Клиника и терапия биполярной депрессии



страница2/4
Дата22.04.2016
Размер0.53 Mb.
1   2   3   4

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БД

План терапии БД должен строиться на основании анали­за множества индивидуальных факторов. Так, при решении вопроса о стационарном или амбулаторном проведении ле­чения необходимо учитывать не только тяжесть состояния и суицидальный риск, наличие или отсутствие психотической симптоматики, но также и анамнестические данные, касаю­щиеся течения БАР, и условия микросоциального окружения пациента, и степень участия его близких в терапевтическом процессе. К примеру, терапия в условиях стационара может быть предпочтительна для одиноко проживающих больных, у которых БАР протекает сдвоенными фазами с быстрым пе­реходом в развернутое маниакальное состояние, даже если депрессия имеет легкую или умеренную степень тяжести и не сопровождается суицидальными мыслями. В то же время если пациент имеет родных, способных обеспечить ежеднев­ный контроль его состояния и сотрудничающих с врачом в те­рапевтическом процессе, проведение амбулаторной терапии возможно даже при достаточно выраженной депрессии.

Терапию БД рекомендуется начинать с назначения нормотимических препаратов (рис. 5) для тех больных, которые не получают препараты этой группы.

Если пациент уже получает нормотимик, на первом этапе терапии рекомендуется попытка увеличения его дозы, а при невозможности - смена нормотимика или добавление вто­рого нормотимика. В этом случае решение основывается на анализе предшествующей эффективности и переносимости использованного для профилактики препарата. Очевидно, что при установленной неэффективности профилактического действия целесообразна замена нормотимика. В случае его частичной эффективности, например при редукции маниа­кальных фаз или существенном сокращении частоты, тяжести и длительности рецидивов, вероятно, следует рекомендовать использование комбинированной терапии двумя нормоти-мическими препаратами, применение которых должно быть продолжено с профилактической целью после купирования депрессии. Во всех случаях стратегия терапии с первых ша­гов купирования депрессивной симптоматики должна стро­иться с учетом последующего профилактического этапа.



Терапевтическая тактика для легкой, умеренной и тяжелой депрессии без психотических симптомов при БАР-1 и БАР-П идентична. При легкой и умеренной депрессии без суици­дальных мыслей предпочтительнее монотерапия нормоти-миками (The Expert Consensus Guideline Series, 1996). Препа­ратами первого выбора являются Ламиктал (ламотриджин), антидепрессивная эффективность которого, по данным кон­тролируемых исследований, сравнима с эффективностью ан­тидепрессантов и карбонат лития. В случае известной инто-лерантности или противопоказаний к их применению, а также при наличии негативного опыта их использования в предше­ствующих депрессивных фазах возможно назначение карба-мазепина или вальпроата натрия. В случае неэффективности монотерапии нормотимиком возможно добавление в схему терапии второго препарата этой же группы или антидепрес­санта, преимущественно СИОЗС, на минимально короткий срок, присоединение психотерапии. Также возможно присо­единение к нормотимику кветиапина или комбинации олан-запин + флуоксетин. При использовании комбинированной терапии необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия препаратов. При неэффективности второго курса возможна смена нормотимика и/или антидепрессанта, либо, в случае затяжных состояний, нарастающей социальной дезадаптации, — решение вопроса о применении ЭСТ При неэффективности ЭСТ проводят медикаментозные (сочета­ние антидепрессантов с инозитолом, агонистами дофамина, психостимуляторами, препаратами фолиевой или аскорби­новой кислоты, омега-3 жирными кислотами, тиреоидными гормонами, сочетания СИОЗС с литием или ламотриджи-ном, миансерина с трициклическим антидепрессантом или ИМАО или СИОЗС и др.) и немедикаментозные (депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, лазеротерапия,транскраниальная магнитная стимуляция, рефлексотерапия, разгрузочно-диетическая терапия) меро­приятия, применяемые при лечении резистентных к терапии депрессий (Мосолов С.Н., 1995; Post R.M. с соавт, 2003). Противорезистентная медикаментозная сочетанная терапия может проводиться только в условиях стационара, посколь­ку имеется высокий риск развития побочных явлений, свя­занных с лекарственными взаимодействиями используемых препаратов.

Сочетанная терапия нормотимиком и антидепрессантом уже на первом этапе лечения рекомендуется при тяжелой депрессии или наличии суицидальных мыслей (The Expert Consensus Guideline Series, 1996). Также могут применять­ся комбинации нормотимика с кветиапином, нормотимик+ +оланзапин+флуоксетин. При неэффективности первого кур­са вначале рекомендуется попытка смены антидепрессанта, затем — нормотимика, либо применение ЭСТ. На втором эта­пе терапии также рекомендуется присоединение психотера­пии. При неэффективности ЭСТ проводят противорезистент-ные мероприятия.

При тяжелой депрессии с психотической (галл юцинаторно-бредовой) симптоматикой рекомендуется использование комбинации нормотимика, антидепрессанта и атипичного антипсихотика или проведение ЭСТ как наиболее быстрого, безопасного и эффективного метода интенсивной обрываю­щей терапии уже на первом этапе лечения (Sachs G.S., 2004). Возможно также использование комбинаций нормотимик+ +кветиапин или нормотимик+оланзапин+флуоксетин. Для депрессии в рамках БАР-1 предпочтение отдается ЭСТ (The Expert Consensus Guideline Series, 1996), учитывая меньший риск инверсии фазы и развития развернутой мании при ее использовании, а при БАР-И выбором первой линии является комбинация нормотимика, антидепрессанта и антипсихоти­ка. При неэффективности комбинированной фармакотера­пии возможна замена препаратов в пределах каждой из групп в зависимости от клинической динамики. При отсутствии противопоказаний ЭСТ является предпочтительной при не- эффективности первого курса терапии. При неэффективно­сти трех адекватных курсов терапии необходимо переходить к проведению противорезистентных мероприятий.
ПРОДОЛЖЕННАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БД

Вопрос о длительности продолжения терапии антиде­прессантом, использованным для купирующей терапии БД, остается дискуссионным. Результаты нескольких плацебо-контролируемых исследований, проведенных в 1990-е годы, показали, что эффективность антидепрессантов по сравне­нию с литием при биполярной депрессии, в отличие от ре­куррентной, не отличается от плацебо. Профилактическое же применение солей лития существенно снижало число после­дующих рецидивов при любом варианте течения заболева­ния. Считается, что отчасти это было связано с тем, что при­менявшиеся в те годы ТЦА чаще вызывали инверсию фазы и могли ускорять цикличность при БАР. Последние исследова­ния с использованием нового поколения антидепрессантов подвергают сомнению эти взгляды. Так, L.L. Altshuler с соавт. (2001, 2003) на основании двух открытых исследований по­лагают, что прежние рекомендации как можно более быстрой отмены антидепрессантов во избежание инверсии фазы и развития мании должны быть пересмотрены. Первое из этих исследований было ретроспективным и основывалось на анализе историй болезни, во втором пациенты наблюдались проспективно. В обоих исследованиях пациенты либо про­должали прием антидепрессантов, либо они отменялись как минимум спустя 2 месяца стабильного состояния ремиссии, по усмотрению лечащего врача. В обоих исследованиях боль­шее число рецидивов депрессии наблюдалось у тех, кому те­рапия была отменена (68% - в ретроспективном и 71% - в проспективном исследовании), по сравнению с больными, продолжавшими прием антидепрессанта (35 и 41% соответ­ственно). Более того, продолжительный прием антидепрес­санта не приводил к увеличению частоты развития маний или гипоманий. В то же время эти заключения основываются на весьма небольшой выборке пациентов (15-20% от общего числа включенных в исследование), так как большинство из них не преодолели барьер 2-месячного пребывания в ремис­сии в связи с развитием рецидива депрессии или мании и были исключены из анализа.

Данные недавнего эпидемиологического исследования Фонда Стэнли, проведенные на большой когорте больных БАР в США, однако показывают, что частота развития инвер­сий фазы при продолжении в течение 1 года терапии БД со­временными антидепрессантами (бупропион, сертралин и венлафаксин) даже на фоне непрерывной нормотимической терапии остается высокой и с учетом гипоманиакальных со­стояний может достигать 35% (Post R.M. с соавт., 2003). Наи­большая частота инверсий в этом исследовании отмечалась при применении венлафаксина.

G.S. Sachs с соавт. (2000) предлагают для большинства па­циентов продолжать прием антидепрессанта в комбинации с нормотимиком не менее 6-12 недель после купирования симптоматики. Если в анамнезе имело место быстроцикличе-ское течение или настоящему эпизоду депрессии непосред­ственно предшествовало маниакальное состояние, рекомен­дуется отменять антидепрессанты как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены антидепрессанта рекомендуется возобновление схемы купи­рующей терапии.

Несмотря на необходимость ограничения периода исполь­зования антидепрессантов, для больных с частыми рецидива­ми, развивающимися вследствие их отмены, они могут быть рекомендованы на длительный срок в сочетании с нормоти-миками как часть программы профилактической терапии. Приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддержи­вающей терапии антидепрессантами.

Во всех случаях при лечении БД следует избегать назна­чения трициклических антидепрессантов и классических ней­ролептиков.

Вопрос о выборе нормотимика для проведения длитель­ной противорецидивной терапии у больных БАР с преобла­данием депрессивных фаз также остается открытым в связи с недостатком качественных контролируемых исследований. Считается, что несколько лучший профилактический эффект в отношении предотвращения развития депрессивных фаз оказывают Ламиктал (ламотриджин) и карбамазепин. Наши собственные исследования показали неплохие результаты ис­пользования окскарбазепина. Вместе с тем анализ литературы по профилактическому применению лития при БАР-1 и БАР-И обнаружил одинаковое снижение риска развития депрессий в 2,5 раза, число маниакальных или гипоманиакальных эпизодов уменьшалось более чем в 4 раза (Tondo L. с соавт, 2001). Ин­тересно, что даже при классической рекуррентной депрессии литий уменьшал число рецидивов в 2,1 раза. Немаловажным преимуществом солей лития перед другими нормотимиками является также его верифицированная способность снижать суицидальный риск (Tondo L. с соавт, 1998, 2001).

Таким образом, подходы к терапии депрессии при БАР ко­ренным образом отличаются от тех, которые используются при лечении депрессий в рамках других нозологических категорий. Депрессия при БАР не может рассматриваться в отрыве от основного заболевания, и выбор терапевтических мероприятий на этапе купирования симптоматики проводится с учетом ана­лиза предшествующего, порой многолетнего, опыта лечения заболевания в целом, а также стратегических задач терапии. Наряду с общими при лечении депрессии целями, такими как быстрейшее купирование симптоматики, предотвращение суи­цидальных попыток, борьба с формированием резистентности, при БАР уже на первом этапе купирования депрессии дополни­тельная задача предотвращения риска инверсии фазы стано­вится одной из приоритетных. Ее выполнение во многом опре­деляет дальнейшее течение заболевания и судьбу пациента.














ПРИЛОЖЕНИЕ 2:
Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения
Ф.И.О. ………………………………... Дата………………………………..


Лечение (отметьте число таблеток, принимаемых ежедневно)




мг

Антипсихотик, мг

мг

Антидепрессант, мг

Антиконвульсант, мг

Бензодиазепин, мг

Литий, мг

Психотерапия

Ежедневные заметки




















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Вес




























1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница