Лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей: ультразвуковая диагностика и хирургическая тактика 14. 01. 17 хирургия



Скачать 297.09 Kb.
Дата18.11.2016
Размер297.09 Kb.


На правах рукописи
МЕЛЕНТЬЕВА Ольга Николаевна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ:

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА


14.01.17 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




Самара, 2010

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Белоконев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Столяров Евгений Анатольевич
доктор медицинских наук,

профессор Блувштейн Григорий Аврамович




Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Ин­сти­тут хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Защита состоится «___»_____________2010 г. в _____ часов на заседании дис­сертационного совета Д 208.085.01 ГОУВПО «Самарский государственный медицин­ский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Самарский госу­дарственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбу­шевская, 171).

Автореферат разослан «____»_____________ 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наи­более распространенных хирургических заболеваний – до 40 на 10000 населе­ния (Ро­манов Р.В., 2009). Среди них послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) наблю­даются у 20-22% больных (Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004). Особенностью те­чения ПВГ является непосредственная связь грыжи с хирургиче­ским заболеванием, после лечения которого развилась пато­логия. Именно этим определяется многообразие вариантов послеоперационной грыжи. Подходы к ле­чению грыж неоднократно обсуж­дались и пересматрива­лись (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Жебровский В.В. с соавт., 2004, 2009; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2004; Тимо­шин А.Д. с со­авт., 2004; Адамян А.А. с соавт., 2005; Корымасов Е.А. с соавт., 2008; Фелештинский Я.П. с соавт., 2009; Langer C. et al., 2005; Kingsnorth A., 2006; Salamen J.R et al., 2007). Результатом этого явилось призна­ние всеми ис­следователями необходимо­сти выполнения при закрытии грыже­вых ворот таких пластических операций, при которых ткани сшиваются без на­тяжения (Ботезату А.А., 2006; Белоконев В.И. с соавт., 2008, 2009; Упырев А.В., 2009).

Совершенствование технических подходов к лечению ПВГ позволило зна­чи­тельно улучшить результаты лечения за последние годы: снизилась час­тота по­слеопе­рационных осложнений, послеоперационной летальности, отсут­ствуют ре­цидивы в от­даленные сроки. Од­нако не всегда учитывается тот факт, что у боль­ных измене­ния тканей брюшной стенки развиваются как по общим законо­мерно­стям, так и под влия­нием сопутствующих заболеваний, кото­рые, с одной стороны, усугубляют тяжесть со­стояния пациента, с другой – требуют одновременного с грыже­сечением хирургиче­ского лечения. Успех лечения больных с грыжами за­висит также и от возможного раз­вития таких изменений в организме, которые мо­гут при­вести к фатальным осложне­ниям. Возможность приблизиться к выявле­нию этих состав­ляющих предоставляет не­инвазивный, безопасный, высоко инфор­мативный и об­щедоступный метод – ультра­сонография. В последнее время появились публикации, посвященные внедрению эхо­графических методов иссле­дования у больных с грыжами (Пушкин С.Ю., 1999, Нага­петян С.В., 2002, Шад­ринцев А.Н., 2003). В этих работах оцениваются не только пато­логические изме­нения в органах брюшной полости, но и в тканях брюшной стенки и грыже. В тоже время исследования, направленные на оценку состояния внутренних органов и осо­бенностей гемодинамики крупных со­судов брюшной полости у больных с гры­жами, отсутствуют. Эти сведения были бы очень важны для профилактики ос­лож­нений, связанных с тромбообразованием, от которых напрямую зависит исход ле­чения больного.

Следовательно, требует дальнейшей разработки алгоритм обследования боль­ного с грыжей до операции, направленный на выявление сопутствующей па­тологии, оценку ее тяжести, а также определение факторов, которые могут ока­зать влия­ние на исход лечения больного с ПВГ.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки ал­го­ритма ультразву­кового исследования состояния тканей брюшной стенки и орга­нов брюшной полости до и после операции.

Задачи исследования.


  1. Выявить патологические изменения брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами на основании ультразвукового анатомо-топографического исследования.

  2. Определить частоту сопутствующей патологии у больных с послеоперацион­ными вентраль­ными грыжами по клиниче­ским и ультрасоногра­фическим данным.

  3. Изучить частоту и структуру осложнений у больных с послеоперационными вен­траль­ными грыжами, оперированных различ­ными способами пластики, и определить роль эхо­графии в их диагностике.

  4. Разработать алгоритм ультразвукового исследования больных с грыжами для опре­деления объема вмешательства, способа герниопластики и диагно­стики послеопе­рационных осложнений.

  5. Изучить результаты лечения больных с послеоперационными вентраль­ными гры­жами, оперированных натяжными и не­натяжными способами пластики, с ис­поль­зованием данных ультразвуковой диагностики, и определить факторы, суще­ственно влияющие на исходы.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка возможностей ультра­звуко­вого метода для выявления патологии у больных с послеоперационными вентраль­ными грыжами до и после опера­ции.

Установлена роль ультразвуковой диагностики для выявления сопутствую­щих заболеваний у боль­ных с послеоперационными вентраль­ными грыжами, ко­торые влияют на технику и объем выполнения оперативных посо­бий.

Усовершенствована методика ультразвуковой диагностики паховых грыж (ра­ционализаторское предложение №819 от 28.05.2007 г.).

Предложен объективный способ определения размеров грыжевых ворот (рацио­нализаторское предложение №47 от 12.10.2009 г.).

Предложена модель ультразвуковой визуализации сетчатого имплантата (рацио­нализаторское предложение №56 от 24.11.2009 г.).

Впервые описаны варианты рецидивов грыж после гернио­пла­стики с ис­пользо­ванием сетчатых эндопротезов и их эхографические при­знаки (рационали­заторские предложения №46 от 12.10.2009 г., №57, №58, №59, №60, №61 от 24.11.2009 г.).

Разработан алгоритм проведения ультразвукового исследования у боль­ных с грыжами живота для определения объема, способа оперативного вмеша­тельства и ди­агностики послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм ультразвукового ис­сле­до­вания больных с послеоперационной вентраль­ной грыжей позволяет оценить со­стояние тканей перед­ней брюшной стенки, выявить сопутствующие за­болевания орга­нов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, сосудов, а также вы­брать метод грыжесечения и герниопластики и обосновать по­казания к проведе­нию симультанных операций.

Развернутая ультразвуковая картина раневых и внутрибрюшных осложнений по­сле герниопластики у больных с послеоперационной вентральной грыжей способст­вует их раннему выявлению и устранению.

Данные эхографии подтверждают преимущества ненатяжных комбиниро­ван­ных способов пластики по сравнению с натяжными.

Описанная ультразвуковая картина инфаркта подкожной клетчатки у боль­ных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи, позволяет диагно­стировать данное осложнение на ранних стадиях его развития и определить тактику лечения.

Разработанные показания к лечению осложнений после герниопла­стики с помо­щью малоинва­зивных вмешательств под контролем ультразвука позволяют сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Установленное с помощью ультразвука влияние поверхностной фасции на разви­тие послеоперационных осложнений обосновывает особые хирургические приемы при иммобилизации подкожно-жирового фартука.



Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу хи­рурги­ческих отделений и отделений ультразвуковой диагностики ММУ «Го­род­ская клини­ческая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара, ГУЗ «Са­марская областная кли­ническая больница им. М.И. Калинина», общества с ог­раниченной ответственностью медицинская компания «Клиника 4 управления». Материалы диссертационного иссле­дования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и об­суж­дены на II Всеукраинской научно-практической конференции с междуна­родным участием «Хирургическое лечение грыж живота с применением совре­менных пластических ма­териалов» (Алушта, 2004); на III Всеукраинской на­учно-практи­ческой конференции с международным участием «Современные способы хирур­гического лечения грыж жи­вота» (Киев, 2006); на научно-прак­тической конфе­ренции с международным участием «Современные методы хи­рургического лече­ния вентральных грыж и эвентраций» (Алушта, 2006); на Всероссийской на­учно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распро­странен­ный перитонит» (Барнаул, 2007); на 7 съезде На­учного общества гаст­роэнтероло­гов России (Мо­сква, 2007); на VII межобластной на­учно-практиче­ской конферен­ции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугурус­лан, 2007), на Всероссий­ской научно-практической конференции «Актуальные про­блемы оказания спе­циализированной медицинской помощи в условиях стационара и примене­ние ста­ционарзамещающих техноло­гий» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 25 научных ра­бот, в том числе в центральной печати – 13, из них 2 – в журналах из перечня ВАК. Полу­чено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 224 страни­цах ма­шинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собствен­ных ис­следований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библио­графический список содержит 296 источников, из них 231 отечествен­ных и 65 иностранных. Работа иллюстрирована 89 рисунками, 35 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:

    1. Необходимый объем предоперационного обследования больных с послеопера­цион­ными вентраль­ными грыжами оп­ре­деляется высоким процентом у них сочетан­ной патологии, которая оказы­вает существенное влияние на резуль­таты и исходы ле­чения заболевания.

    2. У больных с послеоперационными вентраль­ными грыжами проведение ульт­разву­ковых исследований согласно разработанному алгоритму по­зво­ляет оценить со­стояние брюшной стенки на участках, не вовлеченных в пато­логиче­ский процесс, в зоне локализации грыжи, выявить патологию в ор­ганах брюшной полости и на осно­вании полученных данных определить объем опера­тивного вмешательства.

    3. Внедрение изолированной регионарной анестезии и ее сочетание с эндотра­хе­аль­ным наркозом, а также комбинированный способ пластики дефек­тов брюш­ной стенки позволяет расширить показания к операции у больных с послеопера­ционными вентраль­ными грыжами.

    4. Проведение ультразвукового исследования после вмешательств по поводу по­сле­операционной вентраль­ной грыжи способствует раннему вы­яв­лению ос­ложнений, улучшению непосредственных и отдаленных резуль­татов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В работе проведен анализ лечения 294 паци­ентов с ПВГ за период 1998-2008 гг., находившихся в 6 и 7 хирургических отде­ле­ниях ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Са­мара.

В зависимости от способа выполненной операции больные разделены на кон­трольную и основную группы. Контрольную группу составил 141 (47,96%) больной, которому грыжевые дефекты в брюшной стенке были закрыты натяж­ными способами пластики, основную группу – 153 (52,04%) пациента с ненатяж­ными способами гер­ниопластики.

Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, длительности грыже­носительства, степени операционного риска. Отличия между ними за­клю­чались в бо­лее сложной сопутствующей патологии у больных основной группы, в размерах грыж и использованных способах хирургического лечения.

В контрольной группе мужчин было 16 (11,35%), женщин – 125 (88,65%), в ос­новной группе – 25 (16,34%) мужчин и 128 (83,66%) женщин. Возраст па­циен­тов обеих групп колебался от 24 до 87 лет. Наиболее часто заболевание имело ме­сто у больных в возрасте 50-59 (28,57%) и 60-69 (29,59%) лет. В кон­трольной и основной группах преобладали пациенты в возрасте старше 50 лет (114/80,85% и 124/81,05% со­ответственно). Средний возраст больных в кон­трольной группе со­ставил 61,44±1,155 год, в основной – 58,71±0,874 лет.

Средняя продолжительность грыженосительства в контрольной группе со­ста­вила 6,91±0,803 лет, в основной группе – 5,54±0,579 лет.

Сопутствующие заболевания выявлены у 122 (86,52%) больных кон­троль­ной и у 146 (95,42%) пациентов основной групп. Патология одной сис­темы отме­чена у 37 (30,33%) больных контрольной и у 29 (19,86%) пациентов основной групп, двух и бо­лее – у 85 (69,67%) и у 117 (80,14%) больных соответ­ственно.

Наиболее часто и в контрольной, и в основной группах отмечена сопутст­вующая патология сердечно-сосудистой (105/86,07% и 120/82,19% соответст­венно), эндокрин­ной (49/40,16% и 89/60,96% соответственно) и пищеваритель­ной (48/39,34% и 72/49,32% соответственно) систем. Заболевания дыхательной сис­темы выявили у 20 (16,39%) больных контрольной и у 16 (10,96%) основ­ной, мо­чеполовой – у 14 (11,48%) и у 23 (15,75%) пациентов соответственно, па­тология вен – у 10 (8,2%) и у 44 (30,14%) больных соответственно. Заболевания опорно-двигательной системы отмечены у 10 (8,2%) больных контрольной и у 4 (2,74%) основной групп, ЦНС – у 5 (4,1%) и у 8 (5,48%) пациен­тов соответственно, па­то­логия крови – у 2 (1,64%) больных кон­троль­ной и у 2 (1,37%) основной групп.

Распределение больных с ПВГ проводили по классификации J. Chevrel и R.M. Rath (SWR-classification, 1999). Грыжевые ворота до 5 см (W1) были у 80 (27,21%) па­циентов, 5-10 см (W2) – у 110 (37,41%), 10-15 см (W3) – у 48 (16,33%), более 15 см (W4) – у 56 (19,05%) больных (рис. 1 а). У 206 (70,07%) больных ПВГ была первичной, у 88 (29,93%) – рецидивной: R1 – у 49 (16,67%) больных, R2 – у 21 (7,14%), R3 – у 11 (3,74%), R4 – у 5 (1,70%), R5 – у 2 (0,68%) (рис. 1 б).



Рис. 1. Распределение больных с ПВГ по размерам грыж (а) и числу рецидивов (б)


При анализе лече­ния 294 пациентов с ПВГ установлено, что они перенесли 531 опе­рацию. Наибо­лее частыми были грыжесечения – 158 (29,76%), операции по поводу патологии гепа­тобилиарной сис­темы и гинеколо­гических заболеваний – 108 (20,34%) и 107 (20,15%) соответст­венно. Операции на кишечнике перенесли 97 (18,27%) боль­ных, на желудке – 17 (3,21%). С одинако­вой частотой (10/1,88%) выполнены операции на мочепо­ловой системе и по по­воду ра­нений брюшной стенки. Вмешательства на под­желудочной железе отме­чены у 6 (1,13%) больных, на селезенке – у 3 (0,56%), на венах – у 3 (0,56%), на щитовидной железе – у 2 (0,38%) пациентов. К прочим отне­сены больные с перитонитом (8/1,51%), абсцес­сами брюшной по­лости (1/0,19%) и за­крытой травмой живота (1/0,19%).

Методы исследования. Обследование больных с ПВГ проводили по сле­дующей схеме: жалобы, анамнез заболевания, данные физикальных, лаборатор­ных и инстру­менталь­ных методов. С помощью УЗИ оце­нивали состояние здоро­вых участков брюшной стенки, зоны грыжевого выпя­чивания, ор­ганов брюшной по­лости, малого таза, венозных сосудов нижних ко­нечностей. Эхографию прово­дили на ультразвуко­вых сканерах Sonoace X6, Aloka SSD 256, Toshiba SDL, Accu­son 128-XP, Combison 530, Logiq-5, Voluson Expert. Использо­вали датчики с час­тотой от 3,5 до 10 МГц. Сканиро­вание прово­дили в B-режиме, в режимах доппле­рографии (импульсном, цветового допплеров­ского картирования, дуплексном) и трехмерной реконструкции (3D).

Методы статистической обработки. Обработку полученного цифрового мате­риала проводили на ЭВМ с исполь­зованием статистического пакета SPSS од­ноименной фирмы. Полученные мате­риалы статистически обработаны и оценены с позиций дока­зательной ме­дицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Раз­личия считали ста­тистически значи­мыми при вероятности безошибочного про­гноза 95% и выше (р  0,05).

Техника оперативного лечения больных с ПВГ. В процессе лечения па­циен­тов с ПВГ были использованы натяжные и ненатяжные способы гернио­пла­стики. Пла­стику натяжными способами преимущественно выполняли пу­тем соз­дания дублика­туры из мышечно-апоневротических комплексов по класси­ческим методикам Мейо, Сапежко, Мартынова, Напалкова, Крымова или в моди­фициро­ванных исследовате­лями вариантах.

Принцип ненатяжной пластики заложен в двух способах комбинирован­ной гер­ниопластики, которые были предложены и детально разработаны В.И. Белоко­невым с соавт. (1994, 1999). В их основе – принцип пластики, предло­женный чешским хирур­гом Майдлем (Maydl) в конце XIX века и основанный на закрытии грыжевых ворот лоскутами апоневроза. Для этого двумя дугооб­разными разре­зами автор вскрывал вла­галища прямых мышц живота, после чего сшивал между собой внутренние, а над ними, вторым этажом, наружные края апоневроза. В комбинированных способах гер­ниопластики, предложенных В.И. Белоконевым с соавт., после рассечения передних листков влагалищ пря­мых мышц живота во­круг грыжевых ворот медиальные лоскуты сшивали ме­жду собой, прикрывая де­фект в брюшной стенке апоневротической тка­нью, между лате­ральными лоскутами вшивали синтетический эндо­протез.

Второй вариант комбинированного способа повторял первый, но был ис­пользо­ван у больных с гигантскими грыжами, когда при сшивании медиальных лоскутов по центру возникало натяжение из-за значительного диастаза. По­этому в центре края апоневроза не сшивали, а синтетический эндопротез под­шивали по периметрам малого и большого диаметра. При сшивании биологиче­ских тканей и синтетического имплан­тата нами были использованы только рас­сасывающиеся нити викрил 1/0 и 2/0 либо по­лисорб 1/0 и 2/0. При необходимо­сти увеличить размер синтетического эндопротеза заплату подшивали с помо­щью однородных нитей, т.е. нитями пролен 2/0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование показаний и объема ультразвукового обследования боль­ных с ПВГ. УЗИ начинали с оценки брюшной стенки живота, строение которой зави­сит от конституциональных особенностей больного: определяли толщину кожи, под­кожной клетчатки над и под поверхностной фасцией, толщину и ши­рину прямых и косых мышц живота, а также оценивали состояние тканей в об­ласти грыжевого выпячивания. Установлено, что эхографическая картина брюш­ной стенки у боль­ных с ПВГ отлича­ется от нормы и зависит от размера и локали­за­ции грыжи. На участках брюшной стенки в проекции грыжевых ворот имеется тенденция к уменьшению толщины кожи и подкожной клетчатки с развитием фиброза в зоне грыжевого мешка, особенно эти изменения выражены у боль­ных с грыжами больших, огромных и гигантских разме­ров. В остальных отде­лах брюш­ной стенки отмечается тенденция к увеличению ши­рины и уменьше­нию толщины прямых мышц живота, увеличению толщины попереч­ных и уменьшению тол­щины на­ружных и внутренних косых мышц живота, что сле­дует учитывать при выборе способа операции. В окружающих грыжевой мешок тканях мышечные во­локна были разрежены за счет разрастания между ними соединительной ткани. Эти из­менения были выражены значительнее на стороне большего смещения грыжевого мешка и зависели от размеров ПВГ.

У больных нормо- и гиперстенического телосложения с грыжами малых и сред­них размеров толщина кожи и подкожной клетчатки практически не была из­менена. У пациентов с большими и гигантскими грыжами над грыжевым вы­пячи­ванием просле­живалось истончение кожи и подкожной клетчатки от пери­ферии к центру.

Для определения эхо­графических признаков сетчатого имплантата, распо­ложен­ного в мягких тканях, нами предложена следующая модель (рационализа­торское пред­ложение №56 от 24.11.2009). В ка­честве имитатора мягких тканей использовали 20% раствор пищевого жела­тина (ГОСТ 11293-89), плотность кото­рого соответствует плот­ности мышечной ткани и составляет 1,060 г/см3. В мат­рицы глубиной 7 см за­ливали приготовлен­ный раствор желатина на высоту 3,5 см, на него помещали сетчатый им­плантат. По­сле застывания в матрицу заливали оставшийся раствор также на вы­соту 3,5 см. Жела­тин застывал и за­твердевал при комнат­ной температуре в тече­ние 12 ча­сов, затем по­лученные блоки извлекали из матрицы и исследовали помещенные в них эндопротезы с по­мощью ультра­звука (рис. 2 а).

Нами были изучены сетчатые эндопротезы «Эсфил стандартный» (фирма «Лин­текс», Россия), «Пролен PML1» (PROLENE), «Випро» (VYPRO) и «Мер­си­лен Меш» (Mersilene Mesh) (фирма Ethicon Джонсон и Джонсон, США). В В-ре­жиме сетчатый эндопротез визуализируется как гиперэхогенная ли­нейная струк­тура толщиной от 0,5 до 0,7 мм. Прерывистость контура зависит от размеров ячейки сетки. Сетка, имеющая ячейки размером 1-2 мм (типа «Пролен»), на эхо­граммах визуализируется как гиперэ­хогенная однородная ли­нейная пла­стина, сетка с ячейками размером 4-5 мм (типа «Випро») имеет вид гиперэхоген­ной структуры с анэхогенными вкраплениями. 3D-ре­конструкция позволяет по­лучить трехмерное изображение эндопротеза и проследить в ди­намике процесс прораста­ния сетки соединительной тканью (рис. 2 б).



а б


Рис. 2. Внешний вид желатинового блока с помещенным в нем эндопротезом (а)

и эхографическая картина сетки «Випро» в режиме 3D-реконструкции (б)


При УЗИ брюшной стенки у пациентов с ПВГ, у которых при грыжесече­ниях ранее использовались синтетические эндопротезы, устанавливали вариант и причину рецидива грыжи. Для выявления возможных вариантов и причин ре­ци­дива нами пред­ложен следующий способ (рационализаторское предложение №61 от 24.11.2009). В качестве имитатора грыжевого дефекта использовали кольцо из пластика, грыже­вого мешка – резиновый баллон, заполненный гелем для ульт­ра­звуковых иссле­дований. Для закрытия грыжевого дефекта применяли по­ли­пропи­леновую сетку. По внутрен­нему диаметру кольца металлическими ско­бами на расстоянии 6 мм от края фиксиро­вали сетку, под ней рас­полагали имитатор гры­жевого мешка. Резиновым баллоном че­рез гры­жевые во­рота создавали ком­прес­сию на сетку. Модель помещали в резервуар с водой и проводили ультразву­ковое исследование.

При достаточной фиксации имплантат визуализировался как гиперэхо­ген­ная ли­нейная структура, расположенная над грыжевым дефектом. Для ими­тации частичного отрыва имплантата от грыжевых ворот полипропиленовую сетку фик­сировали на ½ диаметра грыжевых ворот. При УЗИ гиперэхогенная пластина сетки визуализирова­лась над имитатором грыжевого мешка только на стороне фиксации, являясь одной из стенок грыжевых ворот (рис. 3 а, б) (рац­ионализатор­ское предложение №58 от 24.11.2009). Для имитации полного отрыва имплантата от грыжевых ворот полипро­пи­лено­вую сетку помещали над грыжевыми воротами без фиксации. На эхо­граммах ви­зуали­зировалась изогнутая гиперэхогенная пластина сетки над цен­тром имита­тора грыже­вого мешка, являясь одной из его стенок (рис. 3 в, г) (рац­ионализатор­ское пред­ложе­ние №60 от 24.11.2009).

Для имитации сморщивания эндопротеза сетку плотно фиксировали на ½ пери­метра грыжевых ворот, с другой стороны за­кре­пляли сво­бодно. При УЗИ со стороны плотной фиксации имплантат визуализи­ровался в виде гиперэхогенной линейной структуры над всей поверхно­стью грыжевого вы­пячивания, со стороны свободной фиксации – как гипе­рэхо­генные линейные многослойные структуры (рис. 3 д, е) (рац­ионализаторское предложение №59 от 24.11.2009). Для имитации ложного рецидива грыжи по внутреннему диаметру пла­сти­кового кольца полипропиленовую сетку фик­сиро­вали без натяжения. При ком­прессии рези­новым баллоном сетка, оставаясь фик­сированной, поднималась над грыжевыми воро­тами. При УЗИ имплантат визуа­лизи­ровался как гипе­рэхоген­ная пластина, под ним – структуры грыжевого мешка и гры­жевых во­рот (рис. 3 ж, з) (рационализаторское предложение №57 от 24.11.2009).

На основании полученных данных нами предложена классификация реци­дивных грыж после герниопластики с использованием сетча­тых эндопротезов:

1. Полный рецидив грыжи – протез смещается от грыжевых ворот более чем на ½ их периметра и является одной из стенок грыжевого мешка или отходит от грыже­вых ворот полностью.

2. Частичный рецидив – вследствие сокращения протеза на одной из стенок его фиксации (чаще в нижнем полюсе) образуется дефект, через который выхо­дит грыже­вой мешок, то есть протез является одной из стенок грыжевых во­рот.

3. Ложный рецидив – протез остается фиксированным к тканям (чаще к апо­нев­розу), а грыжевой мешок вследствие несостоятельности швов на апоневрозе после на­тяжной пластики выходит за него под протез по типу «запонки».

а б


в г


д е


ж з


Рис. 3. Модели и схемы вариантов рецидивов грыжи у больных после грыжесе­че­ний

с использованием синтетических эндопротезов (пояснение в тексте)


После оценки грыжевого выпячивания проводили УЗИ органов брюшной по­лости и малого таза. В изучаемом нами временном периоде 1998-2008 гг. УЗИ органов брюшной полости и малого таза до опера­ции были проведены 132 (44,9%) больным с грыжами. Из них 94 (71,21%) пациентам УЗИ проводили вы­бо­рочно, у 38 (28,79%) объем исследований расширяли с уче­том анамнеза и ве­роят­ной час­тоты воз­можной интраабдоминальной патологии, проводя эхо­графию печени и внепеченочных желчных протоков; поджелудоч­ной железы; кишечника; почек и мо­чевого пузыря; матки и придатков у жен­щин; предстатель­ной железы и органов мо­шонки у мужчин. Расширение спек­тра УЗИ у больных с грыжами включало дополни­тельное исследование со­су­дов нижних конечностей и нижней полой вены, которое было направлено на оценку состоя­ния вен нижних конечностей, исключение острого тромбоза вен.

Дооперационное обследование больных с помощью эхографии привело к увели­чению выявляемости сопутствующей хирургической патологии на 35,88%, а интрааб­доминальной патологии, требующей симультанных вмешательств, – на 24,3%. При расширении объема исследования выявляемость сопутствующих хирургических забо­леваний увеличилась по сравнению с данными выборочного УЗИ на 37,8%, а внутри­брюшной патологии, требующей симультанных операций, – на 41,66% (табл. 1).

Таблица 1

Информативность УЗИ при выявлении сопутствующей патологии,

требующей хирургической коррекции


Показатели

УЗИ не про­во­дили (n=162)

УЗИ проводили (n=132)

Всего

Выборочное УЗИ (n=94)

Расширен­ное УЗИ (n=38)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Патология, требую­щая хи­рурги­ческого лечения

56

34,57

93

70,45

56

59,57

37

97,37

Внутрибрюшная пато­логия, тре­бую­щая си­муль­танных операций

49

30,25

72

54,55

40

42,55

32

84,21

На основании полученных данных нами сформулирован алгоритм доопе­ра­цион­ного ультразвукового обследования больных с ПВГ.



Алгоритм ультразвукового обследования больных с ПВГ до операции

1. УЗИ периферических участков брюшной стенки.

2. УЗИ участков брюшной стенки, вовлеченных в патологический процесс:

- осмотр послеоперационного рубца;

- осмотр грыжевого выпячивания;

- осмотр и определение размеров грыжевых ворот;

- осмотр содержимого грыжевого мешка (при обнаружении в грыжевом мешке пе­тель кишечника необходимо уточнить жизнеспособность кишки по перисталь­тическим движениям и с помощью ЦДК);

- при повторных герниопластиках визуализация прежнего имплантата.

3. Определение ширины и толщины прямых мышц живота для планирования спо­соба закрытия грыжевого дефекта.

4. Осмотр органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов ма­лого таза:

- УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков;

- УЗИ поджелудочной железы;

- УЗИ кишечника;

- УЗИ почек и мочевого пузыря;

- УЗИ матки с придатками у женщин;

- УЗИ предстательной железы и органов мошонки у мужчин.

5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей и нижней полой вены с оцен­кой динамики венозного кровотока.
Результаты лечения больных с послеоперационными вентральными гры­жами. Хи­рургическое лечение больных контрольной и основной групп охва­ты­вало разные временные периоды. Различия в подходах лечения коснулись не только спо­соба пластики, но и метода обезболивания пациента во время и после выполнения опе­рации закрытия дефектов в брюшной стенке.

При лечении больных с ПВГ в контрольной группе эндотрахеальный нар­коз был применен у 61 (61,61%), а регионарные методы анестезии – у 38 (38,38%) па­циентов. Причем, сопутствующие заболевания, являющиеся факторами высокого оперативного риска, имели место у 17,12% больных этой группы, а грыжи больших размеров – всего у 26,24%. Так как па­циентам этой группы предполагалось выполнение пластики грыжевых дефектов на­тяжными методами, 42 (29,79%) больным из 141 в опе­ра­ции было отказано из-за риска развития осложнений, связанных с проведе­нием наркоза и способа операции.

В основной группе, где у 19,39% пациентов имелась сопутствующая патология, значительно повышающая риск оперативного вмешательства, а грыжи больших разме­ров были у 43,79% больных, эндотрахеальный наркоз использован у 37 (24,18%), ре­гионарные ме­тоды обезбо­ливания – у 108 (70,59%), сочетание эндотрахеального нар­коза со спинальной анесте­зией – у 8 (5,23%) пациентов. Такое изменение соотношения методов анестезии у больных с ПВГ в пользу перехода на регионарные методы обез­боливания позволило резко снизить риск оперативного пособия, а, следова­тельно, расширить показания к его выполнению и сократить противопоказания. Более того, при анализе симультан­ных операций их объем и слож­ность в основ­ной группе были значительно больше, а полученные результаты лучше.

В раннем послеоперационном периоде УЗИ способствовало выявлению об­щих и местных осложнений. Общие осложнения возникли у 5 (5,05%) боль­ных в контроль­ной и у 6 (3,92%) – в основной группах. У больных основной группы, в которой пре­обладали пациенты с большими и огромными грыжами, частота ме­стных осложнений составила 19,61%, что сопоставимо с частотой осложнений в контрольной группе (19,19%), где грыжи в основном были малых и средних раз­меров.

Данные, полученные в результате эхографического иссле­до­вания больных после операций по поводу ПВГ, позволили сформулировать алго­ритм после­операционного УЗИ с учетом возможного развития осложнений со стороны брюшной стенки в зоне основной и симультанной операции, груд­ной и брюшной полостей, со­судов нижних конечностей и нижней полой вены.

Алгоритм ультразвукового исследования у больных с ПВГ после операции.

1. Динамический осмотр брюшной стенки в области операции для выявле­ния ран­них послеоперационных осложнений.

2. Осмотр органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов ма­лого таза:

- УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков;

- УЗИ кишечника;

- УЗИ почек и мочевого пузыря.

3. УЗИ грудной клетки для исключения жидкостных образований в плев­раль­ных полостях и участков ателектазов в легких.

4. При симультанных операциях осмотр зоны вмешательства.

5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей и нижней полой вены с оцен­кой динамики венозного кровотока.
Соблюдение алгоритма УЗИ после операции способствовало раннему вы­яв­ле­нию как общих (плеврит, парез кишечника, острая кишечная непроходи­мость, ТЭЛА, тромбофлебит), так и местных (серома, гематома, абсцесс брюш­ной стенки, инфаркт подкожной клетчатки, рецидив, внутрибрюшное скопле­ние жид­кости) осложнений и их устранению. Информативность УЗИ в диагно­стике общих послеоперационных ослож­нений составила 63,64%, местных – 95,92%. Раннее выявление и устранение осложне­ний позволило значительно улучшить резуль­таты лечения. Так, лечение сером с по­мощью малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука позволило сокра­тить койко-день больных с данным ос­ложнением на 21,82%. Изучение отдаленных ре­зультатов показало, что реци­див грыжи развился у 17 (17,17%) больных кон­трольной и у 2 (1,31%) пациентов основной групп, выздоровление наступило у 91 (64,54%) пациента контрольной и у 151 (98,69%) больного основной групп.

Использование комбинированного способа пластики и ре­гионар­ных методов обезболивания при хирургическом лечении больных с ПВГ позволило улучшить непосредственные результаты на 34,15% и снизить частоту рецидивов с 17,17% до 1,31%. Сравнение ре­зультатов лечения больных контрольной и основной групп с позиций доказа­тельной медицины показало, что снижение относительного риска (СОР) соста­вило 96,2%, снижение абсолютного риска (САР) – 34,1%, повышение относи­тельной пользы (ПОП) – 52,9%, по­вышение абсолютной пользы (ПАП) – 34,1%.

Таким образом, повышение эффективности лечения больных с ПВГ является следствием широкого внедрения, с одной стороны, эхографического метода исследо­вания, а с дру­гой – комбинированного способа закрытия гры­жевых ворот на фоне ра­цио­нально подобранного метода обезболивания.

ВЫВОДЫ

1. У больных с послеоперационными вентральными срединными гры­жами эхо­графическая картина брюшной стенки отличается от нормы и зависит от раз­мера и ло­кализации грыжи. В проекции грыжевых ворот имеется тенденция к уменьшению толщины кожи и подкож­ной клетчатки с развитием фиброза в зоне грыжевого мешка. В остальных от­делах брюшной стенки от­мечается тенденция к уве­личению ширины и уменьше­нию толщины прямых мышц живота, увеличению толщины поперечных и уменьшению толщины наружных и внут­ренних косых мышц живота.

2. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных с послеоперационными вентральными грыжами, тре­бую­щими хирургического лечения одновременно с грыжесечением, явля­ются спаечная бо­лезнь брюшной полости (68,33%), желчнокаменная болезнь (19,3%) и патология матки с придатками (29,73%).

3. У больных с послеоперационной вентральной грыжей структура послеоперационных осложнений одинакова после гернио­пла­стики различными способами. У пациентов, оперированных на­тяжными способами пластики, частота общих ос­ложнений в 1,29 раза больше, чем у пациентов с ненатяжными способами, а частота местных ослож­нений статистически значимо не отличалась. Информативность эхографии в диагно­стике об­щих послеоперационных ослож­нений составляет 63,64%, местных осложнений – 95,92%.

4. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования больных с послеоперационной вентральной грыжей включает оценку состояния брюшной стенки, выявление сопутствующих заболе­ваний, тре­бующих хирургического лечения, в том числе и симультанных операций, кон­троль за течением послеоперационного периода (диагностика местных и общих осложнений).

5. На результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами существенное влияние оказывает использование алгоритма ультразвукового исследования, регионарных методов анестезии и комбинированного способа пластики. В отдаленные сроки количество выздоровевших пациентов увеличилось с 64,54% до 98,69% (повышение относительной пользы составило 52,9%), а частота рецидивов уменьшилась с 17,17% до 1,31% (снижение относительного риска составило 96,2%).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики лечения больных с ПВГ, помимо клинических и ла­бора­торных данных, следует учитывать результаты ультразвукового обследования, проведение которого тре­бует со­блюдения определенного алгоритма. Разработанный нами алгоритм вклю­чает 2 этапа – исследование до и после операции.

2. Алгоритм УЗИ больного с ПВГ до операции должен быть направлен на оценку грыже­вых во­рот и брюшной стенки, на выявление патологии в органах брюшной по­лости, забрю­шинного пространства, малого таза. Полученные данные позволят опре­делить объем вмешатель­ства и его риск до операции.

3. У больных с огромными и гигант­скими гры­жами, у которых размеры грыжевых во­рот больше апертуры ультразвукового датчика, рекомендуется исполь­зовать метки на коже.

4. При выборе способа обезболивания у пациентов с ПВГ следует отдавать пред­поч­тение изолированным регионарным методам анестезии или их сочета­нию с эндот­рахеальным наркозом.

5. При выборе способа операции у пациентов с ПВГ целесообразно применять комби­нированный способ пластики с использованием синтетических им­план­та­тов не­зави­симо от разме­ров грыжи, особенно у больных старшей возрас­тной группы с со­путствующими заболеваниями.

6. В послеоперационном периоде следует выполнять эхографию зоны опера­тив­ного вмешательства, органов грудной, брюшной полостей и ма­лого таза для ранней диагностики осложнений. При выявлении общих и местных осложнений выполнение малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука (пункция сером, установка дренажей для проточного промыва­ния раны, пункция плевральных полостей) является оптимальным способом, способст­вующим их устранению.

7. Для определения варианта рецидива грыжи в отдаленные сроки у больных с ПВГ после герниопластики с использова­нием синте­тических эндопротезов следует ориен­тироваться на ультразвуковые критерии.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика сопутствующей терапевтической патологии у больных по­жилого и стар­ческого возраста после пластики послеоперационных грыж комбинирован­ным спосо­бом // Сборник 5 международного семинара по вопросам пожи­лых «Самарские лек­ции». – Самара, 2001. – С. 49-51 (соавт. В.И. Белоконев, Ю.А. Вострецов, Г.Н. Исха­кова).

2. Некоторые вопросы профилактики возникновения после­операцион­ных вен­тральных грыж // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции. – Са­мара, 2002. – С. 656-657 (соавт. В.И. Белоконев, Ю.А. Вострецов).

3. Принципы техники и результаты лечения послеоперацион­ных вен­тральных грыж срединной локализации // Гернио­логия. – 2004. – №2. – С. 6-12 (соавт. В.И. Бе­локонев, З.В. Ковалева, С.Ю. Пушкин, Ю.А. Вострецов, А.А. Супильников).

4. Сравнительный анализ современных пластических мате­риалов при лечении грыж // Сборник научных трудов «Ургентная и реконструк­тивно-восстановитель­ная хирур­гия». – Самара, 2004. – С. 43-44 (соавт. В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, Ю.А. Вос­тре­цов, С.А. Катков).

5. Алгоритм ультразвукового исследования при послеопера­ционных вентраль­ных грыжах // Сборник на­учных трудов «Ур­гентная и реконструктивно-восстано­ви­тельная хирургия». – Самара, 2004. – С. 58-59 (соавт. Ю.А. Вострецов).

6. Техника вариантов комбинированного способа пластики при после­операци­он­ной грыже // Сборник на­учных статей «Вестник гер­ниологии». – Москва, 2004. – С. 13-18 (соавт. В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, З.В. Ковалева, Ю.А. Вос­трецов, С.В. Нагапе­тян, А.А. Супильников).

7. Десятилетний опыт использования современных пластиче­ских мате­риалов при ле­чении грыж // Материалы II Всеукраинской научно-прак­тической конфе­ренции с меж­дународным участием «Хирургическое лечение грыж живота с при­мене­нием совре­менных пластических материалов». – Алушта, 2004. – С. 164-166 (со­авт. В.И. Бе­локо­нев, З.В. Ковалева, Ю.А. Вострецов, С.А. Катков).

8. Сонография в диагностике закрытых повреждений живота и забрю­шинного про­странства // Сборник на­учных трудов «Ур­гентная и реконструктивно-восста­нови­тель­ная хирургия» (вы­пуск 2). – Самара, 2005. – С. 189-190 (соавт. Кириллов С.В.).

9. Роль ультразвукового исследования брюшной стенки при выборе способа пла­стики // Материалы III Всеукраинской на­учно-практической конференции с меж­дуна­родным участием «Современные спо­собы хирургического лечения грыж жи­вота». – Киев, 2006. – С. 42-43.

10. Диагностика и лечение ложных ущемлений наружных грыж живота // Ма­те­риалы III Все­украинской научно-прак­тической конференции с международным уча­стием «Со­временные способы хирургического лечения грыж живота». – Киев, 2006. – С. 75-76 (соавт. А.И. Цибик, С.В. Кириллов).

11. Ультразвуковая диагностика послеоперационных ослож­нений гер­ниопла­стики // Материалы III Всеук­раинской научно-практической конференции с меж­дуна­родным участием «Со­временные способы хирургиче­ского лечения грыж жи­вота». – Киев, 2006. – С. 51-52 (соавт. С.В. Кириллов).

12. Влияние сопутствующей патологии на развитие после­операционных ос­ложне­ний у больных с послеоперационной вентральной грыжей при использова­нии не­на­тяжных способов пластики // Сборник научных статей «Вестник гернио­логии». – Мо­сква, 2006. – С. 128-132 (соавт. В.И. Белоконев).

13. Шкала СМВ-1 как метод экспресс-диагностики психоло­гического состоя­ния боль­ных с вентральными грыжами // Материалы научно-практической кон­ферен­ции с ме­ждународным участием «Современные методы хирургического ле­чения вентраль­ных грыж и эвентраций». – Алушта, 2006. – С. 24-25 (соавт. В.И. Бело­конев, Е.А. Сухо­брус, Ю.А. Вострецов).

14. Влияние способа пластики и сопутствующих заболеваний на разви­тие ос­лож­нений после операции у больных с послеоперационной вен­тральной грыжей // Мате­риалы научно-практической конферен­ции с международным участием «Со­временные методы хирургического лечения вентраль­ных грыж и эвентраций». – Алушта, 2006. – С. 22-23 (соавт. В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин).

15. Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленных грыж жи­вота // Гер­нио­логия. – 2006. – №2 (10). – С. 23-24 (соавт. С.В. Кириллов).

16. Лечение больной с гигантской грыжей, перенесшей эпи­зод тромбо­эмболии ле­гоч­ной артерии // Герниология. – 2006. – №2 (10). – С. 25-28 (соавт. В.И. Бело­ко­нев, Ю.А. Востре­цов, Ю.В. Пономарева, А.А. Терехин, Г.А. Лосева).

17. Обоснование комбинированной пластики грыжевых ворот спосо­бами onlay-inlay // Материалы научно-практической конфе­ренции «Актуальные во­просы флеболо­гии. Распространенный перитонит». – Бар­наул, 2007. – С. 188 (со­авт. В.И. Белоконев, А.В. Вавилов, З.В. Ковалева, Ю.В. Понома­рева, С.А. Катков).

18. Связь послеоперационной вентральной грыжи с разви­тием желчно­камен­ной бо­лезни // Эксперименталь­ная и клиническая гастроэнтерология. – Москва, 2007. – С. 325-326 (соавт. В.И. Белоконев, Ю.В. Пономарева).

19. Симультанные операции у больных с грыжами и их ре­зультаты // Мате­риалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуаль­ные во­просы хи­рургии». – Бугуруслан, 2007. – С.102-104 (соавт. С.Ю. Пушкин, В.И. Бе­локонев, З.В. Ковалева, Ю.В. Поно­марева).

20. Комплексное лечение больных с послеоперационной вен­тральной грыжей // Хи­рургия. – 2008. – №2. – С. 42-47 (соавт. В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, А.В. Вави­лов, С.Ю. Пушкин, Ю.В. По­номарева).

21. Влияние сопутствующих заболеваний на развитие после­операцион­ных ос­лож­нений при использовании натяжных и ненатяжных способов пластики у боль­ных по­слеопе­рационной вентральной грыжей // Альманах института хирургии им. А.В. Вишнев­ского. – Москва, 2008. – т. 3, №2 (1). – С. 114-115 (соавт. В.И. Бе­локонев, Ю.А. Вос­трецов, В.И. Гусев).

22. Послеоперационные осложнения у больных с ПВГ и си­мультан­ными опе­ра­циями // Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивно-восстанови­тельная хирур­гия» (выпуск 4). – Самара, 2009. – С. 183-186 (соавт. В.И. Белоко­нев).

23. Осложнения у больных с послеоперационной вентральной грыжей после гер­нио­пластики и симультанных операций // Те­зисы Всероссийской научно-прак­ти­ческой конференции «Акту­альные проблемы оказания специализированной ме­дицинской по­мощи в условиях стационара и применение стациона­розамещающих технологий». – Москва, 2009. – С. 7-8 (соавт. В.И. Бе­локонев).

24. Ультразвуковые особенности изменений брюшной стенки у больных с гры­жами живота и синдромом Иценко-Кушинга // Тезисы Всероссийской научно-практи­ческой конференции «Актуальные про­блемы оказания специализирован­ной медицин­ской по­мощи в условиях стационара и приме­нение стационарозаме­щающих техноло­гий». – Москва, 2009. – С. 8-9 (соавт. В.И. Белоконев, Е.М. Дос­ковская).

25. Послеоперационная вентральная грыжа // Учебно-методическое пособие. Са­мара: ООО «Офорт», 2007. – 278 с. (соавт. В.И. Белоко­нев, Т.А. Федорина, З.В. Кова­лева, С.Ю. Пушкин, А.В. Вавилов, А.А. Супильников, С.В. На­гапетян, Ю.А. Востре­цов, Ю.В. Пономарева).



РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методика ультразвуковой диагностики паховых грыж. Удостоверение на ра­циона­лиза­торское предложение №819 от 28.05.2007, выданное БРИЗ Самарского во­енно-ме­дицинского института (соавт. Кириллов С.В.).

2. Ультразвуковой способ диагностики смещения сетчатого имплантата при гры­жах жи­вота. Удостоверение на рационализаторское предложение №46 от 12.10.2009, вы­данное БРИЗ Самарского государственного медицинского универ­ситета (соавт. Бе­ло­конев В.И.).

3. Ультразвуковая методика определения размеров грыжевых ворот. Удостове­ре­ние на рационализаторское предложение №47 от 12.10.2009, выданное БРИЗ Са­мар­ского го­сударственного медицинского университета (соавт. Вострецов Ю.А.).

4. Модель ультразвуковой визуализации сетчатого имплантата. Удостоверение на ра­цио­нализаторское предложение №56 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самар­ского госу­дарственного медицинского университета (соавт. Кириллов С.В.).

5. Экспериментальное моделирование ложного рецидива грыжи при использо­ва­нии сет­чатого имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №57 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского универси­тета (соавт. Белоконев В.И., Вострецов Ю.А., Кириллов С.В.).

6. Экспериментальное моделирование рецидива грыжи при частичном отрыве сетча­того имплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №58 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского уни­верситета (соавт. Белоконев В.И., Вострецов Ю.А., Кириллов С.В.).

7. Экспериментальное моделирование рецидива грыжи при сморщивании сет­ча­того им­плантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №59 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского универ­ситета (соавт. Бе­локонев В.И., Вострецов Ю.А., Кириллов С.В.).

8. Экспериментальное моделирование рецидива грыжи при полном отрыве сетча­того им­плантата. Удостоверение на рационализаторское предложение №60 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского уни­вер­ситета (соавт. Бе­локонев В.И., Вострецов Ю.А., Кириллов С.В.).

9. Способ определения возможных вариантов рецидива грыжи после гернио­пла­стики с использованием сетчатых эндопротезов. Удостоверение на рационали­за­тор­ское пред­ложение №61 от 24.11.2009, выданное БРИЗ Самарского государ­ст­венного медицин­ского университета (соавт. Белоконев В.И.).





База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница