Бронхиальная астма сегодня проблемы и решения



Скачать 139.62 Kb.
Дата22.04.2016
Размер139.62 Kb.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СЕГОДНЯ – ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

Е.И. Давидовская, Т.В. Барановская

БелМАПО
Медицинское и социальное значение аллергических заболеваний возрастает в течение последних десятилетий, что обусловлено значительным увеличением заболеваемости и распространенности, высокой стоимостью лечения и значительным влиянием на качество жизни пациентов. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в настоящее время в разных странах эти болезни поражают до 20-40% населения [1]. Более того, аллергические заболевания характеризуются неуклонным ростом. Только за последние 10 лет произошло увеличение распространенности и удвоение заболеваемости аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом. Такая динамика подтверждает, что аллергические заболевания – быстро растущая эпидемия, особое место в структуре которой занимает бронхиальная астма (БА). По данным ВОЗ, уровень распространенности БА в разных странах составляет до 10% и более, а среди взрослого населения превышает 5% [1].

Учитывая эпидемиологические данные, не оставляет сомнения тот факт, что официальная статистика, основанная на обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствует истинной заболеваемости и распространенности аллергических болезней в целом и БА в частности. Например, в России по данным обращаемости аллергическим ринитом болеет от 0,1 до 0,4% населения, в то время как поданным углубленных эпидемиологических исследований – от 7 до 12% (по данным международной статистики – до 20% населения). Бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований – у 7 - 11%. В зарегистрированной по обращаемости структуре БА преобладают формы заболевания среднетяжелого течения, а по данным популяционных исследований до 75% всех случаев составляет БА легкого течения.

По официальной статистике в нашей стране БА болеет около 0,5% населения. Это как минимум в 10 раз меньше, чем можно предполагать, опираясь на мировые эпидемиологические данные. Например, анализ количества больных БА, зарегистрированных в 2004 году по обращаемости в случайно выбранных 4 крупных поликлиниках (2 поликлиники г. Минска и 2 в крупных районных центрах Минской области, не имеющие в своей структуре врача-аллерголога, причем в 1-ой из поликлиник не было возможности проводить исследование функции внешнего дыхания) с численностью населения от 31,5 до 46 тысяч (всего 130600 человек) показал, что на диспансерном учете состояли больные БА преимущественно среднетяжелого течения, причем количество зарегистрированных случаев БА составляло 759, т.е. примерно те самые 0,5%. Из общего количества 19 случаев пришлось на впервые диагностированную в 2004 году астму. Такие результаты были вполне ожидаемы и лишь подтвердили официальную статистику.

Еще в 1998 году в Республике Беларусь на основании Глобальной инициативы ВОЗ по профилактике и терапии астмы (GINA 1992) были сформулированы и приняты основные принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы, которые позволяют поставить диагноз на уровне первичного звена системы здравоохранения. При необходимости привлекаются специалисты – аллергологи и пульмонологи. Важно отметить, что необходимым диагностическим методом является исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и выполнение бронхомоторных тестов. К сожалению, даже в Минске есть поликлиники, где эти исследования не выполняются, а там, где исследование ФВД проводится, качество исследования низкое и не включает фармакологических тестов. Это при том, что в стране выпускается прекрасная аппаратура для выполнения всего набора необходимых методик [4].

Немало встречается сегодня пациентов, болеющих длительно и тяжело, с повторными госпитализациями и обращениями за неотложной помощью с удобным рутинным диагнозом «астматический бронхит», «бронгхит с обструктивным синдромом» и т.п.
Таким образом, первая проблема кроется в гиподиагностике (т.е. неполной и поздней диагностике) астмы. Именно гиподиагностика предопределяет трудности в лечении, качестве и прогнозе жизни больных БА

Лечебные меры при БА традиционно опираются на прием медикаментов, хотя и международные и национальные руководства [1, 5] рассматривают прием лекарств лишь как часть лечебной программы (Табл.1).






Таблица 1. Компоненты лечения бронхиальной астмы



  1. Обучение больных (или родителей больных детей) и

    формирование партнерских отношений.

  1. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы.

  2. Устранение воздействия провоцирующих факторов (в том числе

    аллергенов).

  1. Составление индивидуального плана поддерживающего лечения.

  2. Составление индивидуального плана лечения обострений.

  3. Динамическое /диспансерное/ наблюдение за больным.



В ряде случаев при легкой интермиттирующей астме, особенно аллергической, проблему лечения можно решить путем эффективной элиминации аллергенов из окружения больного. Начиная с легкого персистирующего течения астмы, необходима постоянная базисная противовоспалительная терапия, основу которой составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Проведенный методом выкопировки ретроспективный анализ лечения БА у 759 пациентов на амбулаторном этапе показал, что ≈19% (146 человек) получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), ≈11% (79 человек) – ИГКС в комбинации с системными стероидами, т.е. ИГКС назначались лишь в 30 % случаев (хотя в соответствии со степенью тяжести астмы, указанной в амбулаторной карте были абсолютно показаны 530 (70%) больных). При этом мы не знаем как регулярно и длительно принимались ИГКС пациентами. 92 пациента (≈12%) в качестве противовоспалительной терапии получали только системные стероиды (преднизолон или триамцинолон), 26 человек (≈3%) – кромоны. Остальные 416 больных БА (≈55%) лечились бронхолитиками в разных сочетаниях. Отсутствие в амбулаторных картах объективных критериев контроля над заболеванием не позволило оценить адекватность объема и эффективность проводимой базисной терапии.

Таким образом, более половины пациентов не получали базисных противовоспалитльных препаратов, что обрекало их на новые обострения, госпитализации, неуклонное прогрессирование заболевания.

Проведенное анонимное анкетирование 216 врачей-терапевтов показало, что подавляющее большинство (76%) врачей рассматривают ИГКС в ряду основных препаратов для лечения БА. Однако в предложенной тестовой клинической задаче (предусматривался подбор базисной терапии для больных с впервые диагностированной легкой персистирующей и средне-тяжелой БА) адекватный выбор противовоспалительной терапии сделали лишь 38 опрошенных (18%).

Мировой опыт показывает, что поздняя диагностика и неадекватная терапия астмы приводят к возрастанию затрат на лечение в 4-5 раз [2].


Вторая важнейшая проблема сегодня –неадекватное лечение диагностированной бронхиальной астмы

Для успешного лечения астмы очень важно, чтобы в повседневной практике врач мог руководствоваться и опереться на четкие алгоритмы диагностики и лечения БА.

Сегодня в своем распоряжении каждый врач имеет такие руководства, разработанные на основе Глобальной стратегии ВОЗ 2003 года в виде «Согласованного Национального руководства по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. и «Клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы», утвержденного приказом МЗ РБ № 807 от 25 октября 2006 г. [5, 6]. Оба документа базируются на современных принципах доказательной медицины, т.е. на «качественной» клинической практике. Именно со стандартами мы сверяемся в повседневной работе. Нельзя не отметить, что за последние годы уменьшилось количество тяжелых обострений БА, приводящих к развитию астматического статуса и гибели больного. Однако в настоящее время мы уже вышли за рамки лечения астмы, ограничивающегося только клиническим улучшением течения заболевания. Сегодня основной целью лечения астмы должно стать достижение оптимального (полного или хорошего) контроля заболевания (Табл.2).

Насколько реально сегодня говорить о возможности адекватного контроля над астмой? Проведенные в мире исследования (например, исследование AIR, включало 10 939 больных БА из 29 стран) показали, что научные достижения в области изучения факторов риска и патогенеза БА, обоснование рациональной фармакотерапии и появление целого ряда современных лекарственных средств до настоящего времени не отразились существенно на реальной клинической практике – добиться полного контроля заболевания удается не более чем у 5% больных астмой. Исследование AIR показало также, что тяжесть заболевания недооценивается, а степень существующего контроля принимается за должную, хотя она не соответствует рекомендациям Глобальной стратегии и национальным рекомендациям.

В то же время достижением последних лет являются результаты многоцентровых международных исследований, которые показали значимость и, что еще более важно, возможность достижения оптимального контроля астмы. Так, крупное международное исследование GOAL, в котором приняли участие 3416 больных БА из 44 стран [3] показало, что при адекватной базисной терапии полный или хороший контроль астмы может быть достигнут у более чем 80% пациентов независимо от степени тяжести заболевания.
Таблица 2. Сравнительные критерии контроля БА

по документам GOAL и GINA [1,3]




Критерии контроля БА

GOAL: полный котроль*

GOAL:хороший контроль*

GINA

Дневные симптомы

нет

1-2 дня в неделю

минимально выражены (идеально – нет)

Потребность в в2-агонистах коротко действия

нет

не чаще 2 дней (ти не больше 8 ингаляций) за неделю

минимально (идеально – нет)

Пиковая скорость выдоха

>80% ежедневно

>80% ежедневно

>80 от должной, вариабельность <20%

Ночные симптомы

нет

нет

минимально выражены 9идеально – нет)

Обострения

нет

нет

минимальное число

Обращения за неотложной помощью

нет

нет

нет

Нежелательные явления

нет или не требуют отмены препарата

нет или не требуют отмены препарата

минимально выражены

Ограничения физической активности







нет ограничений физической активности




  • все критерии должны сохраняться в течение 7 из 8 последовательных недель

В соответствии с рекомендациями и стандартами [5, 6] выбор препаратов для лечения БА и их дозы осуществляется в соответствии со ступенчатым подходом к лечению (Табл. 3). Особенностью бронхиальной астмы является вариабельность клинических проявлений, причем возможен не только «путь вперед», но и обратное движение. Это – хороший шанс на улучшение качества жизни, снижения «стоимости болезни» как для больного, так и для государства.


Таблица 3. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых1

Ступень терапии/степень

тяжести болезни



Базисная терапия

Лекарственное средство

выбора


Альтернативные лекарственные средства

1

2

3

Ступень 1

Легкая


интермиттирующая бронхиальная астма

Нет необходимости

Нет необходимости

Ступень 2

Легкая


персистирующая бронхиальная астма

Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов

Теофиллин с медленным высвобождением

Кромогликат натрия




Ступень 3

Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма



Низкие/средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол)

Средние дозы ингаляциионных глюкокортикоидов плюс теофиллин с медленным высвобождением
Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс пер-оральный пролонгированный b2-агонист
Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов

Ступень 4

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма



Высокие дозы ингаляции-онных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол) плюс один или более следующих лекарствен-ных средств при необходимости:

теофиллин с медленным высвобождением;

пероральный пролонгированный b2-агонист;

системный глюкокортикоид







1 В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).
Важной задачей является обеспечение качественного мониторинга за состоянием больных бронхиальной астмой и, как результат, – оптимального контроля над болезнью

Для осуществления гибкого лечения необходим качественный контроль над течением заболевания. При каждой встрече с пациентом необходимо обращать внимание и регистрировать следующие позиции:



  • потребность в короткодействующих бронхолитиках (ß2-агонисты);

  • наличие за период наблюдения больничных листов, госпитализаций, вызовов скорой помощи;

  • данные физикального обследования;

  • исследование ФВД или пикфлоуметрия;

  • проверить правильность техники использования дозированного аэрозоля;

  • подтвердитьь или изменить план лечения.

Реальную возможность проводить контроль эффективности проводимого лечения астмы дает внедрение новых протоколов исследования ФВД, разработанных для отечественного спирометра МАС-1 («Унитехпром» БГУ) [4] .

Возвращаясь к целям лечения и анализу реальной ситуации, приходится отметить, что лечение астмы часто ограничивается только ликвидацией симптомов заболевания, т.е. результаты терапевтических вмешательств далеки от ожидаемых. Почему? Еще одна из причин не достаточно эффективной терапии – недостаток знаний у пациентов о современных рекомендациях по лечению и самоконтролю, отсутствие средств самоконтроля и наглядных методических материалов для обучения больных. Кроме того, нельзя не принимать во внимание несоблюдение больным назначенного лечения, неприятие заболевания и необходимости его лечения, запутанность схемы лечения и высокой стоимости лечения.


Важным условием успешного лечения больных бронхиальной астмой является обучение не только врачей, но и больных, создание между ними реальных партнерских отношений.
Основную нагрузку по лечению больных БА берут на себя врачи-терапевты. После первичного обследования врачом-терапевтом, значительное время необходимо посвятить установлению сотрудничества с больным, а также обучению больного тому, как проводить самоконтроль и принимать активное участие в лечении заболевания.

Помимо правильно выбранных препарата и дозы при БА не менее важно научить пациента средством доставки, которым чаще всего является дозированный аэрозольный ингалятор. Например, в известном исследовании Shim, Williams число медицинских работников, допускающих ошибки в использовании дозированных аэрозолей, достигает 69%. Немногим реже ошибаются и больные, и ожидать должного эффекта при таком использовании самых дорогостоящих препаратов не приходится.

В терапевтических алгоритмах некоторые пункты могут быть адаптированы в соответствии с особенностями больного: возрастом, культурной принадлежностью, социальным положением, уровнем образования, психологическими чертами, привычками и традициями, а также имеющимися осложнениями заболевания и сопутствующей патологией. Достижение хороших результатов возможно только при полноценном обучении пациентов. Несмотря на то, что формально создано много школ для больных БА, количество обученных пациентов не велико. В основном свои знания о болезни пациент получает при визитах к лечащему врачу, что не всегда бывает полноценным из-за недостатка времени у врача. БА – хроническое заболевание, поэтому больной человек проходит различные стадии адаптации к своему состоянию. Психологи отмечают, что выраженность личностно-эмоциональных отклонений при хронических заболеваниях нарастают с увеличением «стажа» болезни. Важно обладать возможностями длительного обучения больных БА. Актуальные вопросы обучения затрагивают вопросы применения лекарственных средств, самоконтроля функционального состояния вентиляционной функции легких, физической активности, диеты и т.д.

Итак, для достижения сформулированных целей лечения БА необходимо предпринимать конкретные действия. Улучшить положение можно за счет:

организации активного выявления больных БА,

• повышения квалификации медицинских работников,

• использование современных схем лечения,

• обучения пациентов,

• наблюдения за результатами лечения.

Все вышеперечисленные задачи объединяет создание и четкая работа системы стандартизации как основы повышения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, т.е. разработка четких медицинских стандартов. Следование стандарту позволяет, с одной стороны, обеспечить современный уровень диагностики и лечения, с другой - сделать сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях и осуществлять текущую переработку и коррекцию стандартов в соответствии с новой информацией, новым положительным клиническим опытом.

Принятые и опубликованные в 2006 году «Согласованное Национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы» и «Клинический протокол диагностики, лечения, профилактики и реабилитации бронхиальной астмы» [5, 6] дополнены новейшими данными по ведению больных астмой, закрепленными в Международных документах. Это дает возможность работать на самом современном уровне, но работа эта даст реальный результат только в том случае, если будет выполняться каждым врачом грамотно, аккуратно, систематически и в тесном партнерстве с пациентом.

В настоящее время врачи могут пообещать пациенту, больному бронхиальной астмой, что вместе они могут справиться с заболеванием, держать под жестким контролем симптомы и предупреждать обострения. Это означает, что впереди у них долгая полноценная жизнь.

ЛИТЕРАТУРА


  1. GINA. Revised 2003. 160 p.

  2. Johansson, Price MJ, Sondhi S. PharmacoEconomics 1999; 16 (Suppl 2): 15-21.

  3. Gaining Optimal Asthma Control: introducing the GOAL Study. GOAL Study Backgrounder, Ver. 1.0, Nov. 2000.

  4. Давидовская Е.И., Хапалюк А.В., Слипченко Э.Г., Маничев И.А., Щербицкий В.К. Исследование фкнкции внешнего дыхания в общетерапевтической практике: новые возможности. /Мед.новости., 2005., № 3., стор. 81-84.

  5. Согласованное Национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы». Пересмотр 2006г.

  6. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы. Приказ МЗ РБ № 807 от 25 октября 2006 г.

Сведения об авторах


Давидовская Елена Игнатьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО

223040 г. Минск, п. Лесной 12-14

Тел. сл. (017) 202-16-59

Тел/факс (017) 202-29-56

Тел. моб. 8-029-611-63-53

E-mail: elena-davidovskaya@yandex.ru


Барановская Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, доцент

зав. кафедрой аллергологии и профпатологии БелМАПО

220107, аб/я 17

Тел. Раб. 240 00 92

Тел.моб. 8-029-6463174

e-mail: barta@tut.by








База данных защищена авторским правом ©bezogr.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница