И. П. Лапин плацебо и терапия



страница1/20
Дата07.05.2016
Размер2.87 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

www.koob.ru

И. П. ЛАПИН

ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ


Санкт-Петербург 2000

ББК55.6


Л 72

Лапин И. П.

Л 72 Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Изда-

тельство «Лань», 2000. — 224 с.

ISBN 5-8114-0254-6

Психологическая составляющая лечебного эффекта любой те­рапии, от фармакотерапии до физиотерапии, известная под на­званием «плацебо-эффект», определяется влиянием на пациента многочисленных воздействий: врача, персонала, знакомых, рек­ламы, моды, слухов, предрассудков и других факторов, его отношением к лечению, к себе, к болезни, к врачу.

Данная монография, написанная на основе многолетнего опы­та автора в исследованиях плацебо-эффекта у здоровых лиц я больных, обобщает и систематизирует значительную информацию о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле, плацебо-терапии. В ней уделено внимание лич­ности врача и пациента, их отношению к фармакотерапии, ком­муникации «пациент-врач», явлениям согласия и совладания.

Книга предназначена для врачей разных специальностей, фармакологов, клинических фармакологов^ псчхологов, среднего медперсонала, фармацевтов.

ББК 55.6

Оформление обложки С. Л. Шапиро, А. А. Олексенко

Охраняется законом РФ об авторском праве.

Воспроизведение всей книги или любой ее части

запрещается без письменного разрешения правообладателя.

Любые попытки нарушения закона будут

преследоваться в судебном порядке.

© Издательство «Лань», 2000 © И. П. Лапин, 2000 © Издательство «Лань»,

художественное оформление, 2000

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .......................................7

Плацебо и психология фармакотерапии

в научной литературе .......................8

Единство фармако- и психотерапии................ 11

Исторические корни верований, предубеждений

и домыслов о действии лечебных средств и процедур . . 15

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ... 23

ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ........................... 23

Репутация лекарства .......................... 23

Название препарата........................... 23

Текст вкладышей в упаковке .................... 27

НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ......................... 30

Цвет...................................... 30

Несколько психологических оттенков цвета.......... 35

Вкус лекарства .............................. 40

Размер лекарственной формы .................... 40

Психология цены лекарства ..................... 42

ПЛАЦЕБО....................................... 45

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО .......................... 46

ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО .............................. 48

ФОРМЫ ПЛАЦЕБО ............................... 49

ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО ..................... 52

ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD) .... 58

Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств . . 61

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................ 65

ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА ......................... 65

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ................. 69

Использование положительного плацебо-эффекта

в диагностике............................ 71

Использование положительного плацебо-эффекта

для прогноза терапии ...................... 71

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ .................. 72

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ............. 74

ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА........................... 79

Значение предварительной информации

для действия плацебо...................... 79

О фармакодинамике плацебо..................... 80

Как быстро наступает плацебо-эффект .............. 80

Как долго может продолжаться плацебо-эффект? ...... 81

Постоянен ли плацебо-эффект у одного и того же лица? . . 83

Плацебо и терапия

Н

5*



Нестабильность плацебо-эффекта..................83

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ..................85

Плацебо-эффект у водителей автотранспорта..........88

Плацебо-эффект у спортсменов ...................90

«Плацебо-эффект» у лабораторных животных.........96

Пристрастие к плацебо

и «плацебо-абстинентный синдром» ............97

Семейный и родительский плацебо-эффекты..........99

«Косвенный эффект плацебо» ................... 101

МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ................... 101

Мотивация лечения.......................... 103

Ожидания................................. 104

Внушение................................. 104

Условно-рефлекторные механизмы...............105

Устойчивое патологическое состояние .............106

Активация опиоидергических систем..............108

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109

Расстройства сна............................ 109

Болевые синдромы........................... 110

Стенокардия...............................111

Тревожные состояния (тревога).................. 112

Панические расстройства (панические атаки)........113

Шизофрения............................... 116

Алкоголизм................................ 117

Эпилепсия ................................ 124

ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ......................... 125

Прогноз плацебо-реактивности .................. 125

Какие симптомы более, какие менее

чувствительны к плацебо? .................. 128

Есть ли связь между плацебо-реактивностью

и предпочтением цвета?.................... 128

ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ............................. 142

К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ ................... 144

ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ,

ЧЕМ ПЛАЦЕБО?............................. 145

ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ . . . 148

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

(VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ)........ 148

Побочные эффекты психотерапии? ............... 151

ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ.............................. 153

ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ ........................ 153

КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО? ............. 155

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ................. 158

Коммуникация «пациент-врач» ................. 161

Отношение пациента к врачу ................... 164

Отношение к лекарству ....................... 171

Отношение врача к фармакотерапии

и к конкретному лекарству ................. 173

Психотропные лекарства с точки зрения пациента .... 177

Психотропные лекарства и медицинский персонал .... 180

Согласие (compliance)......................... 181

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................. 199

SUMMARY .....................................200

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ........................201

ЛИТЕРАТУРА...................................205

ОБ АВТОРЕ.....................................223

Содержание

CONTENTS


PREFACE ........................................7

Placebo and psychology of therapy

in scientific literature........................8

Unity of pharmaco- and psychotherapy...............11

Historic roots of religious beliefs, prejudices and

fantasies about the action of remedies and treatments ... 15

PSYCHOLOGICAL COMPONENTS OF PHARMACOTHERAPY ... 23

VERBAL FACTORS................................ 23

Reputation of a medication ...................... 23

Name of a medication .......................... 23

Text of the leafsheet........................... 27

NONVERBAL FACTORS ....................................30

Color and mind .............................. 30

Some shades of psychology of color ................. 35

Taste of the pill .............................. 40

Size of the pill ............................... 40

Psychology of the low price of medications............ 42

PLACEBO .......................................45

DEFINITION OF PLACEBO ...........................46

HISTORY OF PLACEBO .............................48

FORMS OF PLACEBO...............................49

ETHICS OF USE OF PLACEBO.........................52

DOUBLE BLIND METHOD............................58

Double blind method in testing efficacy of new medicines . . 61

PLACEBO EFFECT ................................ 65

FORMS OF PLACEBO EFFECT ......................... 65

POSITIVE PLACEBO EFFECT.............................. 69

Positive placebo effect

as a diagnostic method ...................... 71

Positive placebo effect in prediction

of efficacy of a new drug..................... 71

NEGATIVE PLACEBO EFFECT......................... 72

RATE OF PLACEBO EFFECT .......................... 74

CONCERNING THE METHODS OF STUDYING OF PLACEBO EFFECT . . 79

Role of information in placebo effect................ 79

Pharmacodynamics of placebo..................... 80

Latency of placebo effect........................ 80

How long placebo effect can last? .................. 81

Is placebo effect constant in the same person?.......... 83

6

Плацебо и терапия



I

I1

Instability of placebo effect ......................83



PLACEBO EFFECT IN HEALTHY PERSONS....................85

in car drivers................................88

in athlets ..................................90

«Placebo effect» in laboratory animals...............96

Addiction to placebo and

«placebo withdrawal effect»...................97

Family and parents placebo effect ..................99

«Inderect placebo effect» ....................... 101

MECHANISMS OF PLACEBO EFFECT.................... 101

motivation of treatment........................ 103

expectation ................................ 104

suggestion................................. 104

conditioned reflexes .......................... 105

stable pathologic state (according to N. P. Bekhtereva) . . . 106 activation of opioidergic system .................. 108

PLACEBO EFFCT IN SOME DISEASES.......................109

Insomnias ................................. 109

Pain syndromes ............................. 110

Angina ................................... Ill

Anxiety...................................112

Panic disorders (panic attacks).........:.........113

Schizophrenia ..............................116

Alcoholism ................................ 117

Epilepsy .................................. 124

PLACEBO REACTIVITY ............................ 125

Prediction of placebo reactivity................... 125

Which symptoms are more and which

are less susceptible to placebo?................ 128

Is there any correlation between placebo reactivity

and prefernce of colors? ....................128

PLACEBO CONTROL............................... 142

CONCERNING THE METHOD OF PLACEBO CONTROL .........144

ARE HOMEOPATHIC MEDICINES SUPERIOR TO PLACEBO?.......145

PLACEBO CONTROL OF EFFICACY OF ACUPUNCTURE ..........148

CONTROL (EVIDENCE) OF EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY ......148

Side effects of psychotherapy ?................... 151

PLACEBO THERAPY .............................. 153

ETHICS OF PLACEBO THERAPY ...................... 153

WHO AND WHEN COULD BE TREATED WITH PLACEBO? ...... 155

EFFICACY OF PLACEBO THERAPY..................... 158

«Patient-doctor» communication.................. 161

Relation of patient to doctor..................... 164

Relation to medication........................ 171

Relation of doctor pharmacotherapy

and concrete medication.................... 173

Psychotropic drugs from a viewpoint of a patient ...... 177

Psychotropic drugs amd medical staff.............. 180

Compliance ................................ 181

CONCLUSION .................................. 199

SUMMARY ..................................... 200

SUBJECT INDEX................................. 201

LITERATURE ................................... 205

ABOUT THE AUTHOR ............................. 223

Введение

ВВЕДЕНИЕ


По.

сихология фармакотерапии, вклю­чая проблему плацебо, не рассматривается детально в отечественных учебниках, справочниках, руководствах и лекционных курсах по фармакологии, клинической фармакологии, медицинской психологии. Не может не вызывать недоумения, что там, где говорится о клини­ческой фармакологии, то есть фармакологии человека (в научных журналах, учебниках, справочниках, моно­графиях, лекциях, программах научных встреч), речь идет почти исключительно о фармакокинетике, реже о фармакодинамике, но не о психологии фармакотерапии. Ведь хорошо известно, что по множеству причин, преж­де всего из-за отказа от приема лекарства, у человека дело часто не доходит до фармакокинетики и фармако-динамики, что психологические факторы зачастую оп­ределяют конечный результат применения препарата, что плацебо-эффект может превосходить собственно фарма­кологическое действие препарата.

Еще в древние времена сложилась традиция назна­чать самые разнообразные средства растительного, жи­вотного и минерального происхождения с целью изме­нить состояние и самочувствие людей, нуждающихся в помощи (не обязательно больных). Эти средства должны были отвечать обязательному требованию — «нравить­ся» или «удовлетворять» страждущего (от лат. placeo — нравлюсь). Вряд ли следует называть их «мнимыми ле­чебными средствами», как это делают в современной ли­тературе (Яновски К. и др., 1989), хотя с точки зрения

8

Плацебо и терапия



современной медицины те средства были по существу ва­риантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, веро­ятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитва­ми и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выда­ющихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывав­ших лечение порошками из мумий, кореньев и минера­лов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заклю­чить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные ком­поненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в на­родной медицине применялись чаще всего в неправиль­ной дозировке или с неправильным показанием.

Тем не менее за многими средствами, ставшими тра­диционными, закрепилась репутация эффективных ле­карств. Только со временем, с развитием научной меди­цины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и не­лекарственных видов терапии определялся главным об­разом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотера­пия, но и все другие виды лечения требуют строгого кон­троля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсаль­нее, чем только в фармакотерапии.

ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ

ФАРМАКОТЕРАПИИ

В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии по­священо поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе.

I

Введение 9



В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регист­рирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книж­ных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной ин­формационной системе Medline, индексирующей пример­но 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги исполь­зованы публикации, приводимые всеми тремя названны­ми выше указателями за последние 30 лет.

Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности ле­карств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвящен­ные применению плацебо при лечении психических и не­врологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. et al., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиаци­онной медицины (Heeg M. J. et al., 1997).

Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенауч­ных популярных журналов — «Scientific American».

Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики ис­следования и механизма плацебо-реакций.

10

Плацебо и терапия



Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отече­ственных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности боль­ных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психоло­гическим аспектам приема и назначения лекарств (Ла­пин И. П., 1976), основным психологическим компонен­там фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях.

Из монографий на русском языке это «Прошлое и на­стоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации ле­карственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контроли­руемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клини­ческом испытании новых антидепрессантов» в моногра­фии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состоя­ний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоров­ского «Почему лекарства лечат» (1991).

Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается про­блема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конк­ретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и вра­ча рекламе, моде и др.

Проблема личности в контексте фармакотерапии впер­вые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психи­атрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляет-

Введение


11

ся впервые, насколько нам известно, в монографии «Спе­цифические и неспецифические факторы в психофарма­кологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фунда­ментальных обзора: «Связь между вызванными лекар­ствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Лич­ность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.), «Нелекарственные параметры психофарма­кологии. Роль врача» (Feldman P. E.).

Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Цен­ность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню.

В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1965).

ЕДИНСТВО

ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ

Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусст­венно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений.

Противопоставлению психо- и фармакотерапии в пси­хиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал про­фессор Herman van Praag (1979), руководитель психи­атрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуман­ная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки.

Психиатр, руководствующийся в лечении психичес­ки больных одним из крайних профессиональных под­ходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997).

12

Плацебо и терапия



¥.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности паци­ента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих паци­ента людей и обстоятельств и других значимых для дан­ного пациента факторов.

В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встре­чала возражения и рассматривалась как своего рода ка­питуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преиму­щественно симптоматический эффект.

Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существу­ет ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах.

В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использова­ния психотропных средств, сторонники этих препара­тов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже крат­ковременное ослабление симптомов и улучшение состо­яния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.

Чем более выражены в сложном генезе невроза био­логические механизмы, тем большее значение приобре­тает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекар­ства решают не стратегические задачи достижения бо­лее длительного и устойчивого терапевтического резуль­тата, а лишь тактические, что определяется психогенной

Введение

13

природой неврозов. В любом случае необходима конк­ретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991).



Комплексное использование медикаментозной (био­логической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройства­ми (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех ле­чебных эффектов, подчеркивает автор, определяется пе­рестройкой функциональной активности системы пси­хической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение пси­хофармакотерапии и психотерапии в общем терапевти­ческом воздействии изменяется в зависимости от дина­мики состояния.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница