Медицинская помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных ситуациях Москва 2009



страница1/10
Дата01.05.2016
Размер1.16 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ПРОЛОГ

А.А. Божьев, А.А. Постников,


С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов

Медицинская помощь
на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях


Москва
2009

Рецензенты:



И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук

А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов

Медицинская помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных ситуациях: / А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов

От своевременности и правильности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери.

У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применен один из новых методов трансфузионной терапии — плазмаферез.

© Божьев А.А.,
Постников А.А.,
Теребов С.Д.,
Хорошилов С.Е.,
составление, 2009
100 лет со дня рождения выдающегося хирурга современности академика Бориса Васильевича Петровского.

Посвящается памяти военных врачей- участников Великой Отечественной Войны
1941–1945 годов и врачей тыла


Б.В. Петровский 1908-2004

Жизнь коротка, путь искусства долог,
удобный случай скоропреходящ,
опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять
в дело все, что необходимо, но и больной,
и окружающие, и все внешние обстоятельства
должны способствовать врачу
в его деятельности


Гиппократ, V–IV век до н.э.


Введение


Введение

Введение


«Уроки, которые мы получаем,
и выводы, которые не делаем…»


В.А. Неговский,
академик РАМН, организатор
и первый директор НИИ общей реаниматологии
Российской Академии медицинских наук

В настоящее время одной из важнейших социальных и государственных проблем является снижение необоснованной смертности при чрезвычайных ситуациях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами. Под необоснованной смертностью понимаются смертельные исходы пострадавших, не получивших своевременную адекватную медицинскую помощь. На догоспитальном этапе она возникает на месте происшествия или во время транспортировки — из-за отсутствия, запоздалого, ошибочного или неполного оказания медицинской


помощи. На госпитальном этапе причиной ее являются тяжелые осложнения у пострадавших. Необоснованная смертность также обусловлена преждевременным угасанием жизненных сил, функциональных и телесных возможностей вследствие патологического воздействия факторов внешней среды, особенностей экологии, экономики, социальных болезней — алкоголизма, наркомании, токсикомании, дефектов питания и др.

В России необоснованная смертность достигла высокого уровня. Так, например, при дорожно-транспортных происшествиях она значительно превышает аналогичные показатели в других странах.

Вследствие антропогенных изменений среды обитания, экологических, социальных и других причин средняя продолжительность жизни в России в настоящее время низка. Ее среднегодовые показатели у мужчин в последние годы составляли 51–58 лет, а у женщин — 60–65 лет. К этому следует добавить, что по разным источникам в стране производится от 4 до 8 млн. абортов в год. Происходит вымирание нации, в том числе из-за массовой необоснованной смерти. Ежегодная смертность превышает рождаемость по официальным данным на 750 тысяч человек, т. е. ежегодно в стране исчезает население крупного города. Это является достаточным основанием для анализа трудностей и типичных ошибок при оказании медицинской помощи и, в частности, при массовых поражениях населения в чрезвычайных ситуациях.

Медицинская помощь при тяжелых
дорожно-транспортных происшествиях,
стихийных бедствиях, катастрофах, терактах.
Недостатки, типичные ошибки


Медицинская помощь при тяжелых дорожных происшествиях…

Медицинская помощь при тяжелых дорожных происшествиях…

Вследствие отсутствия должного внимания к дорожному травматизму в России, автотрассы страны давно превратились в магистрали смерти. В результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в течение только девяти лет (1990–1998) погибло около 300 тыс. человек, в том числе — 50 тыс. в возрасте 18–24 лет (16%). Почти 25% погибли по вине пьяных за рулем. В 98% случаев ДТП возникли по вине самих участников движения. Тяжелые ранения, увечья получили около 1,5 млн. человек (270 тыс. в возрасте от 18 до 24 лет). Инвалидами вследствие полученных травм стали 36 тыс. молодых и лиц среднего возраста. Из активного репродуктивного периода населения России исключено более 450 тыс. мужчин. Свыше 40 тыс. женщин лишены возможности создать семью и продолжить род (15). По последним данным число погибших в дорожно-транспортных происшествиях возросло до 35 тыс. человек в год.

Многочисленные, весьма разнородные ошибки, допускаемые при оказании первичной медицинской помощи, резко увеличивают смертность и показатели инвалидизации населения. Так, медицинская помощь пострадавшим при ДТП на месте происшествия существенно запаздывает — это одна из ведущих причин огромной необоснованной смертности. Эвакуация в стационар задерживается до 1–1,5 часов в 70,8% случаев. Неоказание медицинской помощи на месте происшествия, задержка с эвакуацией, транспортировка на неприспособленном транспорте — только от этого погибает около 70% тяжело пострадавших и отяжелевших.

Проведенные исследования свидетельствуют о существенных недостатках ряда методологических подходов к определению уровня эффективности медицинской помощи (МП) на этапах медицинской эвакуации. Статистика поражений при чрезвычайных ситуациях (ЧС) на протяжении 80 лет минувшего столетия до настоящего времени не только несовершенна, во многих случаях не соответствует реалиям или отсутствует вовсе. Это касается, в частности, данных по необоснованной смертности на догоспитальном (ДЭт) и госпитальном этапах. Весьма показательно, что основные статистические материалы приводятся по отношению к пострадавшим не на ДЭт, а к тем, которые выжили, выдержали транспортирование (как правило, на неприспособленном транспорте!), и были доставлены в стационары — то есть, на второй этап медицинской эвакуации. Подобным путем искусственно, как бы «устраняются» основные группы погибших de facto по вине медицинских работников — вследствие неоказания помощи, и дефектов, ошибок при оказании МП на самом важном, определяющем этапе — догоспитальном. Приводимые в литературе и в ведомственных отчетах анализы ошибок и недостатков в очагах чрезвычайных ситуаций (ОЧС) также не отражают истинной картины суровой действительности: они неполны и поверхностны. В особенности это касается медицинской сортировки (МС) — определяющего звена помощи при массовых поражениях (1). Поразительно, но за период 1946–2005 годы МС, как правило, не проводилась, за единичными исключениями — в Маралике (Армения, 1988) и при объёмном взрыве на разъезде Улу-Теляк (1989).

Порочность приведенных позиций и представлений заключается не только в вопиющей аморальности и антимилосердии по отношению к необоснованно погибающим, но и в ложных успокоительных реляциях и отчетах, препятствующих устранению болевых точек современной отечественной медицины критических состояний.

Все вышеотмеченное свидетельствует о необходимости кардинального пересмотра и ломки порочных стереотипов, представлений, отношений (1, 7–9).

Для современных стихийных бедствий, антропогенных катастроф характерны значительные объективные и субъективные трудности оказания помощи на догоспитальном этапе в ОЧС.

Известно, что при стихийных бедствиях, катастрофах МП оказывается, как правило, с большим запозданием. В ряду организационных и иных общих причин выделяются сложности: передача информации, период суток (особенно ночное время), в который произошло бедствие, невозможность передачи информации о случившемся по линии связи и др.; степень удаленности от населенных пунктов и от подразделений служб быстрого реагирования (СЭМП ЧС, ВСС ГО); особенности дорог, подъездных путей, аэродромов и пр.; человеческий фактор. Существенное значение имеют природные факторы: климатический, метеорологический, географический, характер покрова земли (лесистая местность, тайга, тундра, пустыни).

Труднодоступность ОЧС характерна для катастроф на железнодорожном и особенно — на воздушном и водном транспорте. Так, информация о тяжелой железнодорожной катастрофе на 308 км Октябрьской дороги (1988) поступила в ближайшее (на расстоянии


40 км) военное медицинское учреждение, имевшее парк санитарных вертолетов, только через шесть часов. Машины скорой медицинской помощи появились в ОЧС через 2,5 часа; начало оказания 1 МП зарегистрировано через 3 часа; число погибших среди изначально вполне жизнеспособных составило около 60%.

Таким образом, одним из отягощающих факторов при стихийных бедствиях, катастрофах является возможный информационный вакуум.

Объективными трудностями служат массовость поражений, преобладание тяжелых и крайне тяжелых травм, огромное разнообразие тяжелой патологии. Все это диктует необходимость немедленной, сугубо направленной, индивидуальной медицинской помощи в полном объеме (8) без каких-либо ошибок.

При этом вследствие огромного разнообразия поражающих факторов и ситуационных особенностей виды повреждений и разброс показателей наиболее частых тяжелых травм могут быть весьма многочисленными, однако общей тенденцией является резкое преобладание тяжелых множественных, сочетанных повреждений, политравм. Так, среди госпитализированных после смерча в пригородах г. Иваново (1984) они составляли 91%, при землетрясении в Армении (1988) — 96,6%, при взрыве на железной дороге в г. Арзамасе (1988) — 66,7%. При дорожно-транспортных происшествиях тяжелые множественные, сочетанные травмы отмечаются у 38–53% пострадавших. Последние имеют отчетливую тенденцию к росту.

Среди тяжелых механических травм, в структуру санитарных потерь (СП) входят, в основном, массивная кровопотеря, тяжелый шок, синдром длительного сдавления, ранения мягких тканей. При минно-взрывных поражениях характерны весьма специфические тяжелейшие коммоционно-контузионные, эманационные, диссекационные травмы и др. В зависимости от особенностей воздействия они возникают в 55–96% (8). Тяжелейшая ожоговая травма может резко преобладать при техногенных катастрофах, связанных с взрывами на трубопроводах горючих материалов, пожарах и пр. Подобное наблюдалось в 87% случаев при катастрофе под Уфой (1989).

Показатели частоты тяжелых травм в очагах чрезвычайных ситуаций весьма разнообразны даже при однотипных бедствиях: синдром длительного сдавления (СДС) при землетрясении в Армении (1988) отмечался в 23,8% случаев, в Ашхабаде (1948) — в 3,7%; при взрыве на железной дороге в Арзамасе (1988) он был констатирован в 10,1%.

Наиболее тяжелым течением характеризуются сочетанные травмы, политравмы, минно-взрывные поражения — особенно с одновременными повреждениями черепа, мозга (ЧМТ), костей скелета (преобладают переломы длинных трубчатых костей — бедренной, большеберцовой), органов брюшной или грудной полостей. При ДТП сочетанные повреждения составляют 33,8% травм. В целом, только на догоспитальном этапе от тяжелых множественных, сочетанных травм погибает свыше 26% пострадавших (2).

Непосредственными причинами гибели изначально вполне жизнеспособных пострадавших, то есть, необоснованная смерть (НС), служат массивная кровопотеря, тяжелые травмы черепа, мозга, тяжелый шок, терминальные состояния: уже в первые 30 минут от них погибают 12,5% от общего числа пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях. Показательно, что во вторые 30 минут погибают 22,5% отяжелевших.

Несмотря на это, вопросы своевременного оказания первой медицинской помощи (1МП) на догоспитальном этапе не решены, а основы реаниматологии, в том числе первой реанимационной помощи
(1 РП), практически выпали из поля зрения, если не считать единичных публикаций (4).

При стихийных бедствиях, катастрофах ведущими причинами НС являются: массовость пострадавших, множественность, тяжесть поражений; активно действующий синдром взаимного отягощения травм и связанная с ним тенденция к быстрому переходу пострадавших из одной сортировочной группы в другую, более тяжелую; непосредственная или пролонгированная во времени угроза жизни. В целом НС на обоих этапах отмечается в 82,9–85% случаев общей смертности.

Таким образом, объективные трудности оказания МП в очаге чрезвычайной ситуации обусловлены крайне тяжелой патологией и огромной необоснованной смертностью.

Человеческий фактор в современном понимании при критических состояниях, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, имеет все более возрастающее значение.

Среди усугубляющих субъективных показателей немаловажна неподготовленность медицинского персонала к преодолению разнообразных трудностей, в том числе, возникающих при оказании МП при неотложных критических состояниях в ОЧС, равно как и неподготовленность населения к стихийным бедствиям, антропогенным катастрофам, терактам, ДТП.

Так, например, врачебный состав, за частичным исключением хирургов, врачей cкорой медицинской помощи (СМП) не умеет осуществлять хотя бы примитивную медицинскую сортировку, не знает принципов, методов первичной МП, медицинской тактики. Установлено, что знаниями и опытом в отношении первой врачебной помощи на догоспитальном этапе не располагают более 75% врачей; не менее 90% терапевтов не владеют опытом и навыками 1 РП — особенно в условиях ЧС; практически почти 100% врачей «узких» специальностей (ЛОР, дерматологи, урологи и др.) оказать 1 РП, 1 МП не могут. В очагах чрезвычайных ситуаций часты и многочисленны организационные медико-тактические, медицинские ошибки, допускаемые в процессе оказания МП.

В условиях России особо важное значение приобретают: неподготовленность населения к ЧС, к действиям и выживанию при них, необученность населения оказанию 1 МП, 1 РП, проведению МС. Россия — единственная крупная страна в мире, население которой не может (и не хочет!) оказывать первичную медицинскую помощь пострадавшим — то есть, самим себе! При этом «нехотение и неумение» сочетаются с пережитком не столь отдаленного прошлого — настроениями массового иждивенчества по отношению к медицинскому персоналу и государственным органам.

Анализ опыта устранения медико-санитарных последствий при крупных стихийных бедствиях, катастрофах за последние двадцать лет позволил установить наиболее типичные ошибки в организации и проведении МП. Очень важны ошибки и недостатки, допущенные на догоспитальном этапе — особенно в начальном периоде. Установлено, что именно они являются основной причиной необоснованной смертности на ДЭт и отсроченной НС на госпитальном этапе (7–9), они определяют всю дальнейшую судьбу выживших, степень эффективности лечебных мероприятий, длительность лечения на обоих этапах, они — непосредственная причина тяжелых осложнений на втором этапе. Огромные показатели летальности в самом очаге и в лечебных учреждениях второго этапа существенно сказываются на прогнозе исходов, тяжести инвалидизации (7–9).

В современной медицине критических состояний действует закономерность: число, степень выраженности и трагичность последствий ошибок при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе прямо пропорциональны степени неподготовленности медицинского персонала, массовости поражений и тяжести патологии.

При оказании МП в ОЧС выделяются две группы ошибок: организационно-методические (1), медицинские (2). При всей условности такое деление достаточно удобно для практической работы. Вполне понятно, что в обеих группах ошибок решающее значение принадлежит человеческому фактору (особенно ярко это прослеживается в отношении медицинских ошибок).

Описание наиболее важных и частых приводится ниже.

Организационно-методические ошибки. В эту группу ошибок входит комплекс организационно-тактических погрешностей, часть из которых в определенной степени устранены созданием Министерства ЧС, СЭМП ЧС (1990) с «Центрами постоянной готовности» (в структуру СЭМП ЧС входят бригады, отряды и пр.).

К сожалению, опыт медицинской деятельности, накопленный за 1941–1945 годы Великой Отечественной Войны, полностью забыт, потерян — а ведь он выработан ценою миллионов погибших на этапах медицинской эвакуации! Три основных современных требования, предъявляемые к системам быстрого реагирования — мобильность, гибкость, вариантность (1) — в должной степени не решены: система организации МП в условиях ЧС, по сути дела, экстренной не является. За время прибытия к месту происшествия и развертывания медицинских подразделений погибают более 50–55% изначально вполне жизнеспособных, но отяжелевших за время ожидания медицинской помощи пострадавших. В том числе около 20% как бы заранее «запрограммированы» на гибель (пострадавшие в тяжелом шоке и терминальных состояниях). Иными словами, проблемы НС на этапах медицинской эвакуации остаются нерешёнными (7–9).

Отсутствует достаточная ясность с вопросами этапности лечения, эшелонирования сил и средств СЭМП ЧС. Не отработаны системы лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО), лечебно-эвакуационных направлений (ЛЭН). Отсутствует медико-тактическая (медико-санитарная) доктрина ЧС, МП в ЧС. Развитие, совершенствование СЭМП ЧС, по сути дела, остановилось на периоде формирования Центров ЭМП, призванных быть ведущими для поддержания готовности территориальных сил и средств ЭМП к ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Центры характеризуются недостаточной автономностью, малой самостоятельностью в решениях и действиях, недостаточной инициативностью, не всегда достаточной продуманностью решений по проведению профилактических мероприятий по оказанию МП в конкретных регионах.

Подходы к жизненным реальностям во многом формальны или полностью выпадают из поля зрения медицинских служб. Это находит выражение в решениях по медико-санитарному обеспечению (отчасти в отсутствии их) сложнейших процессов экологической, гуманистической защиты, например, в комплексе технологических мероприятий по хранению, уничтожению запасов химического, биологического и других видов оружия массового поражения. На территории России не ведется необходимая борьба со складированием радиоактивных отходов (в том числе — из многих стран мира) В нашей стране нет конкретных действенных решений по санации территории от последствий радиационных и иных катастроф, особенно в регионах Предуралья и др. Отсутствуют необходимые


рекомендации и решения по предупреждению массовых катастроф на железных дорогах и автомагистралях страны, по обеспечению оказания своевременной 1 МП, 1 РП непосредственно на месте происшествия.

Несмотря на то, что соответствующие рекомендации опубликованы в справочниках (9), до сих пор нет законодательных постановлений относительно обязательного обучения первичной МП водителей всех видов транспорта. Эти навыки должны проверяться при экзаменах на право вождения. Правительству следует решить проблему уголовной ответственности за неоказание и некачественное оказание


1 МП, 1 РП всем пострадавшим, а также организовать обучение всего взрослого населения и в с е х школьников России навыкам первичной медицинской сортировки, 1 МП, 1 РП. Провести анализ и сделать выводы из крупнейших землетрясений второй половины минувшего столетия. Отработать программы и системы реальных мероприятий —
в том числе организационно-мобилизационного плана медицинской службы, миграции, миграционных проблем и пр. — для конкретных ЧС, ожидаемой патологии.

Органам здравоохранения следует уделять больше внимание проблемам клинической и полевой реаниматологии, медицине катастроф — в реальных ситуациях стихийных бедствий, терактов, тяжелых техногенных происшествий и катастроф (7–9). Необходимо привлекать к работам в ОЧС, регионах чрезвычайных ситуаций (РЧС) специалистов реаниматологической службы (например, при землетрясении в Армении (1988), крупном теракте на Дубровке (2003) [13, 14] и др. Иными словами, мобилизовать огромный опыт борьбы реаниматологов с НС, с использованием научного, методического потенциала в проведении реанимационных мероприятий, медицинской сортировки пострадавших в ЧС. Это положение нашло подтверждение, например, при тяжелейших массовых поражениях под Уфой в 1989 году. Недостаточная оценка основ клинической и полевой реаниматологии и реаниматологов приводят к гибели многих сотен, тысяч людей преимущественно высокопродуктивного молодого и среднего возраста — печальным примером могут служить события в Армении, на Дубровке и др.

У населения даже особо опасных регионов отсутствуют знания, представления о действиях в ЧС; отсутствуют организации, системы, программы методов научно обоснованного массового обучения в с е г о населения страны навыкам 1 РП, 1 МП, МС. Вышеперечисленное в принципе относится к компетенции СЭМП ЧС. Профсоюзы всех уровней, Комитеты Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца должны уделять больше внимания этим важнейшим социальным, государственным проблемам данного жизнеопределяющего направления.

Для повышения эффективности работ в ОЧС местным властям, администрации следует координировать свои усилия со спасательными службами (10–11), принимать меры к предотвращению массового мародерства.



Медицинские ошибки. Выделяются более тридцати крупных, принципиально важных медицинских ошибок, непосредственно влияющих на степень эффективности медицинской помощи. Существуют виды прогнозов — в отношении жизни и смерти, возможности или перспективы выздоровления, полного или частичного восстановления функций (в том числе жизненно важных). Вышеотмеченное служит основанием включения в группу медицинских ошибок ряда принципиально важных позиций медико-тактического плана:

  • отсутствует единая четкая доктрина МП при критических состояниях в экстремальных ситуациях на этапах медицинской эвакуации;

  • попытки решать проблемы догоспитального этапа массовым направлением в ОЧС врачей, медицинских специалистов, не имеющих практического опыта в оказании медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах, крупных терактах;

  • запоздалое прибытие в ОЧС подразделений СЭМП ЧС (через 1,5–2–3 и более часов после происшествия) и, соответственно, неоказание МП в наиболее остром периоде поражений; позднее начало оказания МП пострадавшим влечет за собою огромную необоснованную смертность. Иными словами, мы имеем нарушение всех требований современной организации и тактики медицины;

  • отсутствие единого управления всеми видами работы и действиями медицинского персонала в ОЧС;

  • постоянное неполное выполнение требований лечебно-эвакуацион-
    ного обеспечения при стихийных бедствиях, крупных катастрофах, терактах; невыполнение требований по созданию, выбору лечебно-эвакуационных направлений;

  • слабая организованность работ, малая эффективность деятельности медицинского персонала, спасателей в ОЧС. Это отмечается, главным образом, ближе ко времени завершения работ первой очереди, но до полного разбора завалов. В основе ошибок лежат, как правило, психические, психологические нарушения у спасателей, соматические реакции на общую ситуацию, на индивидуальные трагедии (гипертонические кризы, язвы желудочно-кишечного тракты
    и др.), тяжелый длительный стресс, депрессия, общее утомление, усталость. Поражения могут быть групповыми, массовыми по типу коллективных рефлексологических (10, 11);

  • отсутствие пунктов санитарной обработки раненых;

  • нехватка технических средств, перевязочных материалов и пр. Нехватка или отсутствие транспортных средств; использование неприспособленного транспорта — легковых машин и пр.;

  • длительные интервалы между видами МП;

  • нарушения в проведении медицинской сортировки (5, 8, 9), часто она вовсе не проводится;

  • диагностические и лечебные ошибки. Основная причина — неподготовленность медицинского персонала (см. выше): незнание патологии медицины катастроф, критических состояний, отсутствие опыта работы в экстремальных ситуациях и пр.;

  • неоказание первичной МП — сразу или в течение первых 5 минут (1 РП), первых 30 минут (1 МП) после травмы непосредственно на месте происшествия, а также на обоих этапах — по мере утяжеления состояния пострадавших;

  • неоказание или запоздалое, неполное или неправильное оказание 1 МП, 1 РП (12) на догоспитальном этапе;

  • неоказание РП на госпитальном этапе; несоблюдение принципов патогенетически обоснованной реанимационной помощи, интенсивной терапии в лечебных учреждениях госпитального этапа;

  • несвоевременная, запоздалая, неполная или неполноценная 1 МП, МП, ошибки при оказании 1 МП, МП — на обоих этапах;

  • отсутствие преемственности лечебных мероприятий;

  • не проведение или некачественное, неполное, формальное проведение предэвакуационной подготовки на догоспитальном этапе;

  • эвакуация пострадавших без учета очередности, показаний, противопоказаний, без учета степени тяжести; эвакуация пострадавших в состоянии тяжелого шока, терминальных состояниях. Эвакуация без оказания 1 МП, 1 РП во время транспортирования — то есть, несоблюдение принципа эвакуация — часть лечебного процесса. Эвакуация на неприспособленном транспорте; без сопровождения медицинского работника, без контроля и нередко без медицинских назначений (например, при землетрясении в Армении 1988 года).

К числу наиболее частых ошибок при проведении принципов реанимационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации относятся: нарушения принципов, состава инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), недостаточный объем ИТТ, нарушение очередности, правил введения инфузионных сред; неполноценное обезболивание; неучитывание показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), некачественная ИВЛ, использование аппаратов ИВЛ без предварительной стерилизации дыхательного контура; несоблюдение принципов и методов ИВЛ, кислородной терапии и пр.; нарушения в проведении медикаментозной терапии — особенно при лечении и профилактике осложнений постреанимационного периода (сепсиса, гнойно-септических процессов и др.). Неиспользование в практической работе современных методов диагностики (экспресс-диагностики), прогноза состояния и исхода, методов определения степени тяжести и др., новейших достижений РП на догоспитальном и госпитальном этапах. К последним относятся, в частности, инфузионная терапия гипертоническими растворами натрия хлорида — в основном на ДЭт; полифункциональная терапия (в том числе с применением диметилсульфоксида); детоксикационная терапия (в том числе с использованием в раннем периоде растворов натрия гипохлорита) и др.

В порядке иллюстрации ошибок, типичных для крупных стихийных бедствий, где необходимость строгого выполнения требований организации и тактики медицинской службы при оказании МП на ДЭт сказались во всей полноте. Данные по землетрясению в Армении 7 декабря 1988 года Р.В. Венецкий назвал своеобразным «полигоном ошибок».



Вот их перечень:

  • «десант-100» (срочный вылет из Москвы в Армению крупных ученых, организаторов здравоохранения и др.), не сумевший обеспечить оказание 1МП в ОЧС согласно требованиям организации и тактики. Незнания вопросов практической организации, принципов, сути, методов проведения мероприятий медицинской сортировки, 1 МП в ЧС выявились во всей полноте. Отсутствие компетентных специалистов, в том числе реаниматологов не позволило провести мероприятия по оказанию 1 МП. «Десант» внес только дополнительную сумятицу, когда не были выполнены основополагающие задачи начального периода: — прекратить панику, другие массовые коллективные рефлексологические реакции (10–11); сократить до минимума неизбежную дезорганизацию медицинской службы здравоохранения и обеспечить квалифицированную медицинскую сортировку, оказание полноценной 1 МП, 1 РП;

  • склады ГО отказали в выдаче медицинского имущества, так как не получили приказа;

  • неприменение в ОЧС, РЧС всех положений организации и тактики медицинской службы, врачебно-санитарной службы ГО, в том числе: двухэтапной системы оказания медицинской помощи, организации лечебно-эвакуационного направления, лечебно-эвакуацион-
    ного обеспечения, проведения МС и пр. Исключением стало осуществление внутрипунктовой МС, которая проводилась на месте развертывания трех бригад МНИИСП им. Н.В. Склифосовского в
    г. Маралике (на расстоянии 27–45 км от ОЧС городов Ленинакана, Спитака, Кировакана и др.). Однако это решение тоже было ошибкой: следовало развернуть бригады непосредственно в ОЧС, и взять им на себя всю организацию и оказание МП в РЧС, предэвакуационную подготовку и эвакуацию пострадавших; в итоге — неоказание 1 МП, 1 РП в ОЧС;

  • запоздалая, неполноценная 1 МП, которая фактически оказывалась легкораненым. К 9–10 декабря в районах руин г. Ленинакана были развернуты примитивные пункты медицинской помощи и несколько операционных. Медицинская помощь осуществлялась поздно и некачественно, в основном — формально, при этом какой-либо системы МП не было;

  • прибывшие в ОЧС машины скорой медицинской помощи из г. Еревана оказались практически бесполезными;

  • безрассудный, неконтролируемый вывоз («самовывоз») пострадавших родственниками на личном транспорте — без оказания 1 МП, 1 РП, без какой-либо подготовки; длительная, в течение
    6 часов, транспортировка в г. Ереван по переполненным машинами дорогам;

  • прибытие подразделений ГО на 5–6 сутки. Зарегистрирован также «своевременный» рейд группы спасателей из Грузии, но какой-либо ощутимой пользы эти спасатели принести не смогли. Учитывая конкретную направленность ГО к действиям в условиях военного конфликта, указанное время прибытия подразделений должно соответствовать регламенту;

  • скудность, нехватка технических средств в РЧС были уcугублены резко выраженными проявлениями местничества, неорганизованностью, бездеятельностью групп спасателей, местных властей — в том числе и в медицинских вопросах. В результате разбор завалов растянулся на 1,5 месяца и более. Фактически это был саботаж медицинских мероприятий, в определенной степени обусловленный стрессовыми состояниями, общей депрессией, апатией;

  • сказались нехватка перевязочных средств: врачи подчас собирали среди развалин простыни, наволочки и пр. для изготовления импровизированных бинтов, салфеток и пр.;

  • не обошлось без мародерства. Мероприятия против мародерства были правильными, но запоздалыми. Охрана, оцепление зоны бедствия, охрана объектов, руин в ОЧС должны осуществляться органами МВД в качестве первоочередных мероприятий. Это было сделано с запозданием, в итоге — широкое распространение мародерства.

При поступлении в лечебные учреждения г. Еревана пострадавших, извлеченных из руин (без оказания какой-либо помощи) в приемных отделениях пришлось развернуть специальные пункты санитарной обработки. Дополнительная потеря времени лишь увеличила процент смертности.

Приведенные данные объясняют причины этого «полигона ошибок» и особо крупных потерь в результате землетрясения в Армении: более 40 тыс. погибших и 32 500 раненых (4, 8). НС составила более 96% (7–9).



Тезис Минздрава о «вине» медицинских подразделений и формирований ГО относительно плохого оказания МП в ОЧС (в противоположность якобы, «эффективности» бригад скорой медицинской помощи, которые были полностью блокированы и никакой реальной помощи оказать не смогли) нуждается в уточнении: а именно, Минздравом не оказывалось необходимое внимание МС ГО, не решались вопросы должной мобильности, автономности подразделений МС ГО в расширении задач, возможностей и др. (1). Машины скорой медицинской помощи (СМП) в течение длительного времени были блокированы. Если бы экипажи осуществляли работу хотя бы по проведению медицинской сортировки и помогли в организации мероприятий 1 РП, 1 МП, но этого не произошло. Поэтому реальной помощи от СМП не было.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница