретных примерах демонстрировать принципы врачебной этики и деонтологии. Способствовать формированию у студентов умение клинически фмыслить в процессе общения с больным, учитывать не только характер заболевания, но и индивидуальные особенности больного.

4. Базовый уровень подготовки.

Название дисциплины

Полученные навыки

Анатомия

Строение костного таза, женских половых органов, кровоснабжение органов малого таза.

Физиология

Физиология беременности и родов. Схематически изобразить физиологию сократительной деятельности матки, афферентную импульсацию от нервных рецепторов матки.


Фармакология

Фармакодынамика препаратов, которые используются в родах.

Написание рецертов.




5. План и организационная структура практического занятия

5.1. Продолжительность занятия - 2 часа.

5.2. Этапы занятия (таблица)


п/п


Основные этапы занятия и их содержание

Виды контроля и научно-методического обеспечения

1.

Подготовительный этап:

- Организация занятия; определение учебной цели и мотивация;

- Контроль исходного уровня знаний, умений и навыков:

а) основные понятия о нормальной родовой деятельности;

б) методы оценки родовой деятельности

в) классификацию основных нарушений родовой деятельности;

г) фармакодинамика основных препаратов, применяемых в родах.


Фронтальный опрос, таблицы, тестовые задания, результаты токографии, кардиотокографии, УЗИ, УЗД.

2.

Основной этап:

Формирование профессиональных умений и навыков:

а) курация женщин с аномалиями родовой деятельности, обследования их в полном объеме согласно схеме истории болезни, составления плана дополнительного обследования;

б) обсуждение и оценка результатов курации и конкретных вопросов клинических особенностей диагностики, дифференциальной диа ¬ гностики, дифренцийованого лечения, реабилитации, профилактики;

в) решение ситуационных клинических задач.


3-4 беременные, роженицы, истории родов с результатами дополнительных методов обследования.

3.

Заключительный этап

- Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков;

- Подведение общих итогов;

- Домашнее задание .




Индивидуальный контроль практических навыков и результатов курации темати-ческих больных. Решение клинических тестовых заданий набор тестовых заданий и эталоны ответов.


5.2.1. Подготовительный этап:

В начале занятия преподаватель знакомит студентов с основными задачами занятия, планом. Для контроля исходного уровня знаний врачей каждом из них предлагается решить типичный вопрос с постановкой диагноза - можно использовать ситуационные клинические задачи.



5.2.2. Основной этап:

Аномалии родовой деятельности - состояние, когда частота, длительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамического, в пределах физиологических параметров времени, приспособления родовых путей размерам плода, перемещение его и изгнание без нарушения биомеханизме родов и повышенного риска травмы роженицы и плода. Возможны расстройства каждого из показателей сократительной деятельности матки - продолжительности родов, интервала между схватками и потугами, тонуса и ритма, частоты и координации сокращений. Аномалии родовой деятельности встречаются у 10-15% родов.


Этиология аномалий родовой деятельности

Регуляция сократительной функции матки включает три основных компонента:

1) миогенная регуляция, базируется на особенностяхморфофункциональной структуры и кровоснабжения матки;

2) нейрогенная регуляция, основанная на четком взаимодействии периферической ицентральной нервной систем;

3) эндокринная регуляция, включающий взаимодействие функций эндокриннойсистемы женщины и фетоплацентарного комплекса.

Нарушение во взаимодействии одной из выше указанных звеньев приводит к развитию аномалий родовой деятельности.



Факторы, определяющие развитие аномалий родовой деятельности, можно разделить на 5 групп:

1) Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы: искусственные аборты. Операции на матке, миомы матки, воспалительные процессы женских половых органов, аномалии развития половых органов, возраст роженицы, нейроэндокринные нарушения,

2) Акушерские факторы: преждевременное возрождения околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке , ригидность тканей шейки матки, "незрелая шейка матки", пере растяжения матки в связи с многоводием и многоплодие, аномалии расположения плаценты, тазовое перед лежания плода, поздние гестозы;

3) 3агальносоматични заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, нейроэндокринные нарушения различного генеза, сосудистые дистонии, ожирения, диенцефалопатии, невротические состояния, анемии, сердечные пороки,

4) Факторы, обусловленные влиянием организма плода: крупный плод, гипотрофия плода, хромосомные аберрации , перенашивание беременности, имуноконфликтна беременность, фетоплацентарная недостаточность;

5) Ятрогенные факторы: необоснованное и несвоевременное применение пологостимулирующих средств, несвоевременная амниотомия, неадекватное обезболивание родов.


Классификация аномалий родовой деятельности
В настоящее время существует более 20 классификаций но все они в разных вариациях рассматривают четыре основные аномалии.

Клиническая классификация аномалий сократительной деятельности матки (Чернуха Е.А., 1999):

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивнисть или инертность матки):

- Первичная;

- Вторичная;

- Слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность) матки.

4. Дискоординированной родовая деятельность.

- Дискоординация;

- Гипертонус нижнего сегмента (обратная градиент);

- Тетания матки;

- Циркулярная дистония (контракционное кольцо).



Классификация нарушений родовой деятельности ВОЗ (1995)

Первичная слабость родовой деятельности:

- Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

- Первичная гипотоническая дисфункция матки.

Вторичная слабость родовой деятельности:

- Прекращение схваток в активной фазе родов;

- Вторичная гипотоническая дисфункция матки.

Другие виды аномалий родовой деятельности:

- Атония;

- Хаотические схватки;

-Слабые схватки.

Стремительные роды.

Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:

- Дистоция матки;

- Дискоординированная родовая деятельность;

- Гипертоническая дисфункция матки;

- Тетанические сокращения.

Характер родовой деятельности определяется на основании количественной оценки трех основных процессов:

- Динамика маточных сокращений

- Динамика раскрытия шейки матки;

- Динамика продвижения предлежащей части плода по родовому каналу.

Методы оценки:

1. Оценка сократительной деятельности матки (СДМ):

- Субъективное ощущение роженицы (неточно, разное порог болевой чувствительности);

- Пальпация;

- Внешняя кардиотокография (одно канальная и многоканальная), внутренняя токография, радиотелеметрия;

- Електрогистерография

2.Шийка матки:

- Влагалищное исследование;

- Цервикодилятометрия;

- УЗИ-метод Воскресенского.

З.Передлегла часть:

- Влагалищное исследование;



- УЗИ.
Критерии оценки характера родовой деятельности:

А. Токографично




Гиподинамика

Норма

Гипердинамика

1. Частота схваток за 10 мин

< 2

2-5

> 5

2. Базальный тонус

< 8 мм рт.ст.

8-12 мм рт.ст.

> 12 мм рт.ст.

3 Интенсивность схваток (амплитуда) (амплітуда)

< 30 мм рт.ст.

30-50 мм рт.ст.

> 50 мм рт.ст.

4. Продолжительность схваток

< 50 сек

60-100 сек

> 100 сек

5. Аритмичность (минуты)

3 >

1-2

< 1

6. Активнисть (ОД Монтевидео)

< 100

100-250

> 250

Б. По динамике раскрытия шейки матки:

1.Латентная фаза (продолжительность)

>

7,5 ч (5)

<

(сглаживание шейки матки, темпы раскрытия до 3-4 см)




0,35 см/ч




2. Активная фаза (продолжительность)

>

2-3 ч (1-1,5)

<

(темпы раскрытия от 4 до 8 см)




1,5см/ч(2)




З. Фаза замедление (продолжительность)

>

1,5-2 ч (1-1,5)

<

(темпы раскрытия от 8 до 10 см)




1,0см/ч(1,5)




4.Продолжительность І периода

> 18(14)

10-12 (6-7)

< 4

Примечание: В скобках даны цифры для повторнородящих

Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных при сроке беременности 38-40 недель. Нормальный прелиминарный период характеризуется нечастыми, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающие на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрелая шейка матки диагностируется у 87% женщин.

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными, перемежающимися по силе и чувством схватками, возникающие на фоне повышенного тонуса матки. Схватки по силе и частоте подобные родовых, но не приводят к структурным изменениям и раскрытие шейки матки. Схватки утомляют беременную, приводят к нарушению суточного ритма сна и общей активности. Продолжительность патологического прелиминарного периода составляет более 8-12 часов.

Для патологического прелиминарного периода характерна недостаточная продукция гормонов фетоплацентарного комплекса, снижение активности симпатического звена симпатоадреналовой системы, уменьшения накопления в крови беременной серотонина. Патологическая импульсация с рецепторов половых органов приводит к развитию функциональных изменений в ЦНС и нарушение координации сокращений продольных и циркулярных слоев биометрия.

Для коррекции применяют спазмолитики (но-шпа, баралгин), анальгетики (промедол 2% - 1,0 п / ш, трамал 15-20 мг на ночь), холинолитики (апрофен 25 мг, пипольфен), при утомлении беременной - ГОМК 50 - 60 мг / кг. Для срочной подготовки шейки матки к родам используются препараты ПГ Е2 (простенон, Динопрост, препидил-гель) в шейку матки.

Препараты окситоцинового ряда противопоказаны из-за опасности усиления спастического сокращения циркулярных мышц шейки и нижнего сегмента матки.

При патологическом преламинарном периоде существует опасность развития дискоординированной родовой деятельности.



Слабость родовой деятельности (СПД) - это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а потому сглаживания, раскрытия шейки матки и продвижения плода при его соответствии с размерами таза идет замедленными темпами.

Этиология СПД - как результат недостаточности импульсов, возникающих, поддерживают и регулируют сократительную деятельность матки, так и неспособность матки воспринимать эти импульсы.

Патогенетические моменты:

1. Снижение уровня эстрогенов и повышение содержания прогестерона.

2. Недостаточная продукция окситоцина, простагландинов, серотонина,ацетилхолина и других тономоторних медиаторов.

3. Высокая активность ферментов окситоциназы, киназы, холинэстеразы,МАО и др..

4. Снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов инарушение процесса потребления кислорода в биометрии.

5. Недостаточное накопление макроэргов - актомиозина, фосфокреатинину,гликогена.

6. Утомление мышцы и переход на анаэробный путь окисления (гликолиз-лактат, пируват).

7. Уменьшение концентрации окситоцинового и простагландиновыхрецепторов.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичной называют слабую родовую деятельность, возникает в самом начале родов и продолжается в течение периода раскрытия, может продолжаться и до конца родов.

СПД, возникает после периода длительной регулярной родовой деятельности и проявляется в характерных признаках, указанных выше, называют вторичной.

Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса и утомление (инфантилизм, ожирение, грыжи, переполненный мочевой пузырь). В практическом акушерстве слабость потуг относят обычно к вторичной слабости. Очень часто длительные роды, обусловленные другими видами аномалий родовой деятельности, ошибочно относят к слабости.

Диагноз слабости родовой деятельности можно поставить в течение 4-6 часов и в течение 2-х часов при возможности гистерографии.

Лечение

1. Исторически: хинин, пахикарпин, серотонин, прозерин, изоверин 5% - 1 мл-ганглиоблокаторы. В наше время эти препараты уже не применяются. Сегодня 2. Окситоцина (дезаминокситоцин или сандост, сандопар 25-50 ЕД) (только в активной фазе) или препараты, содержащие окситоцин (питуитрин, гифотоцин, мамофизин)



3. Простагландин Р2 (Энзапрост Р, Динопрост, простой Р2) 5 мг в / в на глюкозе (после 4 см раскрытия шейки матки);

4. Простагландины Е2 (динопростон, простой Е2, простармон Е, Энзапроста-И) 0,5 мг - таблетки, ампулы 5 мл (до 4 см раскрытия шейки матки);

5. В-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) 5 мг/400 мл физ .. раствора;

6. Апрофен (1% - 1 мл) - периферический и центральный М-и Н-холинолитик-расслабляет шейку матки, усиливает маточные сокращения;

7. Применение озонированным трансфузионных сред.

Дискоординированной родовая деятельность (ДПД)

Частота 1-3%. Наблюдается отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки (правой-левой, верхними и нижними отделами, нарушение координации между участками матки вплоть до фибрилляции и тетануса). Развивается обычно в I периоде родов к раскрытию 5-6 см.

Причины - аномалии развития, нарушения иннервации вследствие перенесенных абортов, воспалений, опухоли.

Неблагоприятный фон - отсутствие подготовки всех структур (незрелая шейка матки, миграция водителя ритма).

В основе патогенеза лежит нарушение функциональной равновесия вегетативной нервной системы:

- Снижение функции симпатоадреналовои системы и преимущество тонуса парасимпатической (холинергической) подсистем;

- Перевозбуждение обоих отделов;

- Перевозбуждение только холинергической части.

Но во всех случаях нарушается синхронизация сокращения и расслабления биометрия, причем имеет место пение падения пиков сокращения. Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается правило тройного нисходящего градиента.

В результате - неадекватное повышение тонуса, изменение ритма, частоты схваток, укорочение диастолы, усиление болей за счет остаточного скопление крови в мижворсинчатому пространстве.

Основные клинические симптомы:

1) болезненные, нерегулярные схватки, иногда имеют постоянный характер;

2) предлежащей части подвижная, но может быть и фиксированной;

3) плоский плодный пузырь;

4) преждевременное или раннее возрождение вод;

5) симптом Шикель (сокращение краев шейки матки во время схватки)

6) форма матки часто - узкий овоид со спастическим кольцом.

Результат не устраненной дискоординированной родовой деятельности:

- Разрывы шейки матки и влагалища;

- Затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности;

- Нарушение биомеханизме родов;

- Гипоксия плода и родовая травма новорожденного.

И все это - при полном клинической соответствия размеров плода и таза матери.

Лечение

Родостимулююча терапия окситоцином, простагландинами и другими утеротоники при дискоординированной родовой деятельности категорически противопоказана, иначе возможно наступление тетануса матки.

Основными компонентами лечения ДПД являются:

1. Спазмолитики (но-шпа, баралгин).

2. Холинодитикы (дипрофен, ганглерон).

3. Анестетики (трамал, трамадол, промедол, морфиноподобные препараты).

4. В-адреномиметики (партусистен интрапартал, алупент, ритодрин, бриканил).

5. Витамины.

6. Психотерапия, електороаналгезия, эпидуральная анестезия, седуксен, реланиум, наркоз).

7. Медикаментозный сон-отдых.

8. Перидуральная анестезия. 

9. Амниотомии.

10.Кесарив сечение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (быстрые и стремительные роды)-гипердинамичных дисфункция СДМ.

Условно к стремительных родов относят их продолжительность до 3 часов, в быстрых - 4-6 часов.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница